Способ формирования ортотопического мочевого резервуара

Способ формирования ортотопического мочевого резервуара

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может быть использовано для лечения инвазивного рака мочевого пузыря (далее - МП) при низкой резекции уретры по поводу опухолевого поражения.

Хирургический способ лечения инвазивного рака МП в определенных случаях включает резекцию наружного сфинктера мочеиспускательного канала. В этом случае актуальной становится задача формирования механизма удержания мочи.

Для удержания мочи у мужчин могут быть использованы различные механические приспособления для сдавливания уретры снаружи и изнутри. В частности известен Способ регулирования потока мочи в уретре и система его осуществления, заключающийся во введении в МП трубки для отвода мочи, проходящей через баллончик, надуваемый у шейки МП с тем, чтобы получить уплотнение вокруг трубки (патент РФ №2097071, опубл. 27.11.97, Бюл. №33). Известное изобретение предназначено для решения проблемы недержания мочи преимущественно у лиц пожилого возраста при условии сохранения в целостности естественного МП и уретры. Даже в этих случаях имплантация инородного тела, каковым является описанный выше аппарат, сопряжена с риском развития реакции отторжения, некроза, формирования свищей и пролежней. В связи с этим использование известного способа после хирургического лечения по поводу инвазивного рака МП, включающего формирование мочевого резервуара, многократно увеличивает вероятность перечисленных выше осложнений.

Другой методикой воспроизведения сфинктерного эффекта являются операции с использованием мышц, находящихся в тесном контакте с уретрой. В частности известен способ хирургического лечения злокачественных опухолей наружных половых органов у женщин при вовлечении уретры в опухолевый процесс, в соответствии с которым нижнюю часть кожно-мышечного лоскута прямой мышцы живота расщепляют на две ножки и, окружая резецированную уретру с обеих сторон, создают сфинктер уретры путем фиксации их к лонным костям (патент РФ №2155006, опубл. 27.08.2000 г., Бюл. №24). Использование известного способа ограничено в связи с тем, что у большинства пациентов мышцы имеют рубцовые изменения после выполненных оперативных вмешательств.

Известен также «Способ лечения недержания мочи у мужчин», позволяющий восстановить пузырно-уретральный сегмент путем формирования симметричных валиков, перекрывающих просвет шейки МП (патент РФ №2214793, опубл. 27.10.03, Бюл. №30). Использование в клинической практике известного способа возможно только в случае наличия нативной мочепузырной ткани и практически не возможно при формировании ортотопического тонкокишечного мочевого резервуара, включающем формирование механизма отведения мочи при отсутствии значительного фрагмента уретры.

Наиболее близким к заявляемому изобретению способом того же назначения является широко используемый в клинической практике способ формирования МП по Гаутману, включающий формирование ортотопического тонкокишечного мочевого резервуара путем резецирования сегмента подвздошной кишки, восстановления непрерывности кишечника, формирования необладдера и шейки нового МП (Матвеев Б.П., Фигурин К.Н., Карякин О.Б. Рак мочевого пузыря, с.170, М., «Вердана», 2001). Принят за прототип. Известный способ представляет собой совокупность приемов формирования необладдера, включая шейку "нового МП". Затем, в соответствии с известным способом, шейка анастомозируется с сохраненной уретрой рассасывающимися матрацными швами. Однако указанный объем оперативного вмешательства недостаточен в случаях распространения опухолевого процесса на уретру при ее низкой резекции по нескольким причинам:

- Удержание мочи происходит только за счет низкого внутрирезевуарного давления,

- при низкой резекции уретры технически не выполнимо наложение резервуарно-уретрального анастомоза.

Заявляемое изобретение направлено на решение задачи формирования ортотопического мочевого резервуара, включая создание механизма удержания и регулируемого отведения мочи в случае инвазивного рака МП при низкой резекции уретры по поводу опухолевого поражения.

Использование в клинической практике заявляемого способа позволяет достичь нескольких технических (лечебных) результатов:

- исключение необходимости формирования уростомы на передней брюшной стенке;

- удлинение сохраненного фрагмента уретры;

- компенсирование функции уретрального сфинктера при его полной или частичной резекции;

- устранение недержания мочи.

Указанные лечебные результаты при осуществлении изобретения достигаются за счет того, что также как в известном способе формирование ортотопического тонкокишечного мочевого резервуара осуществляют путем резецирования сегмента подвздошной кишки, восстановления непрерывности кишечника, формирования необладдера и шейки нового МП. Особенность изобретения заключается в том, что дополнительно резецируют сегмент подвздошной кишки длиной 10 см, из которого формируют искусственную шейку МП, сегмент уретры и искусственный сфинктер. Для этого на проксимальном и дистальном концах сегмента кишки выполняют десерозацию стенки кишки в поперечном направлении, отступя по 1,5 см от линии пересечения кишки. Образовавшийся участок свободной слизистой оболочки выворачивают и подшивают отдельными швами к линии десерозации кишки по всему периметру рассечения. Отступя по 1,0 см от линии десерозации дистального и проксимального концов сегмента подвздошной кишки, формируют два ряда разрезов длиной 2,0 см каждый путем рассечения серозного слоя в пределах мышечного слоя в продольном направлении по периметру кишки. Осуществляют сведение дистального и проксимального концов каждого разреза, стенки разрезов ушивают в поперечном направлении отдельными узловыми швами. Антиперистальтический (проксимальный) конец кишки используют для анастомоза с необладдером, а изоперистальтический конец кишки (дистальный) используется для анастомоза с сохраненным фрагментом уретры.

Сущность изобретения заключается в следующем.

Выполнение резекции сфинктера мочеиспускательного канала приводит к значительному ухудшению удерживающей функции всех видов мочевых резервуаров и требует воспроизведения сфинктерного эффекта. Указанная проблема возникает в случае хирургического способа лечения инвазивного рака МП при вовлечении уретры в опухолевый процесс. Необходимость выполнения указанного оперативного вмешательства может также возникнуть у больных с ранее выполненной лучевой терапией на область малого таза в связи с выраженным рубцовым процессом в малом тазу и, прежде всего, в зоне парауретральной клетчатки и мышц тазового дна. В этом случае задачу формирования мочевого резервуара можно условно разделить на две части: формирования необладдера, полностью берущего не себя функции нативного МП, и создание механизма удержания и регулируемого отведения мочи. Успешное решение этой проблемы позволяет создать наиболее приемлемое качество жизни больных после цистэктомии, способствует их социальной адаптации и возвращению к трудовой деятельности.

В соответствии с заявляемой методикой мочевой резервуар создают из двух отдельных сегментов подвздошной кишки. Первый сегмент используют для формирования собственно МП в соответствии с методикой способа - прототипа. Из второго сегмента подвздошной кишки длиной 10 см формируют дополнительный сегмент уретры, искусственный сфинктер, искусственную шейку МП. В результате выполнения совокупности приемов, разработанных авторами изобретения, происходит реконфигурация стенок трансплантата - часть слизистой оболочки трансплантата погружается внутрь просвета, образуя дубликатуру. Внутренний просвет органа значительно суживается за счет утолщения слизистой оболочки, а на внешней поверхности трансплантата образуется двухрядный мышечный жом при сохранении целостности серозного и мышечного слоев трансплантата. Длина трансплантата уменьшается вдвое - до 5 см. В совокупности достигается эффект искусственного уретрального сфинктера. Образовавшиеся мышечные валики в комбинации с дубликатурой слизистой оболочки в просвете «неоуретры» позволяют создать повышенное «неоуретральное» давление по сравнению с давлением в полости МП, что является обязательным условием для удержания мочи. Удлинение сохраненного фрагмента уретры делает возможным наложение уретрально-резервуарного анастомоза и осуществление ортотопической пластики мочевого резервуара у тех больных, альтернативой для которых являлось формирование уростомы на передней брюшной стенке со всеми вытекающими из этого последствиями: дополнительными приспособлениями для сбора мочи, осложнениями со стороны уростомы, снижение качества жизни, социальная дезадаптация и т.д.

Способ осуществляют следующим образом.

По общепринятой методике выполняется цистэктомия у женщин и цистпростатвезикулэктомия у мужчин. После резекции мочеиспускательного канала проводится срочное цитологическое (гистологическое) исследование по линии резекции уретры. В случае получения опухолевых клеток по линии резекции проводится дополнительная резекция мочеиспускательного канала, что в определенных случаях сопряжено с необходимостью резекции наружного сфинктера мочеиспускательного канала у мужчин и уретрэктомии у женщин.

Мочевой резервуар формируют из двух отдельных сегментов подвздошной кишки: отступя 20 см от илеоцекального угла резецируют первый сегмент подвздошной кишки длиной 45-50 см и дополнительно резецируют второй сегмент подвздошной кишки длиной 10 см. Из второго сегмента подвздошной кишки формируют дополнительный сегмент уретры, искусственный сфинктер, искусственную шейку МП. При этом изоперистальтический конец кишки (дистальный) используют для анастомоза с мочеиспускательным каналом, а антиперистальтический (проксимальный) - для анастомоза с собственно мочевым резервуаром. На проксимальном и дистальном концах сегмента кишки выполняют десерозацию стенки кишки в поперечном направлении, отступя по 1,5 см от линии пересечения кишки. Образовавшийся участок свободной слизистой оболочки выворачивают и подшивают отдельными швами к линии десерозации кишки по всему периметру рассечения. Отступя по 1,0 см от линии десерозации дистального и проксимального концов сегмента подвздошной кишки, формируют два ряда разрезов путем рассечения серозного слоя в пределах мышечного слоя в продольном направлении по периметру кишки. Длина каждого разреза равна диаметру участка кишки, как правило, около 2-х см. Таким образом формируют два ряда разрезов, расстояние между которыми равно 1-1,5 см.

После рассечения стенок кишки производят сведение дистального и проксимального концов разреза, при котором слизистая оболочка погружается внутрь просвета трансплантата в виде дубликатуры, а стенки разреза ушивают в поперечном направлении отдельными узловыми швами, восстанавливая тем самым целостность серозного и мышечного слоев трансплантата. В результате выполнения данного приема происходит реконфигурация стенок трансплантата по типу «китайского фонарика» - слизистая оболочка значительно утолщается до 0,5 см, внутренний просвет кишки суживается до 0,5 см и образуются мышечные жомы, являющиеся, по сути, искусственными уретральными сфинктерами.

Схема формирования дополнительного сегмента уретры, искусственного сфинктера, искусственной шейки МП из второго сегмента подвздошной кишки представлена на фиг.1 и 2. На фиг.1 обозначено расположение двух рядов параллельных продольных разрезов (2), выполняемых на тонкокишечном трансплантате (1). Фиг.2 представляет собой схему реконфигурации стенок трансплантата по типу «китайского фонарика» после сведения краев и сшивания продольных разрезов (2) и формирования валиков (3).

Клинический пример.

Больной В., 64 года, находился на лечении с диагнозом рак МП III ст. T3aN0M0. В январе 2005 года в урологическом стационаре диагностирована опухоль МП. 04.05.05 была произведена цистпростатвезикулоэктомия, двухстороння подвздошно-обтураторная лимфаденэктомия. Интраоперационно выявлено опухолевое поражение уретры. Было принято решение о целесообразности формирования мочевого резервуара по заявляемой методике. Срединная-нижнесрединная лапаротомия. Отступя 20 см от илеоцекального угла, резецирован первый сегмент подвздошной кишки длиной 45-50 см и дополнительно второй сегмент подвздошной кишки длиной 10 см. Из второго сегмента подвздошной кишки был сформирован дополнительный сегмент уретры.

На проксимальном и дистальном концах сегмента кишки выполнена десерозация стенки кишки в поперечном направлении, отступя по 1,5 см от линии пересечения кишки. Образовавшийся участок свободной слизистой оболочки вывернут и подшит отдельными швами к линии десерозации кишки по всему периметру рассечения. Отступя по 1,0 см от линии десерозации дистального и проксимального концов сегмента подвздошной кишки, сформировано два ряда разрезов путем рассечения серозного слоя в пределах мышечного слоя в продольном направлении по периметру кишки. Длина каждого разреза равна 2-м см.

После рассечения стенок кишки сведены дистальные и проксимальные концы разреза, при этом слизистая оболочка погружена внутрь просвета трансплантата в виде дубликатуры, а стенки разреза ушиты в поперечном направлении отдельными узловыми швами, тем самым восстановлена целостность серозного и мышечного слоев трансплантата. В результате произошла реконфигурация стенок трансплантата по типу «китайского фонарика» - слизистая оболочка значительно утолщена до 0,5 см, внутренний просвет кишки сужен до 0,5 см и образован двухуровневый мышечный жом.

Анастомоз с культей мочеиспускательного канала создавался конец в конец: дистальный конец сегмента кишки с проксимальным концом пересеченной уретры. При формировании анастомоза швы на уретру накладывались по общепринятой методике через всю стенку уретры с захватом парауретральной клетчатки и части мышц тазового дна. Вкол и выкол иглы со стороны кишки производился в зоне фиксации вывернутой слизистой кишки вне просвета с захватом серозно-мышечного слоя по периметру кишки. Общее количество отдельных узловых швов при создании анастомоза с уретрой 6. В просвет сегмента кишки через уретру проведен катетер Фоллея. Швы завязаны внепросветно.

После создания шейки мочевого резервуара и анастомоза с уретрой сформирован собственно мочевой резервуар, детубуляризированный и имеющий шаровидную форму. Сегмент кишки длиной 45-50 см был сложен в виде буквы «W» и стенка кишки рассечена по ходу брыжеечного края на всем протяжении. Соседние участки рассеченной стенки кишки сшиты между собой непрерывным двухрядным рассасывающимся швом. В самой нижней точке созданного мочевого резервуара сформировано отверстие диаметром около 0,6 см для создания анастомоза с шейкой мочевого резервуара.

При формировании анастомоза в просвет необладдера погружен участок вывернутой слизистой кишки шейки резервуара, швы наложены внепросветно с захватом серозно-мышечной оболочки сегментов кишки. Наложено 6 узловых рассасывающихся швов. В боковых отделах мочевого резервуара справа и слева сформированы мочеточниково-резервуарные анастомозы по типу конец в бок по антирефлюксной методике. Завершено формирование мочевого резервуара выведением неоцистостомического дренажа в верхней его точке.

В результате выполненной операции по истечении четырех месяцев у больного отмечается дневное и ночное удержание мочи.

Таким образом, заявляемый способ обладает значительными преимуществами по сравнению с известными способами того же предназначения и отвечает критериям патентоспособности.

Способ формирования ортотопического тонкокишечного мочевого резервуара, включающий резецирование сегмента кишки, восстановление непрерывности кишечника, формирование собственно мочевого пузыря и его шейки, отличающийся тем, что собственно мочевой пузырь создают из сегмента подвздошной кишки, дополнительно резецируют второй сегмент подвздошной кишки длиной 10 см и формируют из него шейку мочевого пузыря, сегмент уретры и искусственный сфинктер, для чего на проксимальном и дистальном концах сегмента кишки выполняют десерозацию стенки кишки в поперечном направлении, отступя по 1,5 см от линии пересечения кишки, образовавшийся участок свободной слизистой оболочки выворачивают и подшивают отдельными швами к линии десерозации кишки по всему периметру рассечения, далее, отступя по 1,0 см от линии десерозации дистального и проксимального концов сегмента подвздошной кишки формируют два ряда разрезов путем рассечения серозного слоя и мышечного слоев кишки в продольном направлении по периметру кишки, при этом длина каждого разреза составляет 2 см, расстояние между рядами равно 1,0-1,5 см, затем осуществляют сведение дистального и проксимального концов каждого разреза и ушивают стенки разрезов в поперечном направлении отдельными узловыми швами, выполняя реконфигурацию стенок трансплантата с сужением внутреннего просвета кишки до 0,5 см, далее проксимальный конец кишки анастомозируют со сформированным собственно мочевым пузырем, дистальный конец кишки анастомозируют с сохраненным фрагментом уретры.