Способ дооперационного определения дистальной границы резекции прямой кишки при раке

Способ дооперационного определения дистальной границы резекции прямой кишки при раке

Реферат

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может использоваться для дооперационной диагностики интрамуральной распространенности рака прямой кишки и четкого определения дистальной границы резекции прямой кишки.

Несмотря на успехи в диагностике и лечении колоректального рака, проблема местных рецидивов остается актуальной. Они, по данным разных авторов, встречаются в 21%-36,7% наблюдений. Для их уменьшения особенно важна точная дооперационная диагностика интрамуральной распространенности патологического процесса, тем более что от этого зависит возможность выполнения сфинктеросохраняющей операции.

В настоящее время наиболее распространенными способами оценки истинной границы опухоли являются визуальная оценка, внутриполостное УЗИ и морфологическое исследование. Визуальная граница опухоли часто не совпадает с истинной вследствие опухолевой инвазии вдоль кишечной стенки (В.Д.Федоров, Клиническая и оперативная колопроктология. М.: ГНЦ проктологии, 1994. - 432 с.). Внутриполостное УЗИ прямой кишки позволяет с высокой степенью достоверности установить глубину инфильтрации опухолью стенки кишки и окружающих тканей, то есть определить латеральную границу опухоли, но в целях определения дистальной границы не используется (Г.И.Воробьев. Диагностика и лечение рака толстой кишки / РМЖ. - 1998. - Т. 6, №19. - С.1244-1257).

Выбор дистального края резекции, как правило, осуществляется путем отступа на 3-4 см от видимого края опухоли (В.Д.Федоров. Клиническая и оперативная колопроктология. М.: ГНЦ проктологии, 1994. - 432 с.). Большое значение в оценке дистального края резекции имеет морфологическое исследование линии резекции кишки. Но выполнение множественных дооперационных биопсий с захватом подслизистого слоя прямой кишки травматично, так как нарушает целостность стенки кишки в зоне предполагаемого межкишечного анастомоза, поэтому проводится лишь после операции в виде «морфологического подтверждения чистоты резекции» (Г.И.Воробьев. Дистальный край резекции в хирургии рака прямой кишки / Анналы хирургии. - 2001. - №4. - С.22-26).

Фактически в настоящее время в хирургической практике используется только один способ определения дистальной границы резекции прямой кишки при раке прямой кишки. Этот способ заключается в том, что границу резекции определяют путем отступа на 3-4 см дистальнее видимых границ новообразования (В.Д.Федоров. Клиническая и оперативная колопроктология. М.: ГНЦ проктологии, 1994. - 432 с.). Он применим при любом типе хирургического вмешательства, но чаще используется при выполнении передней (чрезбрюшной) резекции прямой кишки, так как именно при этом виде операции наиболее значим дефицит длины прямой кишки. Для этого прямую кишку мобилизуют на 3-4 см дистальнее видимого края опухоли и накладывают на нее Г-образный зажим, ниже которого и резецируют кишку. Выполняют циркулярный аппаратный или ручной сигморектальный анастомоз.

Недостатки метода:

1. Дистальная граница резекции определяется путем отступа 3-4 см от видимого края опухоли. Поскольку видимая граница опухоли не соответствует ее истинной границе, то реальный отступ часто оказывается меньшим.

2. Определение дистальной границы резекции проводится в процессе мобилизации кишки, когда она оказывается в растянутом состоянии, что не позволяет точно измерить расстояние от края опухоли до края резекции. На препарате это расстояние часто оказывается иным.

3. Визуальная оценка проводится со стороны мышечной оболочки мобилизуемой кишки, при этом небольшие опухоли, растущие в пределах слизистой оболочки и подслизистого слоя, не доступны пальпации и визуальному контролю. Линию резекции приходится выбирать интуитивно.

4. Отступ 3-4 см предлагается для всех видов опухолей без учета степени дифференцировки и характера роста. Такой подход не позволяет учесть индивидуальные особенности каждого конкретного случая и может повлечь за собой как излишний радикализм и неоправданный отказ от выполнения сфинктеросохраняющей операции, с одной стороны, так и недоучет скрытой интрамуральной опухолевой инвазии и оставление раковых клеток по границе резекции - с другой.

В задачу предлагаемого изобретения положено:

- оптимизация выбора и маркировка дистальной границы резекции прямой кишки при раке с помощью эффективного метода дооперационной диагностики интрамурального распространения рака прямой кишки;

- повышение точности определения границы опухоли за счет объективизации этого определения;

- увеличение точности определения за счет обеспечения возможности проведения этого определения на нерастянутой кишке, до операции;

- обеспечение возможности определения границы опухоли в случае недоступности пальпации и визуального контроля;

- создание условий для увеличения количества сфинктеросохраняющих операций.

Реализация в предлагаемом способе всех перечисленных преимуществ и составляет новый технический результат.

Поставленная задача достигается тем, что определение проводят с использованием оптического когерентного томографа, оснащенного оптическим микрозондом, и ректоскопа, при этом оптический микрозонд вводят в биопсийный канал ректоскопа, под прямым углом прижимают оптический микрозонд к стенке прямой кишки в зоне визуальной границы опухоли и снимают здесь первое изображение стенки кишки, затем пошагово смещают оптический микрозонд дистально и с промежутками в 2 мм снимают изображение стенки кишки, все изображения сохраняют на компьютере и анализируют истинную границу опухоли, определяющую дистальную границу резекции прямой кишки, определяют по резкой смене регулярной слоистой тканевой структуры на однородную бесструктурную массу, затем с помощью электрокоагулятора ставят метку на слизистой оболочке в области истинной границы опухоли, в том месте, где наблюдается неизмененная структура прямокишечной стенки, с последующим проведением во время оперативного вмешательства дистальной линии резекции кишки с использованием ориентира по метке;

тем, что используют оптический когерентный томограф с зондирующим излучением света ближнего инфракрасного диапазона с длиной волны 1270 нм или 830 нм, мощностью излучения 1,5 мВт, имеющий разрешение 10-20 мкм.

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом. Накануне операции выполняют ректоскопию. Измеряют расстояние от видимого края опухоли до заднепроходного отверстия. Определение дистальной границы резекции осуществляют с помощью оптического когерентного томографа - высокоразрешающего (10-15 μm) прибора для получения изображения внутренней микроструктуры тканей в поперечном сечении, использующего в качестве зондирующего излучения свет ближнего инфракрасного диапазона. Все оптические и электронные части устройства ОКТ расположены внутри корпуса. Исключением является оптический зонд, состоящий из волоконно-оптического и электрического кабеля в гибкой трубке, а также сканера с системой линз на его дистальном конце. Устройства ОКТ, примененные в нашей работе, используют низкокогерентное излучение с длиной волны 1270 нм или 830 нм (в зависимости от необходимой глубины исследования) и мощностью излучения 1,5 мВт на образце, имеют разрешение 10-20 мкм. Глубина проникновения зондирующего излучения составляет 1-2 мм, время получения изображения 1,5 сек. Аппарат совмещен с компьютером, на экран которого и выводится изображение. ОКТ устройство, использованное в наших исследованиях, оснащалось микрозондом, имеющим внешний диаметр 2 мм и совместимым с рабочими каналами стандартных эндоскопов. Кварцевое окно на дистальном конце зонда герметизировано, что делает его доступным для стерилизации. В биопсийный канал ректоскопа вводят микрозонд, который под прямым углом прижимают к стенке прямой кишки в зоне визуальной границы опухоли, где и снимают первое изображение стенки кишки. Затем пошагово смещают микрозонд дистально и с промежутками в 2 мм снимают изображения стенки кишки. Все изображения сохраняют на компьютере и анализируют. Неизмененная патологическим процессом прямокишечная стенка представлена на томограммах как регулярная слоистая структура. Участок кишки, пораженный опухолью, выглядит как однородная бесструктурная масса. Истинная граница опухоли, распространяющейся по подслизистому слою прямой кишки и нередко отличающейся от визуальной границы на 0,5-1 см, видна в виде резкой потери тканевой структуры. Это позволяет использовать его для оценки распространенности аденокарциномы вдоль прямой кишки, что дает возможность дооперационного планирования уровня резекции. В том месте, где прибор отчетливо показывает неизмененную структуру прямокишечной стенки, с помощью электрокоагулятора ставят метки на слизистой оболочке. Радикальную операцию выполняют следующим образом: мобилизуют кишку на 3-4 см дистальнее опухоли, рассекают переднюю стенку прямой кишки, находят метку на слизистой оболочке и проводят дистальную линию резекции кишки, ориентируясь по метке.

Пример конкретного выполнения способа.

Больной З., 72 года, история болезни №01598, находился на лечении с диагнозом «Рак прямой кишки T2N0M0 с 10 см от заднего прохода». Диагноз установлен на основании результатов предшествующей ректоскопии с биопсией, гистологически - умеренно дифференцированная аденокарцинома. Накануне операции больному выполнена ректоскопия с оптической когерентной томографией дистальной границы опухоли. Выявлено, что томографическая граница опухоли расположена на 1 см дистальнее визуальной границы в подслизистом слое прямой кишки. Выполнена маркировка томографической границы с помощью электрокоагулятора. На следующие сутки больному произведена передняя резекция прямой кишки, дистальная линия резекции выполнена с учетом маркированной границы. Морфологическое исследование операционного материала подтвердило распространение опухоли по подслизистому слою на 1 см дистальнее визуальной границы, гистологически констатировано отсутствие раковых клеток по линии резекции прямой кишки. Больной осмотрен через 2 года, рецидив опухоли не обнаружен.

С применением дооперационной ОКТ выполнено 22 резекции прямой кишки, удаленность линии резекции от опухоли колебалась от 2 до 4 см. Морфологическое исследование краев резекции ни разу не обнаружило клеток аденокарциномы, а двухлетнее наблюдение лишь в одном случае выявило внекишечный местный рецидив, внутрикишечные рецидивы не были зарегистрированы.

Преимущества данного способа

1. Дистальная граница резекции определяется, ориентируясь не на визуальную, а на томографическую границу опухоли, соответствующую истинной границе.

2. Определение дистальной границы резекции проводится до операции на нерастянутой кишке, что увеличивает точность исследования.

3. Визуальная оценка проводится со стороны слизистой оболочки прямой кишки, при этом хорошо видны даже небольшие опухоли, растущие в пределах слизистой оболочки и подслизистого слоя, не доступные пальпации и визуальному контролю извне. Выбирается оптимальная линия резекции.

4. Линия резекции выбирается с учетом индивидуальных особенностей каждого конкретного случая. Это позволяет увеличить количество сфинктеросохраняющих операций без ущерба для радикализма.

1. Способ дооперационного определения дистальной границы резекции прямой кишки при раке прямой кишки, отличающийся тем, что определение проводят с использованием оптического когерентного томографа, оснащенного оптическим микрозондом, и ректоскопа, при этом оптический микрозонд вводят в канал ректоскопа, под прямым углом прижимают оптический микрозонд к стенке прямой кишки в зоне визуальной границы опухоли и снимают здесь первое изображение стенки кишки, затем пошагово смещают оптический микрозонд дистально и с промежутками в 2 мм снимают изображение стенки кишки, все изображения сохраняют на компьютере и анализируют, истинную границу опухоли, определяющую дистальную границу резекцию прямой кишки, определяют по резкой смене регулярной слоистой тканевой структуры на однородную бесструктурную массу, затем с помощью электрокоагулятора ставят метку на слизистой оболочке в области истинной границы опухоли, в том месте, где наблюдается неизменная структура прямокишечной стенки, с последующим проведением во время оперативного вмешательства дистальной линии резекции кишки с использованием ориентира по метке.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что используют оптический когерентный томограф с зондирующим излучением света ближнего инфракрасного диапазона с длиной волны 1270 или 830 нм, мощностью излучения 1,5 мВт, имеющий разрешение 10-20 мкм.