Способ хирургического лечения больных деструктивными формами туберкулеза легких

Способ хирургического лечения больных деструктивными формами туберкулеза легких

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к торакальной хирургии и фтизиатрии.

Лечение больных туберкулезом органов дыхания, отличающееся недостаточной эффективностью всех известных и внедренных в практику терапевтических методов лечения, наличием многочисленных противопоказаний к резекционной хирургии, как наиболее общепринятой во всем мире, требуют и определяют поиск новых и совершенствование известных способов хирургического лечения больных, которые позволяют расширить оказание эффективной лечебной помощи. Указанная проблема не может быть решена использованием только резекционной хирургии.

Известен способ экстраплеврального пневмоторокса при хирургическом лечении туберкулеза легких (Н.Г.Стойко. Хирургическое лечение туберкулеза легких. Руководство для врачей. М., 1949 г, стр.108-128). Способ включает переднюю, боковую или заднюю межреберную торакотомию с ограниченной резекцией отрезков одного или двух ребер, пальцевое и/или инструментальное выделение легкого в экстраллевральном слое с осуществлением апиколиза или без него в целях максимально полного коллапса, чаще верхней доли, и искусственного создания экстраплевральной полости объемом не менее 250-700 см³, что достигалось выделением легкого спереди до III, а сзади до YI-YII ребра, медиостинально - до корня легкого. Осуществляли тщательный гемостаз. Рану послойно ушивали "наглухо". Первую инсуфляцию воздуха в экстраплевральную полость производили либо в конце операции, либо в первые 6-8 часов после ее окончания. Затем формировали экстраплевральный пневмоторакс путем выполнения регулярных инсуфляций газа при клиническом и ренгенологическом контроле, манометрии полости, эвакуации при этом скопившегося в ней экссудата и/или крови.

Однако указанный способ малоэффективен при целом ряде клинико-ренгеноморфологических вариантах течения заболевания туберкулеза легких. Способ трудоемкий, длительный (от 1-2 лет и более), сопровождается частыми осложнениями, основными из которых являются:

- развитие кровотечения в экстраплевральную полость,

- наличие синдрома сдавливания органов средостения скопившейся кровью и/или экссудатом и воздухом,

- самоотслойка плевры в каудальном направлении с коллабированием здоровых сегментов легкого,

- длительная до нескольких месяцев экссудация в экстраплевральную полость,

- образование бронхиальных и торакальных свищей.

Известен способ операции экстраплеврального пневмолиза с интраоперационной пломбировкой при лечении деструктивных форм туберкулеза легких (Л.Г.Богуш. Хирургическое лечение туберкулеза легких. М., 1979, с.67-70). Способ включает всю методику и технику выполнения хирургической операции, описанной в выше указанном аналоге до этапа завершения формирования экстраплевральной полости, которую интраоперационно или в раннем (3-7 суток) послеоперационном периоде заполняли специальным материалом пломбой (сингенной или аллогенной жировой тканью). Рану послойно ушивали "наглухо". Операцию на всех этапах осуществляли через торакоскоп при постоянном освещении экстраплевральной полости.

В качестве ближайшего аналога принят способ хирургического лечения больных деструктивными формами туберкулеза легких, включающий межреберную торакотомию, экстраллевральное и/или экстрафасцильное выделение пораженного отдела легкого, искусственное формирование экстраплевральной полости с ее последующим интраоперационным полным заполнением пломбировочным материалом. В целях пломбировки было предложено использовать более 50 различных материалов, а именно сингенная и аллогенная жировая ткань, парафин, вазелин, целлюлоза, полиметилакрилат, поролон, иодолипол, полистан и др. (В.Д.Ямпольская. Экстраплевральный пневмоторакс и олеоторакс при туберкулезе легких. М., 1963 г.).

Операция экстраплеврального пневмолиза с пломбировкой технически проста и малотравмотична, общедоступна. Несмотря на преимущества способ имеет следующие недостатки:

- все ранее предложенные и внедренные в медицинскую практику пломбировочные материалы при операциях экстраплеврального пневмолиза обладали аллогенностью и биологически обусловленными реакциями отторжения пломбы, степень которых была обусловлена иммунологической несовместимостью, а также длительными сроками рассасывания, склонностью к образованию натечников, пролежней, миграцией пломбы, выраженной инкапсуляцией, развитием торакальных и легочно-плевральных свищей;

- завершение операции с достижением герметичности раны путем ее послойного "глухого" ушивания (без дренажа) способствовало образованию массивного свернувшегося гемоторакса, что в свою очередь приводило к образованию плотных фиброзных шварт с дальнейшим развитием плевропневмоцирроза коллабированного легкого, нагноению свернувшегося гемоторакса с развитием острой, а затем и хронической туберкулезной эмпиемы;

- опасное выделение легкого, как в куполе грудной полости так и в средостении, недостаточно надежный гемостаз, приводящий к частым кровотечениям в сформированную полость;

- исходно сохраняющийся в экстраплевральной полости воздух, быстро образующийся в полости экссудат.

Задачей изобретения является устранение вышеперечисленных недостатков, а также создание более универсального, простого, доступного и эффективного способа коллапсохирургии туберкулеза легких, способного обеспечить стабилизацию или излечение, в том числе неуклонно прогрессирующего туберкулезного воспалительного процесса в легких как в качестве предварительного, самостоятельного и завершающего хирургического вмешательства, т.е. одноэтапного, в первую очередь направленного на окончательное заживление полости распада, и стойкое прекращение бактериовыделения.

Достижение поставленной цели возможно при использовании способа хирургического лечения больных деструктивными формами туберкулеза легких, включающего межреберную торакотомию, экстраплевральное и/или экстрафасцильное выделение пораженного отдела легкого, искусственное формирование экстраплевральной полости с ее последующим интраоперационным полным заполнением пломбировочным материалом. При этом в экстраплевральную полость устанавливают дренаж и ирригатор, затем заполняют пломбировочным материалом, в качестве которого используют 1,5-2,5% гель коллагена. При необходимости возможно после операции для увеличения объема экстраплевральной полости дополнительно вводить гель коллагена через ирригатор.

Формирование экстраплевральной полости осуществляют с непрерывной видеоподдержкой с момента завершения торакотомии и начале пневмолиза. Дренаж удаляют исходя из изменения характера и темпа уменьшения суточного объема экссудата на 2-5 сутки после операции. Ирригатор сохраняют до 7-14 суток для удаления экссудата, дозированного введения пломбировочного материала, а также антибактериальных препаратов и других лекарств по показаниям.

Используемый гель коллагена выпускается в соответствии с ФСП 42-1221-01, рН геля находится в нейтральной зоне. Препарат сохраняет гелеобразное состояние при температуре 37,5-38,5°С, обладает пластифицирующими свойствами.

Использование изобретения позволит получить следующий положительный клинический результат:

- двойное интраоперационное дренирование экстраплевральной полости с ранней активной и дозированной аспирацией воздуха и экссудата на протяжении первых суток после операции способствует более ранней диагностике развития внутриполостного кровотечения, позволит своевременно принять эффективные местные и общие меры для его окончательной остановки, осуществить профилактику образования свернувшегося гемоторакса, исключить развитие напряженного экстраплеврального пневмо- и/или гемоторакса с обусловленными им подкожной эмфиземой и имбибицией мягких тканей экссудатом и кровью, а следовательно, предупредить послеоперационные нагноения в зоне;

- пломбировочной гелеобразный материал, обладающий выраженной механической пластичностью, позволяющей достичь максимальной конгруентности экстраплевральной полости и введенной в нее пломбировочной массы, исключает клинически значимое сдавливание (компрессию) легкого, органов средостения и тканей грудной стенки, образование пролежней, торакальных и легочно-плевральных свищей, а также ранней и поздней миграции экстраплевральной пломбы с ее тяжелыми последствиями в грудной полости и грудной стенке;

- гель коллагена, который предназначен для интраоперационной пломбировки экстраплевральной полости и для послеоперационного дополнительного, дозированного и контролируемого введения, создает все возможные условия осуществления управляемого во времени экстраплеврального пневмолиза с окончательным достижением необходимой степени коллабирования пораженного туберкулезом легкого в необходимые сроки у каждого отдельно взятого больного;

- предлагаемый 1,5-2,5% гель коллагена в качестве в качестве пломбировочного материала с отсутствием у него общей токсичности и канцерогенности, резким снижением антигенности уже на этапе его первичного приготовления, обладая основными свойствами биополимера, в том числе гемостатика, легко достижимого образования комплексов с антибактериальными веществами (антисептиками, химиопрепаратами естественными и полусинтетическими антибиотиками), известными сроками лизиса и растворения, способностью к утилизации с включением в общий метаболизм оперированного больного, является одним из главных компонентов образования собственной рыхлой соединительной ткани - биопломбы над коллалированным легким, т.е. одним из главных элементов разработанного способа хирургического лечения туберкулеза легких.

Таким образом, предложенный способ хирургического лечения туберкулеза легких, включающий искусственное создание экстраплевральной полости в зоне патологического процесса, ее дренирование с ранним активным удалением воздуха, крови и экссудата, использованием полифункционального биополимера коллагена как во время, так и после операции, в том числе с применением антибактериальных препаратов, позволило избежать целого ряда нежелательных, в том числе послеоперационных, осложнений и тем самым повысить эффективность хирургического лечения больных туберкулезом легких.

Способ применяют для больных одно- и двусторонними деструктивными, в том числе остропрогрессирующими формами туберкулеза легких с бактериовыделением (кроме казеозной пневмонии, лобита, туберкулемы), включая лиц с множественной полирезистентностью МБТ на фоне длительно и неэффективно проводимой антибактериальной терапии 3-5 и более основными и резервными противотуберкулезными препаратами в сочетании с использованием многочисленных методов и способов патогенетического лечения (лазерная, ультразвуковая, фармако- и иммунотерапия и многие другие), осложнениями туберкулеза и легочно-сердечной недостаточностью.

Способ осуществляют следующим образом. Операцию выполняют как в одностороннем, так и двухстороннем, в том числе одномоментно-последовательном варианте (симультантно) на обоих легких. Операцию используют как в виде основной - завершающей и окончательной, так и в качестве предварительного подготовительного этапа в целях стабилизации туберкулеза перед завершающим - вторым, как правило более радикальным хирургическим вмешательством (резекцией, пульмонэктомией, кавернопластикой и т.п.).

Операцию производят под общей анестезией с искусственной вентиляцией легких. В положении больного "лежа на животе" производят паравертебральную торакотомию (уровень остистых отростков II-IY грудного позвонка). Рассекают всю заднюю группу мышц спины, обнажая задние отрезки IY и Y ребер, отводя лопатку ипсилатерально. Поднадкостично резецируют задний отрезок или III-IY или IY и Y ребра на протяжении не более 3-5 см, начиная от суставного сочленения в ипсилатеральную сторону. Обнажают заднюю костальную плевру, а при наличии мощных сращений в указанной зоне - внутригрудную фасцию. Производят пальцевую либо тупфером или другим инструментом отслойку легкого, оберегая и не повреждая париетальную плевру. Все последующие внутригрудные этапы операции производят под полным визуальным контролем в освещенном поле или через торакоскоп, и/или с применением видеосистемы, при этом эндоскоп вводят либо через операционную рану, либо через торакопорт в соседнем межреберьи, который затем при завершении операции используют для установки дренажа в экстраплевральную полость.

Осуществляют экстраплевральный пневмолиз с непрерывным и последовательным интраоперационным гемостазом, а также уточнением показанного объема пневмолиза.

После окончательного завершения этапа формирования экстраплевральной полости производят заключительный тщательный гемостаз с помощью электрокоагуляции, завершая его заполнением полости 5% раствором аминокапроновой кислоты в объеме 0,3-0,5 л в качестве общего и местного гемостатика. Одновременно с его помощью исключают или подтверждают факт повреждения медиастальной и/или костальной париетальной плевры с развитием смешенного (интра-экстраплеврального) пневмоторакса на фоне форсированного раздуваемого оперированного легкого. При наличии пневмоторакса в плевральную полость через соседнее межреберье по методике Сельдингера или через троакар вводят ирригатор, дефекты в плевре со стороны экстраплевральной полости ушивают до герметизма. Указанный ирригатор подключают к системе активной аспирации с немедленным и полным удалением из плевральной полости воздуха. Ирригатор удаляют не ранее 2-3 суток после операции при условии отсутствия воздуха и экссудата в плевральной полости и полного расправления легкого до уровня экстраплевральной пломбы.

Экстраплевральную полость рядом с торакотомией дренируют через межреберье силиконовым дренажом с 2-3 боковыми отверстиями, конец которого фиксируют одним швом в куполе и дополнительно к грудной стенке со стороны экстраплевральной полости. Через 2 (дополнительное) межреберье по среднелопаточной линии в экстраплевральную полость вводят ирригатор, который аналогично фиксируют к грудной стенке, а конец его располагают в дне экстраплевральной полости (при наличии травмы плевры).

В сформированную, осушенную и дренированную экстраплевральную полость вводят стерильный предварительно нагретый на водяной бане, 1,5-2,5% коллаген в виде геля (ФС 42-2670-96) с температурой не более 37,5-38°С. Сформированную полость заполняют коллагеном полностью, не оставляя свободных воздушных пространств. Рану послойно ушивают. Дренаж и ирригатор на операционном столе подключают к системе активной аспирации при разряжении не более 30-40 мм рт.ст., возобновляют общую противотуберкулезную терапию с 2-3 суток.

В раннем послеоперационном периоде продолжают активную аспирацию геморрагического экссудата на протяжении 2-3 суток и при достижении его отделения до 50-70 мл за сутки с трансформацией в серозно-геморрагический эксудат, дренаж удаляют. Одновременно осуществляют ренгенологический и ультразвуковой контроль за степенью коллапса легкого и каверны, объемом экстраплевральной полости, а при их недостаточности через ирригатор дополнительно вводят раствор стерильного 1,5-2,5% коллагена возможно в комбинации с 2-3 противотуберкулезными препаратами в их суточных дозах исходя из чувствительности МБТ.

Достигают необходимого коллапса легкого, удаляют ирригатор, продолжают внутриполостное введение противотуберкулезных препаратов пункционным способом не менее 1 месяца после операции на фоне общепринятого лечения во фтизиатрии.

Клинический пример.

Больная Б-ва, 37 лет, и/б 1981, находилась на лечении в торакальном отделении Брянского областного противотуберкулезного диспансера с 6.11.03. по 15.07.04.

Больна туберкулезом с 17.01.03., когда впервые был выявлен инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ "+". В течение 10 месяцев в стационаре получила основной курс противотуберкулезного лечения. Препараты принимала не регулярно, нарушала больничный режим, злоупотребляла алкоголем. В процессе лечения в С1-С2 слева сформировались множественные казеозно-некротические фокусы, типа туберкулем, мелкие тонкостенные полости распада, в С6 крупные малоинкапсулированные очаги, сохранялось упорное бактериовыделение с уменьшением его массивности бактериоскопически.

Больная переведена в торакальное отделение для хирургического лечения. В момент поступления в торакальное отделение облтубдиспансера симптомы общей интоксикации не выражены, показатели гемограммы, функции печени, почек, коагулограммы и другие лабораторные показатели без особенностей. Выраженной дыхательной недостаточности по данным лаборатории не выявлено. После завершения дополнительного предоперационного обследования 18.11.2003 больной выполнена операция верхней лобэктомии левого легкого. Затем замедленное расправление легкого в послеоперационном периоде, развилась стойкая плевромедиастальная щелевидная остаточная полость, микрофистула культи верхнедолевого бронха, туберкулезный культит. В удаленной доле гистологически - прогрессирующий деструктивный туберкулез с элементами казеозной пневмонии типа лобита. Продолжение противотуберкулезной терапии, многократный курс санационных фибробронхоскопий с санацией культи бронха. Однако туберкулезный процесс прогрессировал - в С6 сформировалась стойкая каверна, массивное бактериовыделение возобновилось, в связи с чем произведена органосохраняющая операция в виде экстраплеврального пневмолиза с пломбировкой 300 мл стерильного 1,5-2,5% геля коллагена. Экстраплевральная полость дренирована одним дренажом, дренаж подключен к активной аспирации на операционном столе. Послеоперационный период протекал без осложнений. Дополнительного введения коллагена в послеоперационный период не потребовалось. На протяжении 1,5 месяцев после операции каверна в С6 ренгенографически перестала определяться, бактериовыделения прекратились. Больная получила антибактериальную противотуберкулезную терапию тремя препаратами. Выписана на амбулаторное наблюдение без признаков деструктивного туберкулеза и бактериовыделения.

1. Способ хирургического лечения больных деструктивными формами туберкулеза легких, включающий межреберную торакотомию, экстраллевральное и/или экстрафасцильное выделение пораженного отдела легкого, искусственное формирование экстраплевральной полости с ее последующим интраоперационным полным заполнением пломбировочным материалом, отличающийся тем, что в сформированную экстраплевральную полость устанавливают дренаж и ирригатор, затем полость заполняют пломбировочным материалом, в качестве которого используют 1,5-2,5% гель коллагена.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что после операции для увеличения объема экстраплевральной полости дополнительно вводят через ирригатор гель коллагена.