Способ органосохраняющего оперативного лечения больных с опухолевой патологией паренхимы почки

Способ органосохраняющего оперативного лечения больных с опухолевой патологией паренхимы почки

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к медицине, в частности к онкологии, и может быть использовано при лечении опухолевых поражений паренхимы почки.

Известен способ органосохраняющего оперативного лечения локализованного рака паренхимы почки, включающий резекцию паренхимы почки с сохранением органа [Руководство по урологии: В 3 т. / Под ред. Н.А.Лопаткина. - М.: Медицина, 1998. - Т.2. - С.197-207]. Резекция почки обеспечивает радикальное удаление опухолевого очага в пределах здоровых тканей при функциональном сохранении оставшейся части почки с наложением П-образных швов на почку с использованием жировых амортизаторов из ретроперитонеального жира или пряди большого сальника на ножке [Хирургия рака единственной и обеих почек. / Н.А.Лопаткин и соавт. // Урология и нефрология. - 1983. - №5. - С.36-42]. Гемостатические П-образные швы расширяют и без того широкую зону ишемии почечной паренхимы после резекции почки, что является предрасполагающим фактором к послеоперационным осложнениям, а метастатическое поражение лимфатических узлов приводит к местному рецидиву опухоли; не решены проблемы интраоперационного гемостаза и профилактики осложнений в послеоперационном периоде.

Известен способ лимфаденэктомии при раке почки. Лимфатические узлы в области ворот почки поражаются в 19-41% случаев у больных с лимфогенными метастазами. Лимфаденэктомия при раке почки включает удаление всей жировой клетчатки с лимфатическими узлами, окружающей ипсилатеральные магистральные сосуды, от уровня ножек диафрагмы непосредственно ниже уровня отхождения верхней брыжеечной артерии до бифуркации аорты и нижней полой вены [Клиническая онкоурология. / Под ред. Б.П.Матвеева. - М: Медицина, 2003. - С.55-59]. Недостатком способа является увеличение патологической подвижности выделенной почки, лишенной физиологического фиксирующего связочного и жирового аппарата.

Задачей изобретения является снижение числа осложнений для улучшения качества жизни.

Поставленная задача решается тем, что в способе органосохраняющего оперативного лечения больных с опухолевой патологией паренхимы почки, включающем одномоментное удаление опухолевого новообразования с тотальной лимфаденэктомией, на сухую раневую поверхность почки наносят раневое покрытие "Тахо-Комб" и по ребру почки от верхнего полюса прокладывают тоннель под фиброзной капсулой до нижнего полюса почки, в который проводят лоскут поясничной мышцы и фиксируют его швами к капсуле для удержания в физиологическом положении.

На чертежах показаны этапы оперативного вмешательства при резекции почки с тотальной липэктомией и применение адсорбирующего раневого покрытия "Тахо-Комб" с нефропексией, где

фиг.1 - вид почки после резекции и удаления паранефральной жировой клетчатки и забрюшинных лимфатических узлов,

фиг.2 - вид почки после применения раневого покрытия "Тахо-Комб",

Предлагаемый способ позволяет предотвратить развитие интраоперационного и раннего послеоперационного кровотечений, а также возникновение осложнений: мочевых фистул, острой почечной недостаточности, гнойных затеков и др.

Способ осуществляют следующим образом.

После параректальной лапаротомии на стороне поражения производят тщательную ревизию органов брюшной полости в плане оценки генерализации и определения взаимоотношения опухоли почки с прилегающими органами и тканями. Возможно также использование внебрюшинного люмботомического оперативного доступа по Федорову. Производят вскрытие забрюшинного пространства и фасции Герота в правом или левом боковом кармане (в зависимости от стороны поражения), мобилизуют нисходящий или восходящий отдел толстой кишки. Этим достигают свободный доступ к почечной ножке. Мобилизуют сосуды почечной ножки, верхнюю треть мочеточника и лоханку. Жировую капсулу почки, т.е. паранефральную клетчатку, удаляют единым блоком до опухолевого узла паренхимы почки. При раке правой почки удаляют пре-, латеро-, ретро- и аортокавальные лимфатические узлы, при раке левой почки - пре-, латеро- и ретроаортные лимфатические узлы. Лимфаденэктомию производят от ножек диафрагмы до бифуркации аорты. Выделяют продольный лоскут поясничной мышцы на ножке толщиной до 1,5 см и длиной до 20 см. Почечную ножку изолируют для прекращения временного кровотока мягким зажимом. Резекцию осуществляют электрохирургическим аппаратом "Фотек Е-301" в режиме монополярного резания с повышенным коагулирующим эффектом "смесь". Сначала рассекают фиброзную капсулу до границы пораженного процессом вещества почки и тупым путем сдвигают с резецируемой паренхимы. Для защиты почечной паренхимы от гипоксии вводят внутривенно маннитол в дозе 1 мл/кг массы тела и 2500 ЕД гепарина под кожу. Сосудистый зажим накладывают на почечную ножку, не захватывая мочеточник, что обеспечивает бескровность последующих этапов операции. Экспозиция почечной ишемии не превышает 7 минут (в среднем 5,5±1,1 мин). Отступив от видимого края опухоли на 1 см, производят резекцию паренхимы почки с опухолевым узлом. Осматривают и рассекают макропрепарат, ткань по краю разреза, особенно подозрительные участки паренхимы посылают на срочное гистологическое исследование. В случае обнаружения положительного края резекции выполняют добавочную резекцию. Сняв на мгновение зажим с почечной ножки, локализуют на резецированной поверхности крупные кровеносные сосуды, которые хорошо видны и будут потенциальной причиной кровотечения, а также элементы выделительной системы почки. Эти сосуды прошивают и перевязывают по отдельности. Чашечки либо лоханку ушивают непрерывным швом. На сухую раневую поверхность почки наносят пластину "Тахо-Комб" и прижимают на 3,5-5 минут. Абсорбирующее раневое покрытие для склеивания тканей и гемостаза "Тахо-Комб" компании "Никомед" состоит из коллагеновой пластины, покрытой с одной стороны компонентами фибринового клея: высококонцентрированного фибриногена и тромбина, способствующего свертыванию крови, готовое к немедленному применению. Остатки пластины срезают ножницами. Убирают зажим. После выполнения резекции почки и контроля гемостаза почка возвращается на место и обкладывается салфетками, смоченными теплым физиологическим раствором натрия хлорида для остановки паренхиматозного кровотечения и восстановления нормальной гемодинамики. По ребру почки от верхнего полюса прокладывают тупым путем тоннель под фиброзной капсулой до нижнего полюса почки. В сформированный фиброзный тоннель проводят свободный лоскут поясничной мышцы. Поясничная мышца фиксируется швами к капсуле. Создается новая связка, удерживающая почку в стандартном положении с сохранением физиологической подвижности. Фиброзную капсулу натягивают на почечную паренхиму и зашивают узловыми швами. Операцию заканчивают дренированием: двумя хлорвиниловыми трубками, выведенными через контрапертурные разрезы. Целостность забрюшинного пространства восстанавливается ушиванием заднего листка париетальной брюшины непрерывным обивным швом. Послеоперационную рану ушивают послойно.

По предлагаемой оригинальной методике выполнено 7 органосохраняющих оперативных вмешательств с одномоментным удаление опухолевого новообразования полюса почки до 5 см в диаметре и физиологической нефропексией. Осложнений интраоперационно и в раннем послеоперационном периоде не получено. Длительность оперативного лечения составила 69,2±5,1 мин. Появилась возможность одномоментного удаления опухолевого новообразования паренхимы почки и гемостаз с резецированной раневой поверхности после органосохраняющей операции с использованием "Тахо-Комб" при сохранении физиологической подвижности посредством нефропексии. Функциональное состояние оперированной почки оценивалось через 3 и 6 месяцев после операции. Отмечено удовлетворительное состояние функции оперированной почки. Таким образом, клиническими данными обоснована радикальность данного вида оперативного вмешательства.

Способ органосохраняющего оперативного лечения больных с опухолевой патологией паренхимы почки, включающий одномоментное удаление опухолевого новообразования, лимфаденэктомию, отличающийся тем, что на сухую раневую поверхность почки наносят раневое покрытие "Тахо-Комб", по ребру почки от верхнего полюса прокладывают тоннель под фиброзной капсулой до нижнего полюса почки, в тоннель проводят лоскут поясничной мышцы и фиксируют его швами к капсуле для удержания почки в физиологическом положении, фиброзную капсулу натягивают на почечную паренхиму и зашивают.