Способ хирургического лечения больных с облитерирующим эндартериитом нижних конечностей

Способ хирургического лечения больных с облитерирующим эндартериитом нижних конечностей

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии, и может быть использовано при лечении облитерирующего эндартериита сосудов нижних конечностей.

Неудовлетворительные результаты лечения свидетельствуют об актуальности проблемы и определяют необходимость поиска новых эффективных способов хирургического лечения этих больных.

Известен способ трансплантации большого сальника на ишемизированную конечность с использованием микрохирургической техники при облитерирующем тромбангиите (Затевахин И.И., Говорунов Г.В., Добронравов Д.С., Горбенко Ю.Ф. Трансплантация большого сальника с использованием микрохирургической техники при облитерирующем тромбангиите. Хирургия. Медицина. Москва. - 1984. - №5. - С.61-66).

При всех достоинствах известного способа лечения следует отменить некоторые недостатки, касающиеся того, что в известном способе формирование микроанастамозов выполняют с сосудами голени без учета степени выраженности воспалительных изменений сосудистой стенки донорского сосуда, а также выполняют отмывание сосудистого русла аркад большого сальника от крови путем катетеризации пересеченной желудочно-сальниковой артерии инъекционной иглой. Кроме того, проводят большой сальник по сформированному туннелю подфасциально над поверхностной группой мышц голени на стопу при том, что от ишемии страдают и глублежащие мышцы голени. А также фиксация пряди большого сальника чрезкожными швами на голени приводит к дополнительной травматизации, появлению гематом и усугублению ишемии тканей в послеоперационном периоде. При укладке большого сальника подфасциально на голень происходит контакт только с поверхностной группой мышц, а мышцы глубоких слоев голени с сальником не соприкасаются. Поэтому адекватного дренирования всей группы мышц голени добиться нельзя.

Техническим результатом, на достижение которого направлено создание данного изобретения, является повышение эффективности лечения больных с облитерирующим эндартериитом нижних конечностей.

Технический результат достигается тем, что в способе хирургического лечения больных с облитерирующим эндартериитом нижних конечностей, основанном на микрососудистой аутотрансплантации большого сальника на нижнюю конечность, формирование микроанастомозов производят в нижней трети бедра с поверхностной бедренной артерией, в зоне отсутствия воспалительных изменений ее сосудистой стенки, а гепаринизацию выполняют, вводя в кубитальную вену раствор гепарина в дозе 5000 ЕД до пережатия и пересечения желудочно-сальниковых сосудов. Укладку прядей большого сальника выполняют с направлением их в глубокие межмышечные промежутки медиальной части голени до уровня голеностопного сустава. Фиксацию прядей сальника лигатурами при этом не производят.

Способ осуществляют следующим образом.

Операцию начинают одновременно сразу двумя бригадами с верхнесрединной лапаротомии (1-ая бригада) и выделения донорских сосудов на бедре или голени (2-ая бригада). Таким образом достигается значительное сокращение времени операции. Мобилизацию большого сальника начинают с пересечения коротких ветвей желудочно-сальниковой артерии по большой кривизне желудка. Правую желудочно-сальниковую артерию выделяют до передней верхней ветви поджелудочно-двенадцатиперстной артерии. Далее сальник отсекают от поперечно-ободочной кишки и ее брыжейки. После мобилизации и выкраивания лоскута большого сальника согласно различным вариантам его ангиоархитектоники прецизионно выделяют желудочно-сальниковые артерию и вену (левую или правую) на протяжении не менее 10 мм. Это дает возможность облегчить последующее формирование микрососудистых анастомозов с наименьшей вероятностью их перекрута и дальнейшего тромбоза. Перед пересечением сосудистой ножки большого сальника после выделения донорских сосудов бедра больному в периферическую (кубитальную) вену вводили раствор гепарина в дозе 5000 ЕД и раствор никотиновой кислоты 1% 5 мл для его перфузии. Это позволяет исключить катетеризацию тонкостенной желудочно-сальниковой артерии (диаметр 1,5-2 мм) для отмывания сальникового лоскута от крови, приводящую к травматизации. После пересечения сосудистой ножки, включающей желудочно-сальниковую артерию, вену правую или левую большого сальника, аутотрансплантат перемещают на место формирования будущих микроанастомозов - нижнюю треть бедра. Сальниковый лоскут проводят сверху вниз, используя следующую методику: к дистальной части сальниковой ткани привязывают лигатуру, являющуюся направителем, натягивают нить и одновременно захватывают ткань сальника корцангом, проводят аутотрансплантат через подколенную ямку на голень. На голени в верхней ее трети выполняют широкий медиальный доступ такой, как при выделении подколенных сосудов с широкой фасциотомией. На время наложения микроанастомозов сальниковый лоскут укладывают в области подколенной ямки межмышечно и укрывают влажной салфеткой с раствором новокаина 0,25%.

Выделение 2-ой бригадой донорских сосудов нижней конечности производят, ориентируясь на суммарную толщину комплекса интим-медиа сосудистой стенки по данным дооперационного ультразвукового дуплексного сканирования. Формируют микроанастомоз с бедренной артерией в нижней трети бедра только в зоне отсутствия утолщения комплекса интим-медиа на донорском сосуде. Для функционирования микроанастомоза и сальника в условиях трансплантации на бедре и голени формируют анастомоз между желудочно-сальниковой артерией и поверхностной бедренной артерией в нижней трети бедра, так как она редко бывает вовлеченной в воспалительный процесс, и морфологические изменения при эндартериите в ней менее выражены, чем в сосудах голени. Формирование микроанастомозов выполняют под микроскопом с 10-кратным увеличением нитью пролен 8/0. Первым этапом формируют венозный анастомоз, вторым - артериальный анастомоз.

После включения кровотока следят за кровенаполнением сальника. Гемостаз выполняют посредством лигирования сосудов. Лишь после формирования анастомозов и последующего гемостаза ткани сальника выполняют укладку последнего на нижнюю конечность. Для этого широко мобилизуют тупым путем икроножную мышцу (m.gastrocnemius), в срединной части мышцу разволокняют и формируют отверстие, часть сальниковой ткани направляют через это отверстие и укладывают на медиальную часть голени. При этом часть сальниковой ткани остается вблизи сосудистого пучка подколенной области, а другую часть располагают поверхностно субфасциально, максимально проводя ее в дистальном направлении до голеностопного сустава через отдельные разрезы на коже, с обязательным вскрытием фасции. При этом сальник охватывает, кроме передней поверхности, голень со всех сторон и располагается в глубоких межмышечных промежутках. Это позволяет предусмотреть максимальный контакт сальника с мышечной тканью для дренирования и дезинтоксикации ишемизированной конечности и последующую ее реваскуляризацию. При этом избегают травматизации тканей стопы и исключают усугубление уже имеющейся ишемии. Фиксацию сальникового лоскута на бедре и голени не выполняют. Операцию заканчивают формированием кожных швов на раны, без ушивания фасции. Постельный режим продолжается не более 2-х суток.

Пример. Больной 3., 42 лет, и/б №13991/1443, поступил в клинику факультетской хирургии, в отделение хирургии сосудов Самарского государственного медицинского университета 04.10.04 г. с жалобами на постоянную боль в ампутационной культе левой стопы, лишающую сна - спал с опущенной на пол нижней конечностью, наличие незаживающей раны ампутационной культи левой стопы. Считал себя больным с 2002 года, когда впервые появились боли в левой нижней конечности при ходьбе. Был поставлен диагноз облитерирующий эндартериит 2 степени. Лечился консервативно. В 2004 году появился некроз левой стопы, в феврале этого года были выполнены операции поясничная симпатэктомия слева, остеоперфорация большеберцовой кости слева, трансметатарзальная ампутация левой стопы. Боли несколько уменьшились, но культя стопы не имела тенденции к заживлению. При поступлении общее состояние больного удовлетворительное. По органам и системам без явной патологической симптоматики. Местный статус: кисти теплые, пульсация на лучевых артериях сохранена. Правая нижняя конечность - теплая, обычной окраски, волосяной покров на голени сохранен, пульсация над магистральными артериями сохранена на всем протяжении. Систолический шум над артериями не выслушивается.

Левая нижняя конечность - стопа бледная, прохладная. Голень бледной окраски, прохладная отечная до средней трети, волосяной покров отсутствует. Движения и чувствительность сохранены. В области ампутационной культи левой стопы (размеры 10,0+5,5 см) вялые грануляции с участками фибрина. Пульсация артерий конечности определялась над общей бедренной артерией и подколенной артерией. Дистальнее пульс не определялся. Систолический шум над артериями не выслушивается. Был поставлен клинический диагноз: Облитерирующий эндартериит 3 степени, окклюзия артерий голени слева, некроз ампутационной культи левой стопы.

При ультразвуковом исследовании артерий нижних конечностей диагностирована эшелонированная окклюзия всех артерий левой голени, диффузное утолщение комплекса интим-медиа (КИМ - 1,4 мм) подколенной артерии и артерий голени с обеих сторон. По данным УЗИ - поверхностные бедренные артерии интактные от воспаления, комплекс интим-медиа 0,4 мм.

Учитывая, что все методы непрямой реваскуляризации пациенту уже были выполнены, после проведенной противовоспалительной терапии больному была выполнена операция - микрососудистая аутотрансплантация части большого сальника на голень левой нижней конечности 24.10.04 г.

Этапы операции включали в себя:

- подготовка бедренной артерии и вены в нижней трети бедра и забор большого сальника с желудочно-сальниковой артерией и веной;

- формирование микрососудистых анастомозов (венозного и артериального);

- формирование ложа и закрытие большого сальника местными тканями;

- некрэктомия культи левой стопы;

- пересадка кожи по Янович-Чайнскому.

Постельный режим продолжался 2-ое суток. Послеоперационный период протекал без осложнения. Раны зажили первичным натяжением. Кожные лоскуты прижились. 15.11.04 года больной был выписан из стационара.

На протяжении последних 5 месяцев сохраняется хороший клинический эффект. По данным УЗ-исследования через 5 месяцев после операции микроанатомозы функционируют, сосуды сальниковой ткани пульсируют.

Таким образом, данный способ является эффективным при выполнении операции микрососудистой аутотрансплантации большого сальника на нижнюю конечность у больных с облитерирующим эндартериитом 3 степени.

Данный способ применен у 5 пациентов с облитерирующим эндартериитом 3 степени, у 4 из которых имелись выраженные некротические изменения на стопе. Он был выбран как последняя надежда на спасение нижней конечности. Отдаленный срок наблюдения составил от 5 до 13 месяцев после лечения.

Основными клиническими критериями эффективности данного способа лечения явилось сохранение функциональной конечности, увеличение проходимого расстояния безболевой ходьбы, эпителизация некротических, ишемических язв. Проведенный анализ результатов лечения показал его высокую эффективность, всем больным удалось сохранить функциональную конечность.

Проведенный заявителем поиск по научно-техническим и патентным источникам информации и выбранный из перечня аналогов прототип позволили выявить отличительные признаки в заявленном техническом решении, следовательно, заявленный способ лечения облитерирующего эндартериита удовлетворяет критерию изобретения "новизна". А проведенный заявителем дополнительный поиск известных технических решений с целью обнаружения в них признаков, сходных с признаками отличительной части формулы заявляемого технического решения, и сравнения свойств заявляемого и известных технических решений, обусловленных наличием в них указанных признаков, показал, что у заявляемого способа лечения проявляются свойства, не совпадающие со свойствами, проявляемыми указанными признаками в известных технических решениях, чем обуславливается достижение заявляемого положительного эффекта.

Следовательно, заявляемый способ лечения удовлетворяет критерию изобретения "изобретательский уровень".

Критерий изобретения "промышленная применимость" подтверждается тем, что предлагаемый способ лечения облитерирующего эндартериита может быть успешно использован в лечебных учреждениях России и СНГ.

Способ хирургического лечения больных с облитерирующим эндартериитом нижних конечностей, основанный на микрососудистой аутотрансплантации большого сальника на нижнюю конечность, отличающийся тем, что формируют анастомоз между желудочно-сальниковой артерией и поверхностной бедренной артерией в нижней трети бедра, далее выполняют микроанастомозы в нижней трети бедра, в зоне отсутствия воспалительных изменений сосудистой стенки поверхностной бедренной артерии, выполняют гепаринизацию через кубитальную вену до пережатия и пересечения желудочно-сальниковых сосудов, икроножную мышцу в срединной части разволокняют и формируют отверстие, часть сальниковой ткани направляют через это отверстие и укладывают на медиальную часть голени, другую часть сальниковой ткани располагают вблизи сосудистого пучка подколенной области, далее следующую часть располагают поверхностно субфасциально, при этом сальник охватывает, кроме передней поверхности, голень со всех сторон до уровня голеностопного сустава, без фиксации прядей сальника лигатурами.