Способ прогнозирования возможности осложнений после операции ласик

Способ прогнозирования возможности осложнений после операции ласик

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано при эксимер-лазерной коррекции близорукости.

Близорукость является наиболее частой причиной снижения зрения среди лиц молодого возраста. В связи с этим проблема близорукости имеет большое медико-социальное значение, т.к. ограничивает возможности выбора профессии, службы в армии у значительного числа лиц с близорукостью средней и высокой степени (Э.С.Аветисов. Близорукость - М., 1996).

В последние годы в практику внедрена методика хирургической эксимер-лазерной коррекции близорукости - ЛАСИК, которая позволяет повысить остроту зрения и расширить возможности профессиональной адаптации лиц с низким зрением.

Несмотря на высокотехнологические характеристики аппаратуры и высший профессионализм хирургов, операция ЛАСИК вызывает ряд осложнений в послеоперационном периоде.

Ряд авторов отмечают, что в послеоперационном периоде различные виды дистрофии роговичного лоскута встречаются от 1,27% до 3,6% (Семенов А.Д. и др. Клинические формы роговичного синдрома и субэпителиальной фиброплазии после рефракционной эксимер-лазерной кератэктомии". Офтальмохирургия. 1994, №4, с.35-41; Дронов М.М. и др. "Осложнения ЛАСИК. Анализ 7000 операций" Тез. докл. VII съезда офтальмологов России. М., 2000, ч.1, с.244-245).

Для повышения эффективности хирургической реабилитации пациентов с близорукостью важным и актуальным является прогнозирование и профилактика осложнений операции ЛАСИК. Известен способ лечения травматических повреждений роговицы (Патент РФ 2039540, БИ 1995, №21), при котором после операции на роговицу воздействуют электромагнитным излучением с длиной волны 0,96 мкм, при энергетической освещенности поверхности роговицы 0,34 мВт/см² в непрерывном режиме с экспозицией 2,5 мин ежедневно до завершения процесса эпителизации.

К аналогичному способу, с использованием физических воздействий на роговицу после операции, с целью профилактики дистрофических изменений в ней относится способ "Use of ubiquinone Q-10 for a local treatment and prevention of ophthalmologic pathologies following photorefractive therapy, refractive surgery and exposure to ultraviolet radiation" - (Патент США W00137851, 2001, - 05-31). Сущность способа заключается в использовании ультрафиолетового облучения роговицы после эксимер-лазерной коррекции в сочетании с лекарственными препаратами. Недостатком данных 2-х способов является купирование уже сформировавшихся осложнений в виде отека роговицы, наличия клеточных элементов под роговичным лоскутом.

Известен способ лечения осложнений после операции фоторефракционной кератэктомии (Патент РФ №2121826, 1998, Бюлл. изобр. №33), в котором на 4-й день после операции определяют расстояние между краями нарастающего эпителиального пласта и, если расстояние соответствует 1-9 мм и при наличии фиброзного экссудата на поверхности стромы роговицы, проводят лечение фибринолитическими препаратами и индуктором интерферона. Недостатком данного способа является воздействие на клеточную пролиферацию в роговице без учета патогенетических факторов, вызвавших осложнение, например показателей местного иммунитета.

Известен способ повышения эффективности применения глазных капель после эксимер-лазерных операций (Патент РФ №2000120701, 2001, Бюлл. изобр. №19), включающий в себя инсталляцию растворов глазных капель (тобрекс, максидекс, наклоф, диклоф, бетоптик), охлажденных до температуры 8°С не менее чем за 20-25 мин до инстилляции. Недостатком данного способа является его малая эффективность в купировании воспалительной реакции роговицы у лиц с иммунологической недостаточностью.

Известен способ прогнозирования возможности осложнений после операции фоторефракционной кератэктомии (Патент РФ №2138191, 1999, Бюлл. изобр. №27), который взят за прототип. Способ заключается в том, что после деэпителизации роговицы до фоторефракционной кератэктомии проводят биомикроскопию боуменовой мембраны роговицы. Если поверхность боуменовой мембраны приобретает вид мелкодисперсной зернистости, то прогнозируют осложнения в виде замедленной эпителизации и развитие флера. Недостатком данного способа является операционная оценка слоев роговицы, а не дооперационная. Кроме этого, к недостаткам способа относится техническая сложность, т.к. пациенту в операционной, в стерильных условиях проводят деэпителизацию роговицы, затем пациента проводят в консультативный кабинет, где выполняется биомикроскопия, после чего вновь пациент попадает в операционную для выполнения следующих этапов операции. Существенным недостатком способа является отсутствие данных о патогенетических механизмах возможности развития осложнений со стороны роговицы после эксимер-лазерного воздействия.

Были проведены исследования частоты развития осложнений после 290 операций ЛАСИК во взаимосвязи с особенностями анатомо-топографических изменений глазного яблока, характера и степени выраженности периферической ретинальной дистрофии, ее протяженности, показателей иммунного статуса пациентов с близорукостью средней и высокой степени. Результаты проведенных исследований позволили определить прогностические критерии возможности развития осложнений после операции ЛАСИК.

Наиболее близким к заявленному способу является способ прогнозирования дистрофии роговичного лоскута (Патент РФ №2195234, 2002, Бюлл. изобр. №36), в котором проводят биомикроскопию роговицы на 2-й день после эксимер-лазерного воздействия, определяют площадь и локализацию диффузной инфильтрации, если площадь диффузного инфильтрата составляет 3 мм² и более, то дистрофия развивается с вероятностью 1-2%, если площадь диффузного инфильтрата менее 3 мм², то вероятность развития дистрофии составляет 10-15%. Недостатком данного способа является его низкая прогностическая информативность, т.к. диффузная инфильтрация роговицы, при лечении современными медикаментозными препаратами, с учетом иммунного статуса пациентов, позволяет быстро купировать осложнение эксимер-лазерного воздействия, а если препарат выбран произвольно, то дистрофия роговичного лоскута возможна с разной частотой.

Задачей изобретения является обоснование критериев прогнозирования возможности осложнений после эксимер-лазерной операции - ЛАСИК до оперативного вмешательства.

Техническим результатом предлагаемого способа является совокупность анатомо-топографических параметров глазного яблока, протяженности периферической хориоретинальной дистрофии (ПХРД) в градусах суммарно по периметру глазного яблока и иммунологических показателей: иммунорегуляторного индекса (ИРИ), циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), иммуноглобулина - Ig А, у пациентов с близорукостью.

Технический результат достигается тем, что до оперативного вмешательства у пациентов с близорукостью проводят офтальмологическое обследование, методом У3-эхобиометрии определяют ПЗО (передне-задняя ось), офтальмоскопически, с линзой Гольдмана оценивают наличие и протяженность ПХРД в градусах суммарно по периметру глазного яблока, определяют в крови соотношение иммунорегуляторного индекса (ИРИ=СД₄/СД₈), содержание ЦИК и уровень иммуноглобулина - Ig А, при ПЗО≥26,0 мм, протяженности ПХРД 180° и более периметра глазного яблока, снижении ИРИ до 1,3 и ниже, с повышением ЦИК на 60% и более, a Ig A - в 1,5 раза и более прогнозируют возможность развития осложнений после операции ЛАСИК.

Обоснованием предлагаемого способа явились результаты исследования офтальмологического статуса пациентов с иммунологическими показателями во взаимосвязи с количеством и степенью выраженности осложнений после операции ЛАСИК на 290 глазах с близорукостью средней и высокой степени.

В зависимости от глазных и иммунологических изменений пациенты с близорукостью были разделены на 2 группы.

В 1-ю группу вошло 55 пациентов (110 глаз) с близорукостью от 4,0 до 7,0 дптр, у которых ПЗО было менее 26 мм, периферическая диффузная хориоретинальная дистрофия распространялась суммарно менее чем на 180° периметра глазного яблока или вообще отсутствовала.

У пациентов 2-й группы (180 глаз) с близорукостью от 7,25 до 11,0 дптр ПЗО было от 26,0 до 28,4 мм, периферическая хориоретинальная дистрофия (ПХРД) располагалась на 180° и более периметра глазного яблока и на 172 глазах (95,5%) была ранее выполнена аргон-лазерная коагуляция сетчатки.

Иммунологические показатели у пациентов с близорукостью 1-й и 2-й групп отличались от данных контрольной группы (таблица №1, 2).

Таблица №1
Иммунологические показатели пациентов 1-й группы и контрольной.
Показатели	Группы пациентов	Р, коэффициент достоверности	% Изменения
1-я группа	Контрольная
ЦИК у.е.	80,8±1,71	53,3±3,3	р<0,05	↑51,6%
СД4 (%)	39,0±2,75	45,5±4,9	р>0,05	↓14,3%
СД8 (%)	23,6±2,0	19,0±1,1	р<0,05	↑24,2%
ИРИ (СД4/СД8)	1,65	2,4	-	↓31,3%
Ig A (г/л)	1,49±0,12	1,08±0,17	р<0,05	↑38%
Ig M (г/л)	1,17±0,09	1,0±0,10	р>0,05	↑17%
Ig G (г/л)	9,73±0,24	9,56±0,91	р>0,05	↓2,7%

Данные таблицы №1 показывают, что у пациентов с размером глазного яблока не более 26 мм, при наличии ограниченной зоны дистрофии сетчатки (менее 180° периметра глазного яблока) среди иммунологических показателей достоверно изменились три: ЦИК повысились на 51,6%; СД₈ - на 24,2% и иммуноглобулин - Ig A - на 38%.

При этом иммунорегуляторный индекс снизился на 31,3% по отношению к данным контрольной группы и составил - 1,65. В послеоперационном периоде на 5 глазах из 110 (4,5%) после операции ЛАСИК определялся реактивный умеренный отек роговицы, который на фоне адекватного лечения купировался через 3-4 дня.

У пациентов 2-й группы после операции ЛАСИК на 39 глазах из 180 (21,7%) развился отек роговицы, определялись клеточные включения под роговичным лоскутом. Купирование признаков воспаления достигнуто на 7-10 день на фоне интенсивного лечения. У этой группы пациентов основные иммунологический показатели были повышены по сравнению с 1-й группой в 1,5-2 раза, ЦИК - в 1,5 раза, Ig A - в 2 раза.

Таблица №2
Иммунологические показатели пациентов 2-й группы и контрольной.
Показатели	Группы пациентов	Р, коэффициент достоверности	% Изменения
2-я группа	Контрольная
ЦИК у.е.	98,5±2,62	53,3±3,3	р<0,05	↑84,8%
СД4 (%)	32,5±1,3	45,5±4,9	р<0,05	↓28,6%
СД8 (%)	24,8±1,6	19,0±1,1	р<0,05	↑30,5%
ИРИ (СД4/СД8)	1,3	2,4	-	↓54,0%
Ig A(г/л)	2,19±0,22	1,08±0,17	р<0,05	↑2 раза
Ig M (г/л)	1,09±0,06	1,0±0,10	р>0,05	↑1,3%
Ig G (г/л)	10,07±0,32	9,56±0,91	р>0,05	↑5,3%

Результаты исследований позволили обосновать существенные отличительные признаки прогнозирования воспалительных осложнений операции ЛАСИК: увеличение ПЗО≥26,0, распространенность ПХРД≥180° периметра глазного яблока, снижение ИРИ до 1,3 и ниже, с повышение ЦИК на 60% и более, а Ig А в 1,5 раза и более по отношению к физиологической норме.

Предложенный способ позволяет выбрать патогенетически обоснованное лечение для профилактики воспалительных аутоиммунных осложнений в раннем послеоперационном периоде и повысить эффективность хирургической реабилитации пациентов с близорукостью.

Пример.

Пациентка К, 28 лет (амб. ист. бол. №4172/2005).

Ds: Близорукость средней степени правого глаза, высокой степени левого глаза, периферическая хориоретинальная дистрофия.

Острота зрения:

OD=0,06 Sph - 6,5 Д=1,0 ВГД-18,0 мм рт.ст.

OS=0,04 Sph - 7,5 Д=0,9 ВГД=19, мм рт.ст.

Эхо-биометрия:

ПЗО - OD=26,8 мм

OS=27,4 мм

Пахиметрия роговицы:

OD 542 мкм

OS 539 мкм

Биомикроскопия: оба глаза спокойны, роговица прозрачная, васкуляризация лимба назначительная - шириной менее 1 мм. Передняя камера средней глубины, радужка трабекулярного строения, дистрофии нет, хрусталик и стекловидное тело прозрачны.

Глазное дно: OD - ДЗН бледно-розовый, миопический конус с височной стороны, сосуды в норме. Периферическая решетчатая дистрофия суммарно на 180° периметра глазного дна, центральнее которой расположены очаги лазерной коагуляции.

OS - ДЗН бледно-розовый, круговая миопическая стафилома, на 240° периметра глазного дна определяются участки решетчатой дистрофии, отбаррикадированные ранее проведенной лазерной коагуляцией.

Иммунологические исследования:

ЦИК - 90 у.е.

СД₄ - 39%; СД₈ - 34%; ИРИ=1,14;

Ig А=2,43 (г/л), Ig М=0,73 (г/л); Ig G=9,9 (г/л)

Иммунологические показатели отличаются от нормы: ЦИК повышены в 2,25 раза; ИРИ снижены на 52,5% (при ИРИ в N=2,4).

Операция ЛАСИК выполнена по традиционной технологии без осложнений.

На 2-й день после операции определяется диффузный отек роговицы на обоих глазах, оптический срез утолщен.

VISUS OU=0,3 н/корр.

Назначено лечение:

- Макситрол (как противовоспалительный препарат) в инстилляциях 6 раз в день;

- Суперлимф (как иммунокорректор) 3 раза в день;

- Вобэнзим (как противоотечный препарат) по 5 табл.3 раза в день за 30 минут до еды.

Через 7 дней купировался отек роговицы, рассосались клеточные включения под роговичным лоскутом, оптический срез роговицы нормализовался.

Острота зрения без коррекции:

VOD=1,0; VOS=0,85

Данный пример подтверждает, что до эксимерного вмешательства у пациентки определились хориоретинальные изменения в сочетании с признаками иммунологической недостаточности. Операция вызвала развитие аутоиммунного воспаления роговицы, назначенные иммунокорректоры Вобэнзим и Суперлимф привели к полному купированию воспаления и восстановлению прозрачности роговицы.

Способ прогнозирования возможности осложнений после операции ЛАСИК (эксимер-лазерной коррекции близорукости) путем офтальмологического обследования пациента с близорукостью, отличающийся тем, что до оперативного вмешательства у пациентов с близорукостью проводят офтальмологическое обследование, методом УЗ-эхобиометрии определяют передне-задняя ось (ПЗО), офтальмоскопически, с линзой Гольдмана оценивают наличие и протяженность периферической хориоретинальной дистрофии (ПХРД) в градусах суммарно по периметру глазного яблока, определяют в крови соотношение иммунорегуляторного индекса (ИРИ): ИРИ=СД₄/СД₈, содержание циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) и уровень иммуноглобулина - Ig А, при ПЗО≥26,0 мм, протяженности ПХРД 180° и более периметра глазного яблока, снижении ИРИ до 1,3 и ниже, с повышением ЦИК на 60% и более, а Ig А - в 1,5 раза и более прогнозируют возможность развития осложнений после операции ЛАСИК.