Способ оценки эффективности лечения больных сирингомиелией

Способ оценки эффективности лечения больных сирингомиелией

Реферат

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к неврологии, и может использоваться для определения тяжести состояния больных сирингомиелией в процессе проводимого лечения с целью оценки его эффективности.

Сирингомиелия - хроническое прогрессирующее заболевание нервной системы, характеризующееся наличием продольных полостей, которые локализуются в центральной части спинного мозга и нередко в продолговатом мозге. Одно из самых значимых проявлений при данном заболевании - наличие у большинства больных стойких, мучительных болей, локализующихся в пораженных верхних конечностях. Развитие заболевания в молодом возрасте, прогрессирующее течение, стойкий выраженный болевой синдром, ухудшающий качество жизни больных, мотивируют исследователей на поиски рациональной терапии. В настоящее время предложены различные методы лечения, однако отсутствие единой патогенетической концепции значительно затрудняет реабилитацию больных сирингомиелией.

Важное значение приобретают методы поддерживающего лечения, что способствует увеличению продолжительности жизни больных и уменьшению среди них процента тяжелых инвалидов.

Как и многие заболевания нервной системы, сирингомиелия является нозологической формой с неуклонно прогрессирующим течением даже при условии повторных курсов лечения. Сложно оценивать эффективность лечения больных тяжелым хроническим протекающим без ремиссий заболеванием. Улучшение объективных показателей при сирингомиелии не всегда регистрируется. А, если и регистрируется, то далеко не всегда соответствует улучшению состояния больного.

В настоящее время оценка эффективности проводимой терапии и состояния больного в динамике проводится, как правило, на основании данных неврологического осмотра и субъективных жалоб самого больного (Хурамшин И.Ш. Критерии оценки степени тяжести, течения и клинических проявлений сирингомиелии. - М., 1995). В этом способе о достаточно эффективном лечении судят по отсутствию отрицательной динамики со стороны жалоб и неврологического статуса либо по возможному регрессу неврологического дефицита; о недостаточно эффективном - по нарастанию жалоб и неврологических симптомов.

Из инструментальных методов используется магнитно-резонансная томография, с помощью которой представляется возможным оценить изменения полости центрального канала в динамике, что чаще всего используется после проведения нейрохирургического лечения больных сирингомиелией (Сиверцева С.А. Мальформация Арнольда-Киари: начальные клинические проявления и результаты хирургического лечения. - Иркутск, 1996).

Наиболее близким к предлагаемому способу является описанный выше способ оценки, включающий сбор жалоб больного, анамнез и оценку неврологического статуса. К недостаткам способа относится то, что отсутствуют четкие количественные критерии, позволяющие объективизировать тяжесть состояния пациента в любой момент времени, провести сравнительную количественную оценку состояний в разные моменты и при необходимости адекватно корректировать проводимую терапию.

В задачу предлагаемого изобретения положена объективизация оценки эффективности лечения и разработка количественного критерия оценки. Поставленная задача достигается тем, что дополнительно к сбору жалоб, анамнеза и оценке неврологического статуса до и после каждого курса лечения оценивают в баллах выраженность болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) и степень нарушения жизнедеятельности по шкале оценки жизнедеятельности, затем определяют тяжесть состояния больного по следующей формуле:

ТС=0,3419·Y²+0,0077·X²+0,1026·Y·X-0,3419

где

ТС - тяжесть состояния больного сирингомиелией (от 0,0 до 10,0 баллов)

Х - выраженность болевого синдрома по ВАШ (от 0,0 до 10,0 см)

Y - степень нарушения жизнедеятельности (от 1,0 до 4,0 баллов),

Полученное значение ТС сравнивают с исходной величиной ТС при первом обращении больного и о недостаточной эффективности лечения судят по увеличению значения ТС более чем на 0,5 балла в год.

В настоящей работе мы разработали новую систему оценки эффективности лечения, позволяющую объективизировать тяжесть состояния пациента в любой момент времени и при необходимости адекватно корректировать проводимую терапию.

Функция оценки тяжести состояния больных сирингомиелией была получена следующим образом.

Степень тяжести состояния (ТС) при сирингомиелии, по нашему мнению, можно оценивать по комбинации двух параметров:

1. Степень нарушения жизнедеятельности.

Диапазон значений от 1 до 4. Формируется по результатам обработки анкеты оценка нарушений жизнедеятельности в бытовой, производственной сфере и сфере самообслуживания, представленной в следующей таблице.

Таблица.Шкала оценки нарушений жизнедеятельности больных сирингомиелией.
Вопрос	Ответ
1. Ухудшает ли болезнь Вашу возможность самообслуживания (умывание, одевание, пользование туалетом)?	1 -нет2 - незначительно, иногда требуется посторонняя помощь3 - требуется умеренная помощь, но самостоятельно выполняю более 50% необходимых действий4 - ухудшает значительно, постоянно требуется помощь окружающих
2. Ограничена ли Ваша способность к выполнению бытовых обязанностей (приготовление пищи, уборка, стирка)?	1 - нет2 - незначительно3 - умеренно4 - значительно или полностью ограничена
3. Ухудшает ли заболевание Вашу возможность самостоятельного передвижения?	1 - нет2 - передвижение ограничено на длительное расстояние3 - передвижение по улице возможно лишь при наличии сопровождающего4 - передвижение возможно лишь в пределах квартиры, дома
4. Ограничена ли Ваша способность пользоваться транспортом?	1 - нет2 - незначительно, требуется помощь при посадке и высадке3 - использование транспорта возможно лишь при наличии сопровождающего4 - пользование транспортом невозможно
5. Ухудшает ли заболевание возможность осуществления Вашей профессиональной деятельности?	1 - нет2 - возможна прежняя трудовая деятельность, но с ограничением интенсивности физических нагрузок3 - трудовая деятельность возможна при условии переобучения новым доступным видам труда4 - любая трудовая деятельность невозможна
6. Изменился ли в связи с заболеванием привычный круг Вашего общения?	1 - нет2 - круг общения несколько сузился3 - общение ограничивается лишь давними друзьями и семьей4 - общение ограничивается лишь ближайшими родственниками
7. Ограничивает ли заболевание Вашу сексуальную жизнь?	1 - нет2 - незначительно3 - умеренно4 - значительно

Шкала оценки нарушений жизнедеятельности предложена для отражения субъективного мнения больного о своих возможностях и ограничениях в связи с заболеванием. Акцент в ней сделан на удовлетворенность основными сферами жизни. Анкета заполняется больным. Каждый из вопросов имеет 4 варианта ответа, соответствующих определенному числу баллов. Все баллы затем суммировались, и результат делился на 7 (т.е. на число вопросов). Таким образом, получалась итоговая оценка нарушения жизнедеятельности. При отсутствии нарушений и полной удовлетворенности качеством жизни оценка принимает значение 1. При максимальном нарушении жизнедеятельности - 4.

2. Оценка выраженности болевого синдрома по ВАШ (метод ВАШ предложен А.М.Вейном и соавторами в 1994 г.).

Визуально-аналоговая шкала (ВАШ), представляет собой отрезок прямой линии длиной 10 см (100 баллов), начальная точка которой соответствует отсутствию боли, конечная - наиболее выраженным болевым ощущениям.

В принципе, в этих двух показателях сосредоточены все значимые для сирингомиелии факторы, влияющие на восприятие самим пациентом и его окружением тяжести состояния больного и эффективности лечебных мероприятий. Мы целенаправленно не включили сюда оценку самим лечащим врачом нарушений двигательной функции, чувствительности и вегетативно-трофических нарушений. Мы считаем, что учет субъективного мнения врача может невольно существенно исказить в желаемую сторону всю полученную статистику.

Упор в оценке состояния больного делался на ощущениях самого больного и на взаимодействии его с ближайшим и отдаленным окружением. Причем ни разу пациенту не пришлось впрямую отвечать на вопрос об изменении в ту или иную сторону его состояния, что могло бы привести к абберации результата, основанной на особенностях личности больного. Вместо этого он отвечал лишь на косвенные вопросы, касающиеся его реальных жизненных событий и взаимоотношений с другими людьми.

Тяжесть состояния больного мы предлагаем оценивать по десятибалльной непрерывной шкале. Диапазон значений от 0,0 (отсутствие клинически выраженного заболевания) до 10,0 (полная инвалидизация с наличием крайне мучительного болевого синдрома).

Интерес представляет поиск математической функции, позволяющей на основании двух переменных величин:

1) степени нарушения жизнедеятельности (СНЖ),

2) выраженности болевого синдрома (ВБС),

получить единую оценку тяжести состояния больного.

При определении данной функции использовался статистический метод.

Всего в нашей группе наблюдались 61 больной с диагнозом «сирингомиелия». У каждого из них мы определили 2 указанных выше параметра. Методом кластерного анализа все пациенты разбились на 10 наиболее «далеко отстоящих» друг от друга групп. В каждой из этих групп были подсчитаны средние значения СНЖ и ВБС, которые затем были предложены для оценки экспертной группе.

Данные, полученные в результате опроса, проведенного в экспертной группе врачей-неврологов городов Нижнего Новгорода и Дзержинска, были обработаны с помощью модуля Nonlinear Estimation компьютерной программы Statistica 6.0 (Copyright StatSoft inc).

В экспертную группу вошли 12 врачей, имевших богатый опыт амбулаторного либо стационарного лечения больных сирингомиелией. Опрошенным предлагалось оценить по десятибалльной шкале тяжесть состояния реальных больных сирингомиелией. При этом о больном им сообщалась информация, состоящая лишь из степени нарушения жизнедеятельности и выраженности болевого синдрома. Результаты опроса экспертной группы усреднялись и были затем использованы при поиске функции, наиболее точно отражающей практический опыт врачей в оценке тяжести заболевания.

Указанная выше компьютерная программа Statistica 6.0 искала обобщающую функцию в виде многочлена второй степени. Была получена следующая функция:

ТС=0,3419·Y²+0,0077·X²+0,1026·Y·X-0,3419

ТС - тяжесть состояния больного сирингомиелией (от 0,0 до 10,0 баллов)

Х - выраженность болевого синдрома по ВАШ (от 0,0 до 10,0 см)

Y - степень нарушения жизнедеятельности (от 1,0 до 4,0 баллов)

Предложенная нами математическая функция оценки тяжести состояния больного сирингомиелией дает возможность объективно оценивать состояние пациента в любой момент времени. Это, в свою очередь, позволяет, во-первых, сравнивать эффективность различных методов проводимого лечения, и, во-вторых, своевременно корректировать программу лечения больного в зависимости от динамики его состояния.

При осмотре пациента кроме сбора жалоб, анамнеза и оценки неврологического статуса необходимо:

- предложить больному заполнить анкету оценки нарушений жизнедеятельности в бытовой, производственной сфере и сфере самообслуживания (см. таблицу)

- суммировать ответы и полученное число разделить на 7,

- отметить на предложенной визуально-аналоговой шкале выраженность его болевых ощущений,

- подставить оба полученных числа в предложенную функцию и определить тяжесть состояния пациента на данный момент времени.

Определения тяжести состояния следует проводить перед началом курса лечения, по его завершении, а также при каждом последующем обращении больного к врачу.

Предлагаем считать незначительным изменение ТС, не превышающее 0,5 балла в год.

В качестве иллюстрации приводим примеры, подтверждающие применение данной методики. Пример 1. Больная К-на, 39 лет.

Находилась на лечении в 1-ом неврологическом отделении ОКБ им. Н.А.Семашко с диагнозом: «Сирингомиелия, смешанная форма, шейно-грудной локализации, медленно-прогрессирующего течения с умеренно выраженным вялым парезом правой кисти, нарушением поверхностных видов чувствительности по типу «куртки».

Поступила с жалобами на отсутствие движений и неприятные ощущение покалывания в III-V пальцах правой кисти, слабость в кисти, похудание мышц правой кисти, снижение температурной и болевой чувствительности рук и туловища. Из анамнеза заболевания известно, что с 17-летнего возраста стала отмечать нарушение температурной и болевой чувствительности правой кисти и предплечья. К врачу впервые обратилась в возрасте 20 лет, лечилась в стационаре по месту жительства с диагнозом «Вегетативно-сосудистая дистония». Затем в течение 15-17 лет за медицинской помощью не обращалась. За этот период времени отмечалось похудание мышц правой кисти, снижение мышечной силы в пальцах кисти, невозможность полностью сжать руку в кулак. За 8 месяцев до настоящей госпитализации перенесла острую психотравмирующую ситуацию (развод с мужем), после чего отмечала ухудшение заболевания в виде присоединения постоянных, слегка болезненных ощущений покалывания в III-V пальцах правой кисти, периодически спонтанно усиливающихся. Была осмотрена неврологом поликлиники и направлена на нейровизуализационное обследование. По данным МРТ головного мозга, шейного и грудного отделов позвоночника от 19.06.01 г. выявлено пролабирование миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие на 13 мм (аномалия Арнольда-Киари), кистозное расширение центрального канала спинного мозга на уровне шейного и грудного отделов спинного мозга. В неврологическом статусе при поступлении отмечалось легкое симметричное недоведение глазных яблок до наружной спайки, легкий двусторонний горизонтальный нистагм, ограничение объема активных движений в 3-5 пальцах правой кисти со снижением мышечной силы до 2 баллов, гипотрофия 2-4 межкостных промежутков правой кисти, отсутствие сухожильных рефлексов на правой руке, резкое угнетение брюшных рефлексов, диссоциированное расстройство чувствительности по типу «куртки» в сегментах С1-Тh12 справа и C3-Th8 слева с сохранением глубокой чувствительности, диссоциированное расстройство чувствительности в наружных зонах Зельдера справа, парестезии в пальцах правой кисти, признаки дизрафического статуса. При тестировании больной степень нарушения жизнедеятельности равнялась 1,7 балла, выраженность болевого синдрома в руке по ВАШ 2,6 см (или 26 баллов). ТС по формуле составила 1,15 балла (ТС=0,3419·1,7²+0,0077·2,6²+0,1026·1,7·2,6-0,3419).

Курс восстановительного лечения состоял из медикаментозной терапии с комбинацией из препаратов инстенона, прозерина, витамина Е, дибазола, занятий лечебной гимнастикой, классического массажа рук, 10 сеансов магнитотерапии, кислородной пены и аэронизации, 15 сеансов ИРТ.

На фоне проведенного курса лечения отмечалось субъективное улучшение в виде купирования парестезии кисти, стабилизации в эмоциональной сфере и нормализации ночного сна. Объективно - возрос объем активных движений в пальцах правой кисти до 4 баллов.

При тестировании после курса лечения отмечалась положительная динамика больной степень нарушения жизнедеятельности равнялась 1,7 балла, выраженность болевого синдрома в руке по ВАШ 1,9 см (или 19 баллов). ТС по формуле составила 1,1 балла (TC=0,3419·1,7²+0,0077·1,9²+0,1026·1,7·1,9-0,3419). После выписки из стационара больная продолжила восстановительное лечение амбулаторно в течение 1 месяца.

При повторном обращении больной через 7 месяцев степень нарушения жизнедеятельности равнялась 1,8 баллов, болевой синдром по ВАШ 2,9 см (или 29 баллов), ТС равнялась 1,36 баллов (TC=0,3419·1,8²+0,0077·2,9²+0,1026·1,8·2,9-0,3419), таким образом, ухудшение ТС больной составило 0,21 балла за 7 месяцев от исходного, т.е. в соответствии с нашим критерием (0,5 балла в год) было признано незначительным. Коррекция терапии не проводилась и больной повторно был проведен курс лечения с комбинацией вышеописанных препаратов и процедур.

Пример 2. Больная У-на, 54 года

Находилась на лечении в 1-ом неврологическом отделении ОКБ им. Н.А.Семашко с диагнозом: «Сирингомиелия, смешанная форма, шейно-грудной локализации, медленно прогрессирующего течения с выраженными явлениями артропатии левого плечевого сустава, нарушением поверхностных видов чувствительности по типу «полукуртки», выраженным болевым синдромом.» Поступила с жалобами на резкое ограничение движений в левом плечевом суставе и его деформацию, неприятные болезненные ощущения жжения и чувство «распирания изнутри» в области плечевого сустава и левой руки, постоянный хруст при попытке движений в суставе, слабость в левой руке при нагрузке, снижение температурной и болевой чувствительности на левой руке и левой половине туловища, боли и тяжесть в шейном и грудном отделах позвоночника, периодический хруст и боли в правом плечевом суставе, частые, длительно незаживающие ожоги левой руки.

Из анамнеза заболевания известно, что больная стала отмечать нарушение температурной и болевой чувствительности на левой руке с подросткового возраста. К врачу не обращалась. Около 13 лет назад получила безболезненный крупный ожог левого предплечья. В апреле 2000 г. после резкого подъема левой руки выше горизонтального уровня (вешала шторы) появился кровоподтек больших размеров в области левого плечевого сустава и ограничились движения в нем. К врачу по-прежнему не обратилась, постепенно начала отмечать изменение формы сустава и появление жжений и распирающих болей в руке. Обратилась к хирургу в поликлинику в мае 2000 г., лечилась в травматологическом отделении, где по данным рентгенологического обследования был выявлен лизис головки левого плечевого сустава и установлен диагноз: «Врожденная патология сустава». После консультации невролога НИИТО был установлен диагноз «Сирингомиелия», после чего больная поступила на лечение в областную неврологическую клинику.

В неврологическом статусе при поступлении - черепно-мозговые нервы интактны, выраженный блок активных движений и крепитация в левом плечевом суставе с костно-суставными изменениями в нем виде деформации и контрактуры, S-образный сколиоз грудного отдела позвоночника, снижение мышечной силы проксимальных отделов левой руки до 3,5 баллов, ослабление сухожильных рефлексов левой руки, диссоциированное расстройство чувствительности с гипестезией по типу «полукуртки» в сегментах C1-Th1 слева с сохранением глубокой чувствительности, гипестезия в наружных зонах Зельдера слева, парестезии в левой руке, истонченность и блеклость ногтевых пластин левой кисти, послеожоговый рубец левого предплечья, вазомоторные и судомоторные проявления левой кисти, признаки дизрафического статуса. При тестировании больной степень нарушения жизнедеятельности равнялась 2,8 балла, выраженность болевого синдрома в руке по ВАШ 6,8 см (или 68 баллов). ТС по формуле составила 4,6 баллов (TC=0,3419·2,8²+0,0077·6,8²+0,1026·2,8·6,8-0,3419).

Курс восстановительного лечения состоял из медикаментозной терапии с комбинацией из препаратов инстенона, финлепсина, ксефокама, амитриптилина, витамина Е, витаминов группы В, занятий лечебной гимнастикой без нагрузки на левый плечевой сустав, легкого массажа рук, 10 процедур магнитотерапии, кислородной пены и аэронизации, 8 процедур ГБО, 15 сеансов ИРТ.

На фоне проведенного курса лечения отмечалось улучшение в виде частичного регресса болевых ощущений в руке, уменьшения выраженности вазомоторных проявлений, нормализации ночного сна. При тестировании после курса лечения отмечалась положительная динамика больной степень нарушения жизнедеятельности равнялась 2,8 баллов, выраженность болевого синдрома в руке по ВАШ 3,2 см (или 32 балла).

ТС по формуле составила 3,3 балла (ТС=0,3419·2,8²+0,0077·3,2²+0,1026·2,8·3,2-0,3419).

Повторно больная обратилась в клинику через 11 месяцев. По результатам тестирования на момент обращения степень нарушения жизнедеятельности равнялась 3,0 баллов, болевой синдром по ВАШ 8,3 (или 83 балла), ТС равнялась 5,8 баллов ТС=0,3419·3²+0,0077·8,3²+0,1026·3·8,3-0,3419), таким образом, ухудшение ТС больной составило 1,2 балла за 11 месяцев от исходного, т.е. в соответствии с нашим критерием (0,5 балла в год) было признано значительным. В связи с выраженной отрицательной динамикой в состоянии больной были внесены изменения в схему проводимого лечения.

1. Способ оценки эффективности лечения больных сирингомиелией, включающий субъективную оценку больным своего состояния, отличающийся тем, что до и после курса лечения больной по визуально-аналоговой шкале от 1 до 10 см (X) отмечает выраженность болевого синдрома и оценивает в 1-4 балла степень нарушения жизнедеятельности (Y) в бытовой, производственной сфере и в сфере самообслуживания; степень тяжести состояния больного (ТС) рассчитывают по формуле

ТС=0,3419Y²+0,0077X²+0,1026YХ-0,3419,

полученное значение ТС сравнивают с величиной ТС, полученной при первом обращении больного и неэффективное лечение определяют при увеличении значений ТС более чем на 0,5 балла в год.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что оценку степени нарушения жизнедеятельности осуществляют по анкете, содержащую следующие вопросы: ухудшает ли болезнь возможность самообслуживания, ограничена ли способность к выполнению бытовых обязанностей, ухудшает ли заболевание возможность самостоятельного передвижения, ограничена ли способность пользования транспортом, ухудшает ли заболевание возможность осуществления профессиональной деятельности, изменился ли в связи с заболеванием привычный круг общения, ограничивает ли заболевание сексуальную жизнь, при этом максимально выраженные нарушения оценивают в 4 балла, полученные баллы суммируют и делят на число вопросов.