Способ прогноза развития осложнений пневмонии

Способ прогноза развития осложнений пневмонии

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к пульмонологии.

Пневмония (П) по-прежнему остается одним из наиболее широко распространенных инфекционных заболеваний человека с серьезным прогнозом [1, 6]. В настоящее время П рассматривается как состояние с определенными системными манифестациями, что переводит локальное воспалительное поражение легочной ткани в разряд инфекционной болезни. По статистическим данным около 26% больных пневмонией, госпитализированных в отделение реанимации, умирают от осложнений в виде септического шока и острого респираторного дистресс-синдрома [8]. Осложненное течение пневмонии наблюдается почти в половине всех случаев заболевания, при этом принято разделять осложнения на легочные и внелегочные. К легочным относят острую дыхательную недостаточность (ОДН), респираторный дистресс-синдром, парапневмонический выпот, эмпиему плевры, абсцесс легкого; к внелегочным- метастатические инфекции, флебиты, сепсис, токсико-инфекционный шок, синдром полиорганной недостаточности (миокардит, перикардит, эндокардит, гепатит, нефрит) [5]. Основными причинами осложненного течения, по-мнению ряда авторов, являются поздняя госпитализация больных, недооценка степени риска развития осложнений у конкретного пациента, что влечет за собой несвоевременное начало проведения и неадекватность интенсивной терапии, вентиляционной поддержки - все это способствует не только более длительному пребыванию больных в стационаре, но и значительно удорожает стоимость лечения больных [3, 4, 7]. В связи с чем адекватная оценка состояния пациента, своевременное прогнозирование развития осложнений заболевания приобретает в этой ситуации первостепенное значение.

В качестве аналога использована одна из наиболее распространенных шкал для оценки тяжести пневмонии в клинической практике - 2-этапная шкала, предложенная М. Fine в 1997 г [10]. На первом этапе определяют больных с очень низким уровнем летальности: возраст моложе 50 лет, отсутствие сопутствующих заболеваний и органных нарушений. На втором этапе проводится подсчет суммы баллов с использованием данных о возрасте, сопутствующих заболеваниях и органных нарушениях, эпидемиологических, лабораторных, газометрических и рентгенологических исследований выполняется стратификация больных на классы риска возможного фатального исхода пневмонии. Системы подсчета по этой шкале доступны в Интернете (http: // ncemi.org, www.emedhomom.com).

Недостатки известного способа: определяется риск летального исхода П; для осуществления прогноза требуется забор крови у пациента и газометрическое исследование. Определить параметры возможно только в специализированном лечебном учреждении, т.е. для прогнозирования необходимо как наличие оснащенной на современном уровне лабораторной службы, так и время ожидания результата.

В нашем изобретении в отличие от прототипа в течение 15 минут оцениваются 5 параметров анамнеза с последующим подсчетом прогностической вероятности осложнений по уравнению множественной регрессии и определением степени риска развития осложнений, что позволяет в ранние сроки спрогнозировать развитие осложнений и определить адекватную тактику дальнейшего ведения больного пневмонией.

Цель изобретения: прогноз степени риска развития осложнений у больного внебольничной пневмонией (ВП) с использованием информативных неинвазивных параметров анамнеза для определения последующей тактики ведения больного.

Поставленная цель достигается путем опроса больного пневмонией, оценкой каждого из 5 параметров анамнеза в баллах, расчета по разработанному уравнению вероятностного риска развития осложнений (ВРО) и определением степени риска развития осложнений.

Обследовано 457 больных. При первичном осмотре больного ВП уточняли данные анамнеза жизни. С помощью факторного анализа были отобраны наиболее значимые информативные признаки: из 11 параметров были выбраны 5 (где k - нагрузочный индекс ≥0,75) [9]. Далее проводилось ранжирование данных по разработанной 5-балльной оценочной шкале, при этом каждый параметр качественно ранжировался по значимости влияния на развитие осложнений пневмонии: 1 - отсутствие влияния, 2 - слабое влияние, 3 - умеренное влияние, 4 - значимое влияние, 5 - сильное влияние.

Далее с помощью регрессионного анализа определили влияние факторных параметров на развитие осложнений у больного П, вывели уравнение прогностической вероятности развития осложнений пневмонии [2]:

ВРО=0,27+0,06×Х1+0,05×Х2+0,019×Х3+0,021×Х4+0,02×Х5, где

ВРО - прогностическая вероятность развития осложнений пневмонии;

0,27 - свободный член;

X1-Х5 - исследуемые параметры больного в баллах. X1 - время от манифестации заболевания до обращения за медицинской помощью в баллах: 1 балл - обращение пациента за медицинской помощью в первые часы заболевания; 2 балла - в первые 8 часов; 3 балла - в течение 8-12 часов; 4 балла - в течение 12-24 часов; 5 баллов - более суток от начала заболевания;

Х2 - стаж курения в баллах: 1 балл - отсутствие стажа курения; 2 балла - стаж курения до 3 лет; 3 балла - 4-8 лет; 4 балла - 9-12 лет; 5 баллов - более 12 лет;

Х3 - частота госпитализаций и острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) в баллах: 1 балл - отсутствие госпитализаций в анамнезе; 2 балла - в анамнезе госпитализации по поводу заболеваний не бронхолегочной системы; 3 балла - ОРВИ более 4 раз в год; 4 балла - неоднократные заболевания бронхолегочной системы в анамнезе; 5 баллов - перенесенная пневмония, бронхит в течение последнего года;

Х4 - наличие хронических очагов инфекции верхних дыхательных путей (ВДП), ротовой полости, герпетическая инфекция в баллах: 1 балл - отсутствие хронических очагов инфекции ВДП, ротовой полости, герпетической инфекции; 2 балла - хронические заболевания ВДП, ротовой полости, герпетическая инфекция с периодом ремиссии более 1 года; 3 балла - период ремиссии заболеваний - 6 месяцев; 4 балла - обострение в течение последних 3 месяцев; 5 баллов - обострение на момент обращения;

Х5 - сопутствующие заболевания в баллах: 1 балл - сопутствующие заболевания отсутствуют; 2 балла - сопутствующие дискинезия желчевыводящих путей, хронические гастрит, дуоденит, дисметаболическая нефропатия, мочекаменная болезнь; 3 балла - хронические холецистит, пиелонефрит, простатит, аднексит, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, гельминтоз; 4 балла - хронические гепатит, гломерулонефрит, миокардиодистрофия, лимфоаденопатия, тубинфицированность; 5 баллов - грибковые поражения кожи и слизистых, ОРВИ, обострение хронических сопутствующих заболеваний на момент осмотра.

Так как характер распределения совокупности балльных оценок соответствовал нормальному, то мы использовали правило одной сигмы и среднюю величину. Если значение ВРО<0,97, то это, по нашему мнению, свидетельствует о низкой степени риска развития осложнений; от 0,98 до 1,31 - об умеренной степени риска; значение ВРО превышающее 1,32 - о высокой степени риска развития осложнений.

Итак, разработанный нами способ осуществляется следующим образом. При первичном осмотре пациента проводится опрос. При соответствующей клинической картине, характерной для пневмонии, выясняются следующие данные: курит больной или нет; стаж курения в годах; эпизоды и тяжесть респираторных заболеваний в течение предшествующего заболеванию года; наличие сопутствующих заболеваний (например, лимфоаденопатии, тубинфицированность, грибковые поражения кожи и слизистых, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, миокардиодистрофия, хронические гастрит, дуоденит, гепатит, холецистит, пиелонефрит, гломерулонефрит, простатит, аднексит, дисметаболическая нефропатия, мочекаменная болезнь, дискинезия желчевыводящих путей, гельминтоз, ОРВИ), наличие и частота обострений хронических очагов инфекции ВДП (например, хронического гайморита, этмоидита, тонзиллита, фарингита, отита, поллипоза), ротовой полости (стоматита, кариеса), герпетической инфекции. Далее по таблице для каждого из 5 параметров определяется соответствующий балл, который затем вносится в уравнение прогностической вероятности развития осложнений (ВРО) и производится подсчет, а затем по схеме, представленной на чертеже, проводится оценка результатов: если значение ВРО <0,97, прогнозируют низкую, 0,98-1,31 - умеренную, >1,32 - высокую степень риска развития осложнений П.

Пример 1: Больной К, 20 лет поступил в клинику НИИ МКВЛ 20.01.05 года. При поступлении предъявлял жалобы на продуктивный кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты, боль в правой половине грудной клетки, усиливающуюся при кашле и глубоком вдохе, затрудненное дыхание при умеренной физической нагрузке, повышение температуры тела до 38°С, общую слабость, головную боль. Из анамнеза заболевания: заболел остро 3 дня назад (появился насморк, головная боль, боли в мышцах, повысилась температура тела до 38,5°С), связывает заболевание с переохлаждением. Сразу обратился за медицинской помощью, выставлен диагноз: ОРВИ, получал симптоматическое лечение амбулаторно. За сутки до госпитализации почувствовал ухудшение состояния, присоединились вышеперечисленные жалобы (на момент осмотра анитибактериальные препараты не принимал). Из анамнеза жизни: рос и развивался соответственно возрасту. ОРВИ болеет 2 раза в год. Имеет заболевания: хронический тонзиллит (последнее обострение 2 месяца назад, лечение амбулаторное). Полгода назад находился на стационарном лечении по поводу острого бронхита. Курит 1/2 пачки сигарет в течение 5 лет. Алкогольные напитки принимает 1 раз в месяц. При объективном осмотре: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные, влажные, чистые. Рост - 176 см, вес - 65 кг. Перкуторно: отмечается укорочение легочного звука над нижней долей справа, аускультативно - ослабление везикулярного дыхания в нижней доле справа, там же - крепитация. ЧД=21 в минуту, ЧСС=85 в минуту, АД=105/70 мм рт.ст. По остальным органам и системам без патологических особенностей. В клиническом анализе крови: лейкоциты 23,2·10⁹ г/л, п-я - 7, с-я - 63, СОЭ - 25 мм/ч. В биохимическом анализе крови - сахар 4,1 ммоль/л, мочевина - 7,8 ммоль/л. На рентгенограмме: инфильтрация легочной ткани средней интенсивности справа в нижней доле. Пациенту выставлен диагноз: Внебольничная пневмония в нижней доле правого легкого, нетяжелого течения. ДН 1 ст.

При оценке по наиболее часто используемой врачами шкале Fine сумма балов у данного пациента составила 30 (т.е. менее 70), что соответствует II классу риска летальности (низкий уровень) и больной подлежит направлению для лечения в терапевтическое (при наличии - пульмонологическое) отделение стационара.

Используя разработанный способ, произведен прогноз риска развития осложнений заболевания по разработанной авторами схеме. По таблице определили баллы соответствующие каждому показателю (время от манифестации заболевания до обращения за медицинской помощью у данного пациента более суток, что соответствует 5 баллам; стаж курения 5 лет - 3 баллам; 6 месяцев назад находился на стационарном лечении по поводу острого бронхита - 5 баллам; у больного имеется хронический тонзиллит (последнее обострение 2 месяца назад) - 4 баллам; наличие ОРВИ на момент осмотра - 5 баллам), подставляем показатели баллов в уравнение прогностической вероятности развития осложнений пневмонии:

ВРО=0,27+(0,06×5+0,05×3+0,019×5+0,021×4+0,02×5)=0,99,

далее по схеме, представленной на чертеже, оцениваем результат: полученное значение ВРО превышает 0,98, что, согласно нашим критериям, прогнозирует умеренную степень риска развития осложнений П. у данного пациента. Таким образом, пациент должен был быть направлен в палату интенсивной терапии и получать соответствующее адекватное наблюдение и лечение. Ретроспективный анализ истории болезни выявил развитие осложнений у пациента: токсического миокардита, гепатита, что способствовало увеличению длительности нахождения больного в стационаре на 8 дней.

Следовательно, выбранный способ позволяет при обращении пациента за медицинской помощью вовремя спрогнозировать степень риска развития осложнений, тем самым определить адекватную тактику ведения для сокращения сроков лечения больного и соответственно значительно уменьшить финансовые затраты на конкретного пациента.

Таблица
Ранжирование данных больных пневмонией по пятибалльной оценочной шкале
Значимые факторы	Баллы	1	2	3	4	5
Время от манифистации заболевания до обращения за медицинской помощью	первые часы	до 8 часов	8-12 часов	12-24 часа	более суток
Стаж курения	нет	до 3 лет	4-8 лет	9-12 лет	более 12 лет
Госпитализации и острые респираторно-вирусные инфекции (ОРВИ)	нет	госпитализации по поводу заболеваний не бронхолегочной системы	ОРВИ более 4 раз в год	неоднократные заболевания бронхолегочной системы из анамнеза	пневмония, бронхит в течение предшествующего заболеванию года
Наличие хронических очагов инфекции верхних дыхательных путей (ВДП), ротовой полости, герпетическая инфекция	нет	отсутствие обострений хронических заболеваний ВДП, ротовой полости, герпетической инфекции более 1 года	отсутствие обострений хронических заболеваний ВДП, ротовой полости, герпетической инфекции в течение последних 6 месяцев	обострение хронических заболеваний ВДП, ротовой полости, герпетической инфекции в течение последних 3 месяцев	обострение хронического отита, тонзиллита, фарингита гайморита, этмоидита, поллипоза, герпетической инфекции, кариеса, стоматита на момент обращения
Сопутствующие заболевания	нет	хронические гастрит, дуоденит, дискенезия желчевыводящих путей, дисметаболическая нефропатия, мочекаменная болезнь	хронические холецистит, пиелонефрит, простатит, аднексит, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, гельминтоз	хронические гепатит, гломерулонефрит, миокардиодистрофия, лимфаденопатия, тубинфицированность	грибковые поражения кожи и слизистых, ОРВИ, обострение хронических сопутствующих заболеваний на момент осмотра

Источники информации

1. Алексанян Л.А. Факторы риска летального исхода внебольничной пневмонии /Л.А.Алексанян //Антибиотики и химиотерапия. 2001. №1. С.18-21.

2. Боровиков В.П. Статистический анализ и обработка данных в среде Windows. /В.П.Боровиков, И.П.Боровиков. М.: Информационно-издательский дом "Филин", 1997. 608 с.

3. Дворецкий Л.Н. Внебольничные пневмонии тяжелого течения. Современные возможности антибактериальной терапии /Л.Н.Дворецкий //Пульмонология. 2003. №3. С.123-127.

4. Досуточная летальность в стационаре при внебольничной пневмонии /А.Л.Верткий, А.В.Наумов, Е.И.Вовк, Л.А.Алексанян и др. //Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2003. Т.5. №4. С.380-388.

5. Ландышев Ю.С.Руководство по пульмонологии /Ю.С.Ландышев, А.В.Леншин. Благовещенск: РИО, 2003. 184 с.

6. Ноников В.Е. Пневмонии: сложные и нерешенные вопросы диагностики и лечения /В.Е.Ноников //Рус.мед. журн. 2004. Т.12. №1. С.1226-1232.

7. Чучалин А.Г. Диагностика и лечение пневмоний с позиций медицины доказательств /А.Г.Чучалин, А.Н.Цой, В.В.Архипов //Consilium Medicum. 2002. №12. С.425-452.

8. Щерба Ю.В. Внебольничная пневмония в аспекте глобального процесса появления новых и возвращающихся инфекций: новые этиологические, эпидемиологические и клинические характеристики, приобретение категории системного инфекционного заболевания /Ю.В.Щерба, И.В.Гончарова [serial on the Internet] 2004 March [date cited] URL: http://www.infectology.ru/publik/stat49.asp.

9. Юнкеров В.И. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований /В.И.Юнкеров, С.Г.Григорьев. СПб., 2002. 266 с.

10. Fine M. A prediction rule to identify lowrisk patients with community-acquired pneumonia /M.Fine, T.Auble, D.Yealy //N. Engl. Med. 1997. N1. P.336.

Способ прогноза развития осложнений пневмонии, включающий опрос пациента и отличающийся тем, что без лабораторного обследования оцениваются 5 параметров анамнеза по 5-ти бальной шкале с последующим расчетом прогностической вероятности развития осложнений пневмонии по уравнению

ВРО=0,27+0,06·Х1+0,05·Х2+0,019·Х3+0,021·Х4+0,02·Х5,

где ВРО - прогностическая вероятность развития осложнений пневмонии;

0,27 - свободный член;

X1 - время от манифестации заболевания до обращения за медицинской помощью в баллах: 1 балл - обращение пациента за медицинской помощью в первые часы заболевания; 2 балла - в первые 8 часов; 3 балла - в течение 8-12 часов; 4 балла - в течение 12-24 часов; 5 баллов - более суток от начала заболевания;

Х2 - стаж курения в баллах: 1 балл - отсутствие стажа курения; 2 балла - стаж курения до 3 лет; 3 балла - 4-8 лет; 4 балла - 9-12 лет; 5 баллов - более 12 лет;

Х3 - частота госпитализаций и острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) в баллах: 1 балл - отсутствие госпитализаций в анамнезе; 2 балла - в анамнезе госпитализации по поводу заболеваний не бронхолегочной системы; 3 балла - ОРВИ более 4 раз в год; 4 балла - неоднократные заболевания бронхолегочной системы в анамнезе; 5 баллов - перенесенная пневмония, бронхит в течение последнего года;

Х4 - наличие хронических очагов инфекции верхних дыхательных путей (ВДП), ротовой полости, герпетическая инфекция в баллах: 1 балл - отсутствие хронических очагов инфекции ВДП, ротовой полости, герпетической инфекции; 2 балла - хронические заболевания ВДП, ротовой полости, герпетическая инфекция с периодом ремиссии более 1 года; 3 балла - период ремиссии заболеваний - 6 месяцев; 4 балла - обострение в течение последних 3 месяцев; 5 баллов - обострение на момент обращения;

Х5 - сопутствующие заболевания в баллах: 1 балл - сопутствующие заболевания отсутствуют; 2 балла - сопутствующие дискинезия желчевыводящих путей, хронический гастрит, дуоденит, дисметаболическая нефропатия, мочекаменная болезнь; 3 балла - хронические холецистит, пиелонефрит, простатит, аднексит, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, гельминтоз; 4 балла - хронические гепатит, гломерулонефрит, миокардиодистрофия, лимфоаденопатия, тубинфицированность; 5 баллов - грибковые поражения кожи и слизистых, ОРВИ, обострение хронических сопутствующих заболеваний на момент осмотра,

и при значении ВРО<0,97 - прогнозируют низкую; от 0,98 до 1,31 - умеренную; ВРО>1,32 - высокую степень риска развития осложнений.