Способ доступа для блокады плечевого сплетения

Способ доступа для блокады плечевого сплетения

Реферат

Изобретение относится к медицине, точнее к анестезиологиии реаниматологии, травматологии, ортопедии и хирургии, и может найти применение для анестезии и послеоперационной аналгезии при вмешательствах на верхней конечности.

Оперативные вмешательства на верхней конечности могут быть высокотравматичными, например, эндопротезирование локтевого и плечевого суставов, остеосинтез переломов плечевой кости и костей предплечья, артролиз крупных суставов. В качестве анестезии и послеоперационной аналгезии при этих вмешательствах используется блокада плечевого сплетения.

Впервые она была выполнена в 1911 г. Hirshel G. [Munchen Med. Wschr.: 58 1555-1556, 1911]. В настоящее время эта блокада широко используется в анестезиологической практике и для ее осуществления разработан целый ряд доступов.

Известен надключичный доступ к плечевому сплетению [Морган Д. и др., Клиническая анестезиология, кн.1, с.298-304, М., Изд. Бином, 2004], заключающийся в том, что у пациента в положении его на спине (рука вытянута вдоль тела) пальпируется межлестничный промежуток, после чего в его области непосредственно у края ключицы проводится вкол иглы, которая направляется каудально и на позвоночник до контакта с первым ребром или до возникновения парестезий, или до появления ощущения пульсации подключичной артерии. Движение иглой останавливается и после аспирационной пробы вводится 30-40 мл раствора местного анестетика.

Однако такой доступ связан с возможностью интраневрального или внутрисосудистого введения анестетика, повреждения легкого и развития пневмоторакса.

Известен аксилярный (подмышечный) доступ к плечевому сплетению [там же], состоящий в том, что в положении пациента на спине оперируемая верхняя конечность его отводится под углом 90°, идентифицируется подмышечная артерия. Непосредственно выше артерии перпендикулярно ее прохождению вводится игла до возникновения парестезий. После этого движение иглой приостанавливается и паравазально вводится 15-20 мл раствора местного анестетика. Затем производится вкол иглы с противоположной стороны артерии и проведение ее также до возникновения парестезий, после чего вводится 15-20 мл раствора местного анестетика.

Главным недостатком такого доступа является возможность мозаичности (неполной эффективности) анестезии, связанной с наличием перегородок в фасциальном футляре, препятствующих распространению анестетика внутри плечевого сплетения [Goldberg М.Е., Gregg C.A., Anesthesiology 66: 814, 1987], в связи с чем возникает необходимость дополнительной анестезии отдельных нервных стволов дистальнее.

Известен межлестничный доступ к плечевому сплетению [там же], когда в положении пациента на спине (голова повернута в противоположную сторону) пальпируется углубление между передней и средней лестничными мышцами и в него на уровне перстневидного хряща делается вкол иглы по направлению к поперечному отростку 6-го шейного позвонка и каудально до возникновения парестезии. После этого движение иглой приостанавливается и вводится 30 мл раствора местного анестетика.

К осложнениям такого доступа относят вероятность высокой спинальной или эпидуральной анестезии, блокады диафрагмального (иннервирующего главную дыхательную мышцу организма) и возвратного нерва, а также возможность развития синдрома Клод-Горнера-Бернара, интраневральной и интравазальной инъекции и механического повреждения нервных стволов.

Более близкими к предлагаемому являются подключичные доступы, имеющие меньшее число осложнений по сравнению с вышеизложенными.

Так известен способ подключичного доступа к плечевому сплетению [там же]. Преимущество основано на том, что в подключичной области и до входа в подмышечную область нервные стволы располагаются компактно кпереди от клювовидного отростка. Вкол иглы осуществляют на 2,5 см ниже середины ключицы и проводят иглу по направлению к головке плечевой кости и под углом 45° к коже до получения парестезии. К сожалению, и этот способ не лишен тех недостатков, которые связаны с поиском парестезий, а именно риском повреждения легкого и развития пневмоторакса (риск которых не меньше, чем при надключичном способе), а также возможностью повреждения нервных стволов при контакте с иглой и интраневрального введения анестетика с развитием неврологических расстройств. С целью снижения таких осложнений предложено использовать электростимулятор [Raj Р., Rosenblatt R., Montgomergy S.J., Reg.Anesth. 5:14, 1980], позволяющий снизить возможность непосредственного контакта иглы с нервом. Отрицательный полюс стимулятора присоединяют к игле, а положительный фиксируют на коже рядом с местом пункции. Используют специальные иглы, которые имеют электрическую изоляцию, за исключением дистального конца. Электростимулятор генерирует импульсы постоянного тока силой 0,1-10 мА с частотой 1 Гц. При приближении иглы к нерву возникает двигательная реакция в мышцах. Чем меньше сила тока, тем меньше необходимое расстояние между иглой и нервом для вызова двигательного ответа. Обычно для выполнения блокады достаточно 0,5 мА. Когда при введении 1-2 мл раствора анестетика, двигательный ответ затухает, это свидетельствует о правильном нахождении иглы. Такой метод предполагает исключение непосредственного контакта иглы с нервом и соответственно его травмы. Однако, как свидетельствуют последние данные [G.Ekatodramis et al. Anesth. Analg. 92, p.326-327, 2001], при использовании электростимулятора неврологические расстройства все же возможны. По данным этих авторов 11,2% пациентов испытывали парестезии, чувство онемения в верхней конечности через 30 дней с момента выполнения блокады плечевого сплетения.

Наиболее близким к предлагаемому является способ, предложенный Mehrkens H.-H., Geiger P. [Anesfhhesist, 44:339-44, 1995]. Способ заключается в том, что в положении пациента на спине производится вкол иглы надигольного катетера на середине расстояния между акромиальным отростком и яремной вырезкой у нижнего края ключицы. Направление движения иглы строго перпендикулярно операционному столу в волокна большой грудной мышцы. Используется специальная электроизолированная игла, которая подключается к нейростимулятору. Второй электрод подсоединяется к противоположному плечу. Через иглу подаются импульсы постоянного тока длительностью 0,1 мс и силой 0,5 ма. В случае появления мышечных сокращений, свидетельствующих о попадании в фасциальный футляр плечевого сплетения, движение иглы приостанавливается, надигольный катетер продвигается на несколько миллиметров, игла удаляется и в фасциальный футляр через надигольный катетер вводится эластичный, после чего надигольный катетер удаляется, а через введенный эластичный после проведения аспирационной пробы вводится 20-30 мл раствора местного анестетика. Катетер фиксируется к коже.

Данный метод доступа к плечевому сплетению, как показывает практика его использования, также имеет ряд недостатков:

- возможность повреждения нервных стволов с развитием длительных парестезий, выпадения чувствительности,

- риск повреждения легкого и развития пневмоторакса, поскольку игла вводится строго перпендикулярно столу, то есть перпендикулярно к легкому,

- возможность миграции катетера из футляра плечевого сплетения при активных движениях верхней конечности, поскольку катетер находится в волокнах большой грудной мышцы.

Таким образом, как и другие известные способы доступа к плечевому сплетению, способ-прототип не исключает возможности травмы легкого и развития пневмоторакса, а также повреждения нервных волокон. Кроме того, как отмечено выше, возможна миграция катетера, что особенно нежелательно при необходимости длительной анестезии сплетения.

Технический результат настоящего изобретения состоит в снижении риска повреждения легкого и нервов за счет исключения контакта с ними иглы надигольного катетера.

Этот результат достигается тем, что осуществляют пункцию иглой надигольного катетера под ключицей, проводят этот катетер в фасциальный футляр плечевого сплетения, удаляют иглу и через надигольный катетер проводят эластичный катетер, после чего надигольный катер удаляют, а введенный эластичный катетер фиксируют к коже, при этом согласно изобретению пункцию иглой надигольного катетера осуществляют на 2-3 см ниже ключицы на уровне проекции наружной части межлестничного промежутка на ключицу, иглу проводят краниально в подкожной клетчатке, затем непосредственно под ключицей под углом 40-60° к фасциальному футляру до ощущения «провала».

Проведение иглы краниально непосредственно под ключицей значительно снижает возможность травмы легкого и развития пневмоторакса, одного из самых серьезных осложнений проводимой блокады. Мы не наблюдали такого осложнения ни у одного из наших больных.

Проведение иглы под углом 40-60° к фасциальному футляру плечевого сплетения позволяет найти его без поиска парестезии или использования описанной аппаратуры, ощущение провала свидетельствует о его проколе. Верификация нахождения иглы и надигольного катетера внутри фасциального футляра подтверждается последующим свободным продвижением эластичного катетера, вводимого через надигольный после удаления иглы. Такое нахождение иглы и верификация ее нахождения в фасциальном футляре значительно снижает возможность контакта иглы с нервными стволами и крупными сосудами, находящимися в футляре, и соответственно снижает риск их повреждения. Кроме того, пункция иглой на 2-3 см ниже ключицы и последующее ее проведение в подкожной клетчатке обеспечивает туннелизацию катетера в ней, минуя волокна большой грудной мышцы, что практически исключает возможность миграции катетера даже при длительном нахождении его в фасциальном футляре плечевого сплетения, что доказано нашими клиническими наблюдениями.

Сущность способа заключается в следующем.

В положении пациента на спине (оперируемая верхняя конечность вытянута вдоль тела) в асептических условиях под местной анестезией на 2-3 см ниже ключицы на уровне проекции наружной части межлестничного промежутка на ключицу, осуществляют пункцию иглой надигольного катетера. Направление проведения иглы - краниально, в подкожной клетчатке, затем непосредственно под ключицей до ощущения «провала». Таким образом игла проходит кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, стенку фасциального футляра плечевого сплетения до «провала», после чего иглу удаляют и через надигольный катетер вводят эластичный катетер, продвигая его в футляре на 2-2,5 см, удаляют надигольный катетер, а введенный через него эластичный - фиксируют к коже лейкопластырем. Перед каждым введением местного анестетика проводят аспирационную пробу (для исключения внутрисосудистого введения).

Сущность способа поясняется примером.

Больная Н., 59 лет, история болезни №11785 за 2005 г., поступила в клинику РНИИТО с жалобами на ограничение подвижности в локтевом суставе. Считает себя больной с 1998 года, когда появилась боль в обоих голеностопных суставах, затем постепенно в процесс вовлеклись лучезапястные, коленные и локтевые суставы. Неоднократно проходила комплексное лечение антибиотиками и физиотерапевтическими процедурами, которые приносили временное облегчение. После очередного обострения были рекомендованы инъекции дипроспала в локтевые суставы, что не принесло положительных результатов. При обследовании:

правый локтевой сустав	левый локтевой сустав
сгибание	65°	60°
разгибание	150°	140°
пронация\супинация	20°	170°

Мышечная сила обеих верхних конечностей ослаблена. Суставы поверхностно не изменены. Ось правильная. Рентгенограмма локтевых суставов: типичная картина ревматоидного полиартрита с преимущественным поражением плечелоктевого сочленения, более выражена справа, остепороз. Выставлен диагноз: ревматоидный полиартрит S(-); активность II степени. Поставленный диагноз явился показанием к операции тотального цементного эндопротезирования левого локтевого сустава. 28 ноября 2005 года в асептических условиях под местной анестезией 1% раствором лидокаина была выполнена катетеризация левого плечевого сплетения набором Contiplex D(B|braun, Germany) из подключичного доступа. Для этого пунктировали кожу иглой надигольного катетера на уровне проекции наружной части межлестничного промежутка на ключицу и на 2 см ниже ключицы, иглу провели краниально в подкожной клетчатке, затем непосредственно под ключицей, далее под углом около 50° к фасциальному футляру плечевого сплетения, получили ощущение «провала», продвинули надигольный катетер на несколько миллиметров, удалили иглу, ввели в фасциальный футляр на 2 см эластичный катетер и фиксировали его к коже.

29 ноября 2005 года была выполнена операция под проводниковой анестезией (за 30 минут до операции в катетер введено 30 мл 0,75% раствора наропина). Длительность операции 4 часа. Кровопотеря составила 300 мл. Болевые ощущения во время вмешательства по 10 бальной Визуально-Аналоговой Шкале (ВАШ) не превышали 2-х баллов. Через 3 дня катетер был удален в связи с купированием болевого синдрома.

Предлагаемый способ доступа к плечевому сплетению к настоящему времени прошел клиническую апробацию у 29 пациентов по поводу эндопротезирования крупных суставов верхней конечности, остеосинтеза переломов плечевой кости. Осложнений во время операций и в послеоперационном периоде у этих больных не выявлено.

Данный способ, по сравнению с известным, имеет ряд существенных преимуществ.

1. Значительно снижает риск травмы легкого и развития пневмоторакса, одного из самых серьезных осложнений проводимой блокады.

2. Существенно снижает вероятность повреждения нервных стволов и крупных сосудов плечевого сплетения за счет исключения контакта с ними иглы.

3. Исключает возможность миграции катетера даже при длительном нахождении его в плечевом сплетении.

Способ разработан на кафедре анестезиологии и реаниматологии СПб МАПО, прошел клиническую апробацию у 29 пациентов в клиниках РНИИТО им P.P.Вредена, Ленинградской областной клинической больницы и Мариинской больнице Санкт-Петербурга с положительным результатом.

Проведены клинические исследования (развитие полноценного сенсорного и моторного блока верхней конечности после введения раствора местного анестетика), позволившие выполнить операции и провести послеоперационную аналгезию, а также рентгеноконтрастное исследование, иллюстрирующее нахождение катетера внутри фасциального футляра при использовании предлагаемого доступа.

Способ доступа для блокады плечевого сплетения, включающий пункцию иглой надигольного катетера под ключицей, проведение их в фасциальный футляр плечевого сплетения, удаление иглы, проведение через надигольный катетер эластичного катетера, последующее удаление надигольного катетера и фиксацию эластичного катетера к коже, отличающийся тем, что пункцию иглой надигольного катетера осуществляют на 2-3 см ниже ключицы на уровне проекции наружной части межлестничного промежутка на ключицу, иглу проводят краниально в подкожной клетчатке, затем непосредственно под ключицей под углом 40-60° к фасциальному футляру до ощущения «провала».