Способ хирургического лечения гастрошизиса

Способ хирургического лечения гастрошизиса

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к детской хирургии, в частности к хирургическому лечению новорожденных с гастрошизисом.

Гастрошизис - порок внутриутробного развития, определяемый после рождения по наличию дефекта в передней брюшной стенке с эвентрированными органами брюшной полости без грыжевого мешка (Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. Детская хирургия. СПб.: Хардфорд. Т.2. 1996. С.234). При гастрошизисе в 21% случаев встречаются множественные пороки развития органов брюшной полости (Щитинин В.Е., Арапова А.В., Карцева Е.В. Гастрошизис и грыжа пупочного канатика у новорожденных: Учебное пособие. М.: Российская академия последипломного образования. 2002, с.7). В последние годы отмечен рост частоты гастрошизиса, составивший в 1996 г.1 на 2900 новорожденных (Карцева Е.В., Щитинин Е.В., Арапова А.В. и др. Грыжа пупочного канатика и гастрошизис у новорожденных// Акушерство и гинекология, 2001, №1, с.50). Летальность при гастрошизисе достигает 41% (Арапова А.В., Карцева Е.В., Кузнецова Е.В. и др. Применение ксеноперикарда в абдоминальной хирургии у новорожденных// Детская хирургия. - 1998. - №2. - С.15.) и может указывать на низкую эффективность существующих методов хирургического лечения, что побудило нас к разработке нового более эффективного способа оперативного вмешательства.

Известен способ хирургического лечения гастрошизиса, включающий широкую мобилизацию кожных лоскутов у дефекта передней брюшной стенки и ушивание их над эвентрированными органами (Баиров Г.А., Дорошевский Ю.Л., Немилова Т.К. Операции при врожденной эвентрации кишечника. - В кн.: Атлас операций у новорожденных// Л.: Медицина, 1984, с.163.).

Этот способ имеет недостатки: из-за обширного дополнительного операционного травмирования мягких тканей, связанного с широкой мобилизацией кожи, возможны некрозы и нагноения кожных лоскутов с септическими осложнениями (Захаров Н.Л., Баиров Г.А. Лечение новорожденных с гастрошизисом// Вестник хирургии. - 1992. - №11-12. - С.349). При этом возникает мощное рубцевание и спайкообразование между петлями кишечника (Караваева С.А., Баиров В.Г., Немилова Т.К. и др. Лечение гастрошизиса// Детская хирургия. - 1998. - №3. - С.5.), и в последующем необходима операция - пластика вентральной грыжи. В этом способе отсутствуют признаки, направленные на повышение качества хирургического лечения больных с гастрошизисом, улучшение операционной диагностики и уменьшение частоты осложнений путем обеспечения возможностей периодической визуальной ревизии эвентрированных органов и брюшной полости, устранения имеющихся врожденных пороков и фибринозных сращений до вправления органов в брюшную полость и менее травматичного их погружения.

Известен также способ хирургического лечении гастрошизиса, при котором дефект передней брюшной стенки расширяют вверх и вниз, к мышечно-апоневротическому краю подшивают пластину из ксеноперикарда, далее по краям дефекта производят мобилизацию кожных лоскутов вместе с подкожной клетчаткой на расстояние, позволяющее выполнить ушивание кожи над пластиной ксеноперикарда без натяжения (Щитинин В.Е., Арапова А.В., Карцева Е.В. Там же, с.19).

Недостатком этого способа является необходимость мобилизацией кожи, в результате чего увеличивается возможность возникновения некрозов и нагноений с септическими осложнениями. В организме длительно остается инородное тело, и в последующем необходима операция - удаление пластины ксеноперикарда (Щитинин В.Е., Арапова А.В., Карцева Е.В. Там же, с.28), что также является дополнительной травмой с возможными осложнениями. В этом способе отсутствуют признаки, направленные на повышение качества хирургического лечения больных с гастрошизисом, улучшение операционной диагностики и уменьшение частоты осложнений путем обеспечения возможностей периодической визуальной ревизии эвентрированных органов и брюшной полости, устранения имеющихся врожденных пороков и фибринозных сращений до вправления органов в брюшную полость и менее травматичного их погружения.

Известен также способ хирургического лечения гастрошизиса по патенту РФ №2157662, включающий временное закрытие дефекта передней брюшной стенки заплатой из эластичного материала с последующим удалением ее и пластикой передней брюшной стенки. При этом для временного закрытия дефекта передней брюшной стенки эвентрированные органы погружают в брюшную полость и подшивают заплату из эластичного материала к мышечно-апоневротическому краю с максимальным натяжением.

Недостатком этого способа является закрытие апоневроза с натяжением тканей. Быстрое сжимание и чрезмерное давление на внутренние органы при их погружении приводит к некрозам кишечника или странгуляции, некротическому энтероколиту и несостоятельности швов с образованием вентральной грыжи и с высокой летальностью (Krasna I. Is Early Fascial Closure Necessary for Omphalocele and Gastroschisis?// J. Pediatr. Surgery. - 1995. - V.30. №1. - P.23.). У новорожденных с гастрошизисом при хирургическом вмешательстве с погружением органов в брюшную полость и пластикой дефекта местными тканями повышается внутрибрюшное давление из-за несоответствия увеличенного объема эвентрированных органов ограниченной емкости брюшной полости. (Арапова А.В., Карцева Е.В., Кузнецова Е.В. и др. Применение ксеноперикарда в абдоминальной хирургии у новорожденных// Детская хирургия. - 1998.- №2. - С.14). В этом способе отсутствуют признаки, направленные на повышение качества хирургического лечения больных с гастрошизисом, улучшение операционной диагностики и уменьшение частоты осложнений путем обеспечения возможностей периодической визуальной ревизии эвентрированных органов и брюшной полости, устранения имеющихся врожденных пороков и фибринозных сращений до вправления органов в брюшную полость и менее травматичного их погружения.

Известен при гастрошизисе способ хирургического лечения, включающий подшивание тефлонового и полиэтиленового мешка к краям фасциального дефекта, чтобы временно закрывать им дефект и эвентрированные органы, а затем поэтапно вправлять содержимое мешка в брюшную полость, посредством постепенного сжимания синтетического мешка с помощью мануальной компрессии и последующего отсроченного закрытия брюшной стенки. Эту операцию выполняют в два этапа: установка мешка и постепенное сжимание его в течение 3-14 дней с погружением кишечника до одного уровня с брюшной стенкой; второй этап - удаление синтетического материала и окончательное закрытие дефекта сшиванием фасции к фасции со значительным натяжением (Krasna. Там же, р.23).

Недостатком этого способа является ушивание дефекта со значительным натяжением. Клинически отмечено и в экспериментах показано, что при гастрошизисе объем брюшной полости меньше нормального в 1,5-2 раза (Захаров И.Л. Гастрошизис // Хирургия. - 1989. - №11. - С.23.). Поэтому значительное натяжение тканей при ушивании дефекта сопровождается существенным повышением внутрибрюшного давления и может привести к тяжелым последствиям. В этом способе отсутствуют признаки, направленные на повышение качества хирургического лечения больных с гастрошизисом. улучшение операционной диагностики и уменьшение частоты осложнений путем обеспечения возможностей периодической визуальной ревизии эвентрированных органов и брюшной полости, устранения имеющихся врожденных пороков и фибринозных сращений до вправления органов в брюшную полость и менее травматичного их погружения.

Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому способу является способ, описанный последним, который мы принимаем за прототип, а недостатки его изложены выше.

Технический результат изобретения заключается в повышении качества хирургического лечения больных с гастрошизисом, улучшении операционной диагностики и уменьшении частоты осложнений путем обеспечения возможностей периодической визуальной ревизии эвентрированных органов и брюшной полости, устранения имеющихся врожденных пороков и фибринозных сращений до вправления органов в брюшную полость и менее травматичного их погружения.

Технический результат достигается тем, что способ хирургического лечения гастрошизиса включает подшивание к краям дефекта передней брюшной стенки полого покрытия из синтетического материала и последующего поэтапного вправления эвентрированных органов в брюшную полость, удаление покрытия и закрытие брюшной полости. Причем на последующем этапе лечения открывают свободный более широкий конец полого покрытия, через его просвет отделяют эвентрированные части органов от фибринозных сращений с прилежащими тканями, осуществляют другие необходимые хирургические пособия, выборочно погружают эвентрированные органы в брюшную полость под непосредственным визуальным контролем и затем герметизируют широкий просвет полого покрытия до окончательного закрытия дефекта.

В предпочтительном варианте после погружения эвентрированных органов до уровня апоневроза передней брюшной стенки, при невозможности ушивания дефекта без чрезмерного натяжения мягких тканей и повышения внутрибрюшного давления, у проксимального и дистального участков дефекта накладывают сближающие швы через просвет рукава.

Конкретный первый пример выполнения способа. Ребенок М. Диагноз: гастрошизис. Через 9 часов после рождения при ревизии во время операции: эвентрированные органы отечны, гиперемированы, покрыты фибрином, спаяны в конгломерат. Дефект брюшной стенки диаметром 1,5 см рассечен вверх на 2 см, выделен его мышечно-апоневротический край. В брюшную полость погружена половина эвентрированных органов под контролем внутрибрюшного давления. На остальные эвентрированные части надето полое покрытие в виде мешка с более широким свободными его концом из мягкоэластичной полиэтиленовой пленки, при этом внутренняя поверхность полого покрытия силиконирована. Концом с узким просветом покрытие подшито к кожному краю дефекта, а к свободному концу прикреплена резинка, и за нее покрытие подвешено в вертикальном положении. Через 48 часов широкий просвет покрытия раскрыт разрезанием мешка и через него в полом покрытии проведена визуальная ревизия эвентрированных органов. Отмечено значительное снижение отека кишечника, разделены рыхлые фибринозные сращения. Большая часть эвентрированных органов погружена в брюшную полость, просвет широкого отверстия полого покрытия герметично перевязан нитью непосредственно над оставшимися вне брюшной стенки органами. При последующем аналогичном вмешательстве все эвентрированные органы погружены в брюшную полость, полностью ушит апоневротический край дефекта без превышения допустимого внутрибрюшного давления. Удалено полое покрытие, и кожа зашита. Наступило выздоровление.

Второй пример конкретного выполнения. Ребенок А. При осмотре справа от пуповины - дефект передней брюшной стенки диаметром 3,5 см, эвентрированы желудок и большая часть кишечника. Последний на отделы не дифференцируется ввиду выраженного отека и сращения кишечных петель в единый конгломерат, покрытый фибрином. Диагноз: гастрошизиз. Через 6 часов после рождения выполнена операция. Дефект рассечен вверх на 1 см, выделен его мышечно-апоневротический край. Без превышения допустимого внутрибрюшного давления в брюшную полость погружена третья часть эвентрированных органов. На оставшиеся вне брюшной полости эвентрированные органы надето полое покрытие в форме конусообразного рукава из мягкоэластичного синтетического материала, внутренняя поверхность полого покрытия силиконпрована. Рукав подшит узким концом к кожному краю дефекта. Над верхним уровнем эвентрированных органов на широкий конец рукава накладывают съемный элемент в виде зажима с длинными браншами, которыми герметизируют просвет верхнего конца рукава. На концы съемного элемента прикрепляют конец легко растяжимой резины и за нее подвешивают устройство в положении, перпендикулярном плоскости дефекта брюшной стенки. Через 48 часов проведено повторное хирургическое вмешательство. Снимают зажим, открывают просвет верхнего более широкого конца рукава. Разделяют фибринозные сращения, для чего из брюшной полости извлекают ранее погруженную часть кишечника. При ревизии визуально отмечено значительное уменьшение вздутия и отечности ткани кишечника, кишечные петли стали лучше дифференцироваться. В основании конгломерата найдено объемное жидкостное образование размером 5 на 7 см. Проведена пункция, получена светло-желтого цвета мутная жидкость. Образование, оказавшееся кистой брыжейки, удалено. Выполнено повторное погружение органов в брюшную полость. Эвентрированной осталась небольшая часть кишечника. Над верхним уровнем эвентрированных органов на широкий конец рукава накладывают герметизирующий зажим с длинными браншами. В палате к зажиму прикрепляют конец легко растяжимой резины и за нее подвешивают устройство в вертикальном положении. Еще через 48 часов в операционной вновь открывают широкий просвет рукава и через него визуально отмечают, что объем эвентрированных органов значительно уменьшился. Через просвет рукава они погружены в брюшную полость. Через просвет в полом покрытии при попытке сведения краев дефекта отмечено превышение допустимого внутрибрюшного давления. В связи с этим наложено по два шва в верхней и нижней части мышечно-апоневротического края дефекта. Дефект при этом уменьшился в 2 раза. Через 2-е суток через просвет рукава удалось полностью ушить мышечно-апоневротический край дефекта без превышения допустимого внутрибрюшного давления и натяжения тканей. Рукав удален, кожа ушита. Наступило выздоровление.

Существенность отличий заявленного способа от избранного прототипа заключается в следующем. Использование в способе рукава с открытым вторым более широким его концом обеспечивает возможность периодических ревизий эвентрированных органов, вмешательств на них, разделения фибринозных сращений перед погружением органов в брюшную полость. Известно, что при гастрошизисе выпавшие органы резко изменены - стенка их отечна, гиперемирована, с фибринозными наложениями, средняя кишка укорочена, расширена, атонична (Карцева Е.В., Щитинин Е.В., Арапова А.В. и др. Там же, с.51). Установлено, что внутриутробно при гастрошизисе развивается перитонит (Захаров Н.Л. Там же, с.23), при котором происходит склеивание серозных покровов брюшины и органов брюшной полости. На выпавшем фибрине в течение 2-3 суток появляются фибробласты, которые продуцируют коллагеновые волокна. Выраженная соединительно-тканная организация начинается с 7-го дня и завершается к 21-му дню. В течение этого времени фибринозные сращения превращаются в плотные фиброзные спайки (Женчевский Р.А. Спаечная болезнь. - М.: Медицина, 1989. - с.28). Поэтому по заявленному способу подшивание более узкого конца рукава к краям дефекта передней брюшной стенки с возможностью открывания просвета свободного его конца обеспечивает на последующем этапе лечения через широкий просвет рукава визуальную операционную диагностику в динамике лечения, отделять эвентрированные части органов от фибринозных сращений с прилежащими тканями, оказывать другие необходимые хирургические пособия и погружать эвентрированные органы в брюшную полость выборочно под непосредственным визуальным контролем. В результате этого изобретенный способ обеспечивает раннее устранение причин, вызывающих образование фиброзных спаек. Наложение у проксимального и дистального участков дефекта сближающих швов через просвет рукава после погружения эвентрированных органов до уровня апоневроза передней брюшной стенки обеспечивает возможность уменьшения дефекта передней брюшной стенки без чрезмерного натяжения мягких тканей, предупреждая повышение внутрибрюшного давления и ускоряя заживление раны. Известно, что увеличение внутрибрюшного давления выше 18 см вод. ст. после ушивания апоневроза передней брюшной стенки ведет к дыхательным расстройствам и делает невозможным одномоментную радикальную пластику дефекта брюшной стенки (Карцева Е.В., Щитинин Е.В., Арапова А.В. и др. Грыжа пупочного канатика и гастрошизис у новорожденных// Акушерство и гинекология, 2001, №1. - 51 с.). Поэтому заявленный способ во время операции предупреждает чрезмерное повышение внутрибрюшного давления и возникновение связанных с ним осложнений. Таким образом, заявленный способ в совокупности своих признаков способствует повышению качества лечения. Учитывая, что при известных методах лечения гастрошизиса средняя продолжительность госпитализации составляет от 43,9 до 50 дней (Гусева О.И., Шапова Ю.А., Платонова О.А. и др. Вопросы пренатального консультирования при гастрошизисе: клинические наблюдения и обзор литературы// Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии, педиатрии. - 2000. - №1. - С.35), а изобретенный способ, ввиду снижения частоты осложнений, ускоряет выздоровление и сокращает срок пребывания больных в стационаре, его использование приводит к существенному экономическому эффекту.

Применение изобретения возможно в экспериментальной хирургии.

1. Способ хирургического лечения гастрошизиса, включающий подшивание полого покрытия из эластичного синтетического материала к кожному краю дефекта передней брюшной стенки с вправлением части эвентрированных органов в брюшную полость, последующее поэтапное погружение эвентрированных органов с уменьшением полости покрытия, удаление покрытия с закрытием брюшной полости, отличающийся тем, что на последующем этапе лечения открывают свободный более широкий конец полого покрытия, через его просвет отделяют эвентрированные части органов от фибринозных сращений с прилежащими тканями, выборочно погружают эвентрированные органы в брюшную полость под непосредственным визуальным контролем и затем герметизируют широкий просвет полого покрытия, выполняют последующие аналогичные вмешательства до погружения всех эвентрированных органов в брюшную полость, закрывают дефект.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что после погружения эвентрированных органов до уровня апоневроза передней брюшной стенки, при невозможности ушивания дефекта без чрезмерного натяжения мягких тканей и повышения внутрибрюшного давления, вначале у проксимального и дистального участков дефекта накладывают сближающие швы через просвет рукава, затем полностью ушивают дефект.