Способ комплексного лечения контрактуры дюпюитрена iii-iv степени

Способ комплексного лечения контрактуры дюпюитрена iii-iv степени

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии, и используется в лечении десмогенных контрактур кисти.

Существует способ комплексного лечения контрактуры Дюпюитрена (И.Е.Микусев а.с. №938950), который предусматривает частичное радикальное клиновидное иссечение средней части ладонного апоневроза с измененными и неизмененными продольными тяжами дистальной части апоневроза с сохранением поперечных волокон на уровне пястно-фаланговых суставов. Данный способ взят за прототип.Однако данный способ в основном применим для лечения контрактуры II-III степени. Это объясняется, во-первых, невозможностью восстановления полного объема разгибания в пястно-фаланговом и межфаланговых суставах пальца лишь при иссечении рубцово-измененного апоневроза, так как при запущенных стадиях заболевания к десмогенному компоненту присоединяются артрогенный, теногенный и миогенный компоненты; во-вторых, в результате многолетней ретракции кожи в области ладонной поверхности проксимального межфалангового сустава практически во всех случаях в послеоперационном периоде возникает краевой некроз кожи в области послеоперационной раны в результате придания пальцу положения фиксированной экстензии, что предопределяет необходимость обязательного применения различных видов кожной пластики; в-третьих, начало проведения лечебной физкультуры вынужденно откладывается на 14-21 день с момента операции, что увеличивает сроки нетрудоспособности больного и, следовательно, приводит к дополнительным экономическим затратам.

Таким образом, лечение контрактуры Дюпюитрена по вышеприведенной методике отличается зачастую неполным восстановлением объема движения, обусловленного необходимостью применения кожной пластики, высоким риском возникновения краевого некроза кожи краев послеоперационной раны, длительной иммобилизацией кисти.

Существует способ лечения контрактуры Дюпюитрена «открытая ладонь и пальцы» (А.И.Ашкенази, А.А.Аренберг «Устранение контрактур пальцев при болезни Дюпюитрена методом "открытая ладонь и пальцы"». Методические рекомендации, Москва, 1981 г.), который предусматривает иссечение ладонного апоневроза, но швы на кожу не накладываются и рана ведется открытым способом. Данный способ лечения требует большой длительности нахождения больного в стационаре, кроме того, заживление послеоперационной раны происходит вторичным натяжением, что приводит к образованию грубых послеоперационных рубцов и зачастую само становится причиной ограничения амплитуды движений пальцев прооперированной кисти, увеличивается опасность инфицирования послеоперационной раны, что может привести к ряду осложнений.

Целью изобретения является полное восстановление функции пальцев пораженной кисти у больных с контрактурой Дюпюитрена III - IV степени, снижение риска возникновения послеоперационных осложнений, уменьшение продолжительности пребывания больного в стационаре до 7-10 дней, уменьшение сроков временной нетрудоспособности до двух недель.

Поставленная цель достигается за счет дозированного рассечения рубцово-измененной стенки сухожильного влагалища, поэтапной экстензией прооперированных пальцев, ранним назначением лечебной физкультуры, проведением физиотерапевтических процедур с использованием низкоинтенсивного широкополосного электромагнитного излучения КВЧ-диапазона с шумовым спектром (53,57-78,33 ГГц), мощностью излучения 1,0-1,2 мкВт, начиная со 2 дня после операции.

Способ осуществляют следующим образом. Операцию проводят под проводниковой анестезией при обескровливании операционного поля путем наложения жгута эластичным резиновым бинтом на уровне средней трети предплечья.

После обработки операционного поля для иссечения рубцово-измененного поверхностного ладонного апоневроза выполняют Z-образный разрез по ладонной поверхности пальца, начиная от наружного края дистальной межфаланговой кожной складки, к внутреннему краю средней межфаланговой складки и далее к наружному краю проксимальной. Разрез продолжают дугообразно по внутренней границе гипотенора или тенора (в зависимости от локализации контрактуры) (линия 1 на чертеже). Такой доступ дает достаточный обзор, исключает повреждение важных анатомических структур кисти и позволяет производить пластику местными тканями при образовании дефектов кожи.

Начиная с проксимальной области операционной раны с продолжением на палец отсепаровывают кожные лоскуты с подкожной жировой клетчаткой от ладонного апоневроза в наружном и внутреннем направлениях соответственно с сохранением кровеносных сосудов и пальцевых нервов. Иссекают весь рубцово-измененный поверхностный ладонный апоневроз, продольные и поперечные его пучки, идущие к пальцам, а также волокна, направленные в межпястные промежутки.

По мере выделения и иссечения апоневроза уменьшается контрактура пальцев. Отсепаровывают и отсекают периферический конец тяжа, затем производят продольное отделение его от сосудисто-нервного пучка. При наличии артрогенного компонента контрактуры производят редрессацию пораженного сустава, рассечение кольцевидных связок в области пястно-фаланговых и межфаланговых суставов и дозированное рассечение рубцово-измененной стенки сухожильного влагалища в области проксимального межфалангового сустава на участке 2,0-2,5 см для устранения тендогенного компонента. Гемостаз производят после снятия жгута в конце операции.

Рану ушивают по общепринятой методике.

После наложения асептической повязки на кисть и пальцы накладывают металлическую шину по тыльной поверхности кисти и пальцев в положении физиологического сгибания.

Послеоперационное ведение больных с контрактурой Дюпюитрена включает в себя следующее:

- первую перевязку выполняют через 2-4 часа после оперативного вмешательства для исключения мацерации кожи раневым отделяемым;

- накладывают металлическую шину в первые три дня с поэтапной экстензией прооперированных пальцев, что позволяет избежать нарушения кровообращения в мягких тканях в области послеоперационной раны, значительно снижая риск образования краевого некроза;

- прекращают иммобилизацию на 3 сутки после операции и назначают лечебную физкультуру (на 3 сутки после операции), что направлено на скорейшее восстановление функции пальцев кисти и на профилактику образования спаек в области сухожилия сгибателей и формирования грубых рубцов кожи;

- проводят физиотерапевтические процедуры с использованием низкоинтенсивного широкополосного электромагнитного излучения КВЧ-диапазона с шумовым спектром (53,57-78,33 ГГц), мощностью излучения 1,0-1,2 мкВт, начиная со 2 дня после оперативного вмешательства, непосредственно на область послеоперационной раны в течение 30 минут ежедневно, 7 сеансов;

- применяют обезболивающие препараты: трамадол 2 мл внутримышечно 2 раза в сутки, до купирования болевого синдрома;

- проводят профилактическую антибиотикотерапию: цефотаксим по 1 г внутримышечно 2 раза в сутки;

- снимают швы на 7-10 сутки.

При применении данного способа лечения десмогенных контрактур трудоспособность восстанавливается в течение двух недель.

В качестве наблюдения, показывающего лечебную и экономическую ценность предлагаемого способа для лечения десмогенных контрактур кисти, приводим следующий пример.

Больной С., 1936 г.р., поступил 01.06.2004 г. в хирургическое отделение НГУЗ ДКБ ГЖД с диагнозом: контрактура Дюпюитрена 5-го пальца правой кисти IV степени, история болезни №5836. Оперирован под проводниковой анестезией 03.06.2004 г. при обескровливании операционного поля путем наложения жгута эластичным резиновым бинтом на уровне средней трети предплечья. Иссечен весь рубцово-измененный поверхностный ладонный апоневроз, продольные и поперечные его пучки, идущие к пальцу, а также волокна, направленные в межпястные промежутки. Рассечены кольцевидные связки межфалангового и пястно-фалангового суставов, рассечено сухожильное влагалище сгибателей в области проксимального межфалангового сустава на участке 2,0 см. Рана ушита. После прекращения иммобилизации на 3 сутки после операции применена лечебная физкультура. Выполнены физиотерапевтические процедуры с использованием низкоинтенсивного широкополосного электромагнитного излучения КВЧ-диапазона с шумовым спектром (53,57-78,33 ГГц), мощностью излучения 1,0-1,2 мкВт, начиная со 2 дня после оперативного вмешательства, непосредственно на область послеоперационной раны в течение 30 минут ежедневно, 7 сеансов. Послеоперационное течение гладкое.

Выписан 11.06.2004 года в удовлетворительном состоянии.

Проведенные клинические испытания предлагаемого способа выявили следующие его достоинства:

- иссечение ладонного апоневроза, дополняемое обязательным рассечением кольцевидных связок, а также рубцово-измененного сухожильного влагалища проксимального межфалангового сустава обеспечивает максимальное восстановление объема разгибания прооперированного пальца;

- поэтапная экстензия прооперированных пальцев позволяет избежать нарушения кровообращения в мягких тканях в области послеоперационной раны, значительно снижая риск образования краевого некроза, а также применения различных видов кожной пластики для закрытия раневого дефекта;

- применение КВЧ-терапии снижает риск возникновения инфекционных осложнений в области послеоперационной раны, грубых келоидных рубцов, сокращает сроки заживления послеоперационной раны;

- полное восстановление функции пальцев кисти пораженной конечности;

- сокращение сроков иммобилизации кисти и раннего назначения лечебной физкультуры предотвращает образование спаек в области сухожилия сгибателей пальцев и способствует полному восстановлению функции пальцев кисти;

- в результате сокращения сроков иммобилизации кисти сокращение длительности стационарного лечения больных до 7-10 суток и сроков нетрудоспособности, что приводит к экономическому эффекту.

Способ комплексного лечения контрактуры Дюпюитрена III-IV степени, включающий разрез кожи, субтотальное иссечение рубцово-измененного ладонного апоневроза, ушивание раны, наложение шины на кисть и пальцы, лечебную физкультуру, физиотерапию, антибиотикотерапию и снятие швов, отличающийся тем, что в качестве разреза кожи выполняют Z-образный разрез по ладонной поверхности пальца, начиная от наружного края дистальной межфаланговой кожной складки, далее к наружному краю проксимальной, продолжая разрез дугообразно по внутренней границе гипотенора или тенора, дозированное рассечение рубцово-измененной стенки сухожильного влагалища в области проксимального межфалангового сустава производят на участке 2,0-2,5 см, проводят первую перевязку через 2-4 ч после оперативного вмешательства, накладывают шину на первые три дня, назначают лечебную физкультуры на третий день после операции, физиотерапевтические процедуры проводят облучением области послеоперационной раны низкоинтенсивным широкополосным электромагнитным излучением КВЧ-диапазона с шумовым спектром 53,57-78,33 ГГц, с мощностью излучения 1,0-1,2 мкВт, начиная со второго дня после оперативного вмешательства в течение 30 мин ежедневно в количестве 7 сеансов.