Способ оценки эффективности лечения латентной формы болезни крона илеоцекальной локализации у детей

Способ оценки эффективности лечения латентной формы болезни крона илеоцекальной локализации у детей

Реферат

Изобретение относится к области медицины, а именно к способу оценки эффективности лечения, включающему биопсию и последующее морфометрическое исследование, и может быть использовано для определения достаточности лекарственного воздействия при латентной форме болезни Крона илеоцекальной локализации у детей, коррекции дозировок препаратов или для превентивной замены схемы лечения на более агрессивную - стероидную, цитостатическую или оперативную.

Болезнь Крона - неспецифический инфекционный воспалительный процесс, поражающий различные отделы желудочно-кишечного тракта. Заболевание имеет не выясненную этиологию и может встречаться в разнообразных формах. Чаще всего поражается толстый и тонкий кишечник. Болезнь может длиться долгие годы, так как специфических средств лечения не найдено. Применение антибиотиков, сульфаниламидов и стероидных гормонов может привести как к выздоровлению, так и к хронизации процесса. При осложнениях хронической формы применяют радикальное хирургическое лечение, заключающееся в резекции значительных участков толстого или тонкого кишечника. Однако после оперативного лечения нередко (20-45%) возникают рецидивы, что приводит к необходимости повторных оперативных вмешательств. Поэтому так важно иметь возможность своевременно оценить эффективность проводимой консервативной терапии. Разработка таких способов является на сегодняшний день актуальной проблемой.

За прототип предлагаемого изобретения выбран известный способ оценки лечения латентной формы болезни Крона илеоцекальной локализации у детей, включающий общее клиническое и лабораторное исследования (см. Гребенев А.Л., Мягкова Л.П. Болезни кишечника современные достижения в диагностике и терапии, М., Медицина, 1994 г., 400 с.).

К клиническим исследованиям относятся: оценка субъективных ощущений и status preasens больного. Лабораторная оценка включает исследование таких неспецифических показателей, как увеличение РОЭ, лейкоцитоз, тромбоцитоз, анемия и диспротеинемия, С-реактивный белок, α-1-гликопротеин (орозомукоид), химотрипсин, антитрипсин, гаптоглобин. Измененные уровни этих показателей свидетельствуют об остром течении или обострении "в ходу".

Недостатком известного способа является его неточность, субъективность, а также вариабельность многих лабораторных и клинических показателей, что не позволяет считать их достаточными, а главное, объективными для оценки эффективности лечения.

Задачей предлагаемого способа является обеспечение возможности и повышение точности оценки эффективности лечения латентной формы болезни Крона у детей.

Поставленная задача в известном способе оценки эффективности лечения латентной формы болезни Крона илеоцекальной локализации у детей, включающем общее клиническое и лабораторное обследование решается тем, что дополнительно проводят ретроградную илеоскопию и морфометрическое исследование состояния микроциркуляторного русла, при этом в биоптате слизистой оболочки подвздошной кишки определяют количество сосудов и площадь микроциркуляторного русла, ядерно-цитоплазматическое соотношение эндотелиальных клеток микроциркуляторного русла и средний диаметр просвета сосудов до и в процессе лечения, не ранее чем через 0,5 года от начала приема препаратов и при резком сокращении ангиогенеза в виде уменьшения количества сосудов на 52±5%, сокращения площади микроциркуляторного русла на 24±15%, а также увеличения ядерно-цитоплазматического соотношения в эндотелиальных клетках микроциркуляторного русла в 2 раза, свидетельствующего об уменьшении их повреждения и увеличении среднего диаметра просвета сосудов на 40±8% в совокупности с уменьшением отека и инфильтрации периваскулярных пространств, уменьшением эксудации в ткани судят о достоверной эффективности лечения.

Предлагаемое изобретение отвечает критериям изобретения "новизна" и "изобретательский уровень", так как в процессе проведения патентно-информационных исследований не выявлено источников информации, порочащих новизну предлагаемого способа, равно как и технических решений с существенными признаками предлагаемого способа.

Известен способ диагностики болезни Крона илеоцекальной локализации у детей, включающий оценку соотношений между клинической активностью, данными ретроградной илеоскопии и морфометрического исследования состояния микроциркуляторного русла в биоптатах слизистой оболочки подвздошной кишки (Фадеев М.Ю. Морфо- и патогенез нарушений в слизистой оболочке кишечника при болезни Крона у детей. // Автореф. дисс. к.м.н. - СПб. - 2001).

Гистологическими критериями определения степени воспалительной активности являются определение плотности инфильтрации лимфоцитами, плазмоцитами, макрофагами, тучными клетками, нейтрофильными и эозинофильными гранулоцитами и фибробластами на единицу площади препарата. Однако имеется относительное увеличение плотности клеточного инфильтрата и абсолютное увеличение плотности макрофагов и фибробластов в субкриптальных отделах собственной пластинки слизистой оболочки подвздошной кишки при положительной клинической динамике и стойкой ремиссии, достигаемой в процессе лечения латентной формы болезни Крона.

Таким образом, существующие гистологические критерии степени воспалительной активности в виде измерения плотности инфильтрата при болезни Крона могут даже вводить исследователя в заблуждение при оценке эффективности лечения. Исходя из основного механизма патоморфогенеза, то есть исходя из степени ишемизации слоев кишечной стенки, зависящей от степени продуктивного васкулита с патологическим ангиогенезом, а не только и не столько от количества инфильтрирующих клеточных форм, что подтверждается существованием прямой коррелятивной зависимости степени повреждения эпителиального пласта подвздошной и слепой кишки от выраженности ангиогенеза (коэффициент корреляции Пирсона составляет +0,89).

Авторами проведено морфометрическое исследование биоптатов по предлагаемому способу от 17 больных детей в возрасте от 2 до 17 лет (мальчиков 10, девочек - 7) латентной формой болезни Крона илеоцекальной локализации с множественным эндоскопическим прицельным биопсированием и изучено более 700 срезов в 170-190 препаратах. Лишь один мальчик был переведен на стероидную схему терапии, но этому переходу на другую схему лечения способствовал и предшествовал перенесенный сопутствующий сальмонеллез. Не было прооперировано ни одного больного ребенка.

Базовым лекарственным препаратом терапии являлся месалазин - 5-аминосалициловая кислота (товарная форма - Салофальк® производства Германии) в сочетании с другими противовоспалительными средствами. Стероидные и цитостатические препараты не применялись. Данная схема лечения разработана в Нижегородском НИИ детской гастроэнтерологии (патент РФ №1826953).

Установлено, что в ходе лечения, но не ранее чем через 0,5 года, уменьшалась как площадь сосудов микроциркуляторного русла, так и тотальная васкуляризация, то есть снижались явления патологического ангиогенеза. Такое, на первый взгляд, отрицательное влияние терапии сопровождалось альтернативными изменениями в виде исчезновения периваскулярного отека и уменьшения инфильтрации периваскулярных пространств, уменьшением гидропической дистрофии и отека эндотелиальных клеток, уменьшением сладжеобразования в сосудах, сокращением уровня плазматического пропитывания, уменьшением тромбообразования и микроинфарширования. Отмечалось увеличение среднего диаметра просвета сосудов при неизменном диаметре, измеряемом по их базальным мембранам и увеличение ядерно-цитоплазматического соотношения в эндотелиальных клетках за счет уменьшения отека цитоплазмы, свидетельствующего об уменьшении степени повреждения эндотелиоцитов. В этих условиях улучшалось снабжение тканей кислородом и нутриентами, о чем свидетельствует улучшение состояния эпителиального пласта. Полученные данные представлены в виде таблицы.

Таблица
СОСТОЯНИЕ ЭПИТЕЛИАЛЬНОГО ПЛАСТА И МИКРОЦИРКУЛЯТОРНОГО РУСЛА ПРИ ПОСТАНОВКЕ ДИАГНОЗА БОЛЕЗНИ КРОНА И В ПРОЦЕССЕ НЕСТЕРОИДНОЙ ТЕРАПИИ
Показатель	При постановке диагноза М±m	В итоге наблюдения М±m
Высота ворсин, мкм	246±24	378±30*
Глубина крипт, мкм	204±28	222±26
Высота покровного эпителия, мкм	26,5±2,2	32,8±3,2*
Высота криптального эпителия, мкм	17,7±4,4	23,3±2,5
Кол-во сосудов на 1 мм2 площади препарата	462±20	242±10*
Ядерно-цитоплазматическое соотношение, %	17±4	35±3*
Диаметр просвета сосудов	100±7	140±8*
Площадь сосудистого русла относительно площади препарата (%0)	177±12	135±17*
*достоверность отличий (Р<0,05)

Таким образом, предложенные новые объективные гистоморфометрические критерии позволяют повысить точность и достоверность оценки степени воспалительного процесса и эффективность нестероидной нецитостатической терапии, определять достаточность проводимых лечебных мероприятий.

Способ осуществляют следующим образом.

После забора материала с помощью колоноскопа биоптаты фиксируют в 10% растворе забуференного формалина и заливают в парафиновые блоки, срезы приготовляют серийно на санном микротоме МС-2 и окрашивают гематоксилином и эозином по модификации Р.Лилли (Р.Лилли. Пато-гистологическая техника и практическая гистохимия.//Пер. с англ. под ред. и с предисловием чл. - корр. АМН В.В.Португалова, - М., МИР, - 1969).

Измерительную сетку с микролинейкой, переснятую на фотопленку (Автандилов Г.Г. Морфометрия. // М., Медицина. - 1990. - 380 с.), вставляют в окуляр микроскопа. Измерение производят при окуляре 10 и объективе 100. Раздельно учитывают количество точек 4-х малых квадратов сетки, случайно совпавших со структурами гистологического среза. Для получения более точных данных подсчет ведут в 400 малых квадратах (10000 точек в каждом наблюдении). До, но не ранее чем через 1/2 года с начала приема препаратов производят измерение высоты ворсин, глубины крипт, высоты покровного и криптального эпителия в микрометрах (оценка состояния эпителиального пласта, характеризующая продолжительность жизни и уровень дифференцировки эпителиальных клеток), определяют количество сосудов на 1 кв. мм гистологического среза и площадь микроциркуляторного русла в промилле относительно площади препарата, а также ядерно-цитоплазматическое соотношение в эндотелиальных клетках и средний диаметр просвета сосудов микроциркуляторного русла. Подсчет ведут вне лимфоидных, фолликулов, в большом количестве образующихся при болезни Крона. При резком сокращении ангиогенеза в виде уменьшения количества сосудов на 52±5%, сокращения площади микроциркуляторного русла на 24±15%, а также увеличения ядерно-цитоплазматического соотношения в эндотелиальных клетках микроциркуляторного русла в 2 раза, свидетельствующего об уменьшении их повреждения, и увеличения среднего диаметра просвета сосудов на 40±8% в совокупности с уменьшением отека и инфильтрации периваскулярных пространств, уменьшением эксудации в ткани судят о достоверной эффективности лечения.

Пример конкретного исполнения дан в виде выписки из истории болезни.

1. Меликбекян Айк, 7 лет, история болезни №0960, диагноз впервые выставлен при эндоскопическом исследовании с биопсированием, гистологическое заключение - "впервые выявленный терминальный илеит (болезнь Крона)", в соответствии с разработанной в НИИ детской гастроэнтерологии схемой назначено лечение. При повторном поступлении более чем через 1 год (история болезни №1806) клинического ухудшения не произошло, ретроградное илеоскопическое исследование не выявило отрицательной динамики заболевания. При сравнительном морфометрическом исследовании биоптатов, полученных до и более чем через полгода от начала лечения, получены следующие результаты: высота ворсин в подвздошной кишке возросла с 232 до 400 мкм; глубина крипт увеличилась с 230 до 245 мкм; высота покровного эпителия составила 27 и 35 мкм, криптального 17 и 22 мкм; количество микрососудов уменьшилось в 1,9 раза, площадь сосудистого русла упала со 180 до 143 промилле; ядерно-цитоплазматическое соотношение в эндотелиальных клетках выросло в 2 раза, а диаметр просвета сосудов увеличился на 37% до- и после лечения соответственно. На основании этих данных был сделан вывод о достаточности проводимого лечения, схема поддерживающей терапии оставлена без изменений. Дальнейшее наблюдение показало, что клинического, эндоскопического и гистологического прогрессирования заболевания не происходило.

2. Голикова Ольга, 12 лет, история болезни №1630, диагноз впервые выставлен эндоскопически и подтвержден морфологически 28.06.93, в дальнейшем поступала: истории болезни №№1247 от 11.05.94, 2761 от 15.12.94, 1256 от 31.05.95, 0200 от 06.11.96, 1546//392 от 04.09.1998. Морфометрические исследования, проведенные по биоптатам, взятым в 1994 и 1995 годах, по одному или нескольким параметрам не соответствовали цифрам, приведенным в таблице так в мае и декабре 1994 года на фоне выраженной гидропической дистрофии было выявлено увеличение ядерно-цитоплазматических соотношений эндотелиальных клеток лишь до 28 и 31% по сравнению с 19% до лечения, а диаметр просвета сосудов микроциркуляторного русла составлял 124 и 129% по сравнению с таковым до лечения. Соответственно, хотя выраженного клинического ухудшения состояния больной не наблюдалось, но и удовлетворительным его назвать было нельзя - сохранялось отставание массы тела, болевой синдром и нерезкие диспепсические расстройства. В 1994 году была предпринята коррекция проводимого лечения в виде ангиопротекторов (продектин), а 1995 была увеличена доза базового препарата (салофальк). При поступлении в 1996 году морфометрическое исследование показало соответствие ремиссии при нормализации клинической картины, уже откорректированное лечение было сохранено, а правильность выбранной тактики подтвердилась при очередном клинико-морфологическом наблюдении в 1998 году.

Способ оценки эффективности лечения латентной формы болезни Крона илеоцекальной локализации у детей, включающий проведение терапии с использованием в качестве базового препарата (салофалька) 5-аминосалициловой кислоты в сочетании с противовоспалительными средствами, отличающийся тем, что проводят до и в процессе лечения не ранее чем через 0,5 года от начала приема препарата морфометрическое исследование микроциркуляторного русла, при этом в биоптате слизистой оболочки подвздошной кишки определяют количество сосудов и площадь микроциркуляторного русла, ядерно-плазматическое соотношение эндотелиальных клеток микроциркуляторного и средний диаметр просвета сосудов и при резком сокращении ангиогенеза в виде уменьшения количества сосудов на 52±5%, сокращении площади микроциркуляторного русла на 24±15%, а также увеличения ядерно-плазматического соотношения в эндотелиальных клетках микроциркуляторного русла в 2 раза, свидетельствующего об уменьшении их повреждения и увеличения среднего диаметра просвета сосудов на 40±8% в совокупности с уменьшением отека и инфильтрации периваскулярных пространств, уменьшением эксудации в ткани оценивают лечения как эффективное.