Способ хирургической коррекции сложных параректальных свищей

Способ хирургической коррекции сложных параректальных свищей

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к колопроктологии, и может быть использовано при хирургическом лечении больных хроническим парапроктитом.

В настоящее время экстрасфинктерные парапроктиты в силу патоморфологических и анатомических особенностей считаются самыми сложными. От надежного способа ликвидации внутреннего отверстия, как патогенетически обоснованного этапа операции, во многом зависит безопасность и радикальность хирургического вмешательства. Несмотря на большое количество разработок и предложений по лечению хронического парапроктита, рецидив после операции до сих пор составляет более 15% (В.Д.Федоров, Ю.В.Дульцев, 1984).

Известен способ низведения П-образного слизисто-подслизистого лоскута прямой кишки при свищах по Judd-Robles (1924) (А.М.Аминев, "Руководство по проктологии", 1973, т.3, с.288-294). Суть его заключается в формировании прямоугольного слизистого лоскута вместе с внутренним отверстием свища, которое отсекают. Затем оставшийся участок слизистой низводят с укрытием внутреннего отверстия свища в стенке кишки и подшивают к перианальной коже.

Известен также "Способ лечения экстрасфинктерного парапроктита" (А.С. №1353429, 1987), предложенный А.М.Коплатадзе и Ю.М.Бондаревым. Суть его состоит в иссечении свищевого хода до стенки кишки, затем в анальном канале треугольным разрезом иссекается внутреннее отверстие в пределах слизисто-подслизистого слоя с отсепаровкой боковых краев разреза на 3-5 мм; образовавшаяся рана анального канала тампонируется мышечным лоскутом, выкроенным из поднимателя заднего прохода с фиксацией к наружному краю разреза. Рана анального канала ушивается наглухо с захватом в швы слизистой и тампонирующей мышечной ткани.

В другом предложении "Способ пластики внутреннего отверстия экстрасфинктерных свищей прямой кишки свободным лоскутом аутофасции бедра" (А.С. №1091909, 1984, Т.В.Абуладзе) - выскабливается внутреннее отверстие свища острой ложкой, края его рассекаются овальным разрезом до подслизистого слоя; после гемостаза производится фиксация поверх внутреннего отверстия свища клеем свободного лоскута широкой фасции бедра размером 30×30 мм, подкрепляя фиксацию кетгутовыми швами по периметру.

Близким к заявленному решению является "Способ пластики внутреннего отверстия при сложных формах парапроктита", предложенный Лыско В.П. и соавт. (А.С. №2125841, 1995). Авторы после иссечения свищевого хода внутреннее отверстие свища укрывают двухслойным коллагеновым препаратом, один из слоев которого, обращенный к слизистой, представлен крупноячеистой губкой толщиной 2 мм, а слой, обращенный к мышечной оболочке, - уплотненной мелкоячеистой губкой с диаметром пор 20-30 мкм. Это, по мнению заявителей, способствует уменьшению количества воспалительных осложнений, повышает биологическую герметичность швов слизистой и мышечной оболочек прямой кишки.

Прототипом предложенного нами решения является "Способ хирургического лечения прямокишечно-влагалищных свищей" (Куценко И.К., А.С. №2106114, 1994). Суть его заключается в отделении задней стенки влагалища от передней стенки прямой кишки, пересечении свищевого хода. Культи свищевого хода выворачивают в просвет влагалища и прямой кишки, накладывают клипсы из никелида титана с эффектом "памяти" формы ниже основания свищевого хода. В ректовагинальную перегородку помещают пористую пластину, пропитанную антибиотиками.

Все вышеперечисленные способы хирургической коррекции экстрасфинктерных и ректо-вагинальных свищей не получили широкого распространения, что связано:

1. С недооценкой анатомии и физиологии анального отдела прямой кишки, особенностей патофизиологии и патоморфологии параректальных свищей. Выраженная как нигде в других органах анаэробно-аэробная флора прямой кишки, наличие выводных протоков анальных желез, значительное напряжение тканей во время физиологического акта не позволяют свободно манипулировать в этой области со смещением тканей и наложением швов. Часто они заканчиваются инфицированием раны, рецидивом болезни или нарушением функции инконтиненции органа.

2. Существующие до настоящего времени отечественные медицинские клеевые основы не являются препятствием для проникновения кишечного содержимого и ферментов анальных желез в рану на слизистой оболочке прямой кишки.

3. Использование коллагеновых имплантатов с риском возможных воспалительно-инфекционных осложнений также не является идеальным материалом для разобщения слизистой оболочки с ушитым внутренним отверстием свища в мышечной оболочке.

4. Наличие швов на слизистой прямой кишки не предупреждает осложнений, присущих использованию хирургических нитей. Это, прежде всего, расхождение швов, связанное с их прорезыванием; потеря первичной прочности; инфицирование швов за счет фитильности и распиливающих свойств нитей.

5. Клипирование основания вывернутой культи без выделения до подслизистого слоя не учитывает морфофункциональных особенностей заживления различных слоев стенки прямой кишки, что не гарантирует ее герметичность и функциональную полноценность после отторжения компрессионного устройства. Вывернуть культю свища во влагалище и прямую кишку физически не возможно при больших (более 1,5 см) дефектах ректо-вагинальной перегородки.

6. Ректовагинальная перегородка неполноценна, если не восстановить ее составные (подслизистый, мышечный) слои.

Целью предлагаемого изобретения является профилактика рецидива эктрасфинктерных свищей путем совершенствования техники операции, повышения биологической герметичности слизистой и мышечной оболочек прямой кишки, а также возможных гнойно-воспалительных осложнений.

Способ осуществляется следующим образом: под наркозом производится ревизия фистулы. После прокрашивания метиленовой синью и исследования зондом свищевого хода как снаружи, так и со стороны анального канала он иссекается снаружи внутрь до подслизистого слоя прямой кишки (Фиг.1). Затем со стороны слизистой через внутреннее отверстие на глубину 1 см вводится зонд-фиксатор с оливой. Последнюю фиксируют лигатурой (Фиг.2). Ниже зонда свищевой ход иссекают и удаляют. Подтягивая зонд, культю свища выворачивают в просвет прямой кишки (Фиг.3). Со стороны анального канала на основание культи вне зонда накладывают предварительно охлажденный и раскрытый зажим из никелида титана с эффектом "памяти" формы, что обеспечивает соприкосновение слизисто-подслизистых слоев, богатых коллагеновыми и мышечными волокнами (Фиг.4). Промежностная рана ушивается никелидтитановой нитью диаметром 90 мкн. При этом мышечная оболочка прямой кишки и волокна сфинктера соединяются непрерывным обвивным швом с захлестом от дна (Фиг.5).

Использование никелидтитановой нити определяется рядом физических и биологических преимуществ: максимально достижимой прочностью на разрыв и в узле, эластичностью и биомеханической совместимостью. Такая нить не разбухает и не является проводником инфекции и жидкости. Нить не прорезывается в ткани, так как обладает сверхэластичными свойствами, близкими к живым системам (В.Э.Гюнтер, 1998). Эти свойства делают используемый шовный материал базисным, предупреждающим ткани от прорезывания и инфицирования и, в конечном итоге, от функциональных нарушений.

Перианальную рану ушивают наглухо или до дренажа.

Описание зонда-фиксатора.

Зонд (Фиг.6) изготавливается из нержавеющей стали и состоит из рукоятки (А), гибкого стержня (Б) и конусовидной оливы (В). Диаметр стержня от 2 до 5 мм, длина - 150-200 мм. Подбор зондов зависит от диаметра свищевого хода. Стержень навинчивается на оливу, основание которой расположено под углом 75-85° к линии стержня. Олива на 2-3 мм больше стержня.

После ревизии раны стержень и олива подбираются индивидуально в зависимости от размеров свищевого хода. Наклон оливы на 70-85° в сторону стержня установлен экспериментально и способствует прочному захвату культи свищевого хода при выворачивании ее в просвет прямой кишки. С этой же целью у места соединения с оливой на 2-4 мм проксимальнее на стрежне имеются циркулярные углубления. При завязывании лигатуры после введения зонда в свищевой ход нити, попадая в эти углубления, прочно фиксируются, предохраняя от возможного соскальзывания со стержня культи свищевого хода.

Осложнений, связанных с применением способа, не выявлено.

Приводим клиническое наблюдение: Больная М., 50 лет, история болезни №8505, поступила в плановом порядке 22.11.1999 в хирургическое отделение ГКБ №1 г. Тюмени с диагнозом: "Полный экстрасфинктерный параректальный свищ 2-3 степени сложности". 15 лет назад после вскрытия парапроктита сформировался свищевой ход. В последующем еще дважды подвергалась оперативным вмешательствам по поводу гнойных очагов в параректальной клетчатке. При осмотре прианальная область умеренно деформирована рубцами. Наружное отверстие на 1,5 см слева от ануса со скудным гнойным отделяемым. При ревизии зондом направление свищевого хода прослеживается параллельно прямой кишке, снаружи от сфинктера. Внутреннее отверстие не достигается. "Красящая" проба - положительная. При пальцевом осмотре прямой кишки тонус сфинктера сохранен, на задней стенке анального канала обнаружено внутреннее отверстие свища в виде воронкообразного углубления.

В плановом порядке 26.11.1999 под наркозом произведено иссечение свища до подслизистого слоя прямой кишки. Ход извилистый, идет снаружи от сфинктера, на глубине 4 см заворачивает в сторону просвета прямой кишки, опускается внутрь и впадает в одну из крипт. Фистула выделена снаружи внутрь до стенки прямой кишки. По ходу свища удалось удалить рубцово-измененные ткани, а также слепой ход. После введения зонда с оливой со стороны просвета прямой кишки и его фиксации лигатурой, дистальнее, отсечены и удалены стенки фистулы. Зонд подтянут в просвет кишки, на основание культи наложен раскрытый в охлажденном состоянии (0-5°) зажим из никелида титана, который благодаря свойству возврата формы, вызвал равномерную линейную компрессию тканей. Зонд удален.

Мышечный слой анального канала и волокна сфинктера ушивались никелидтитановой нитью непрерывным швом с захлестом (Фиг.5). При этом обеспечивается надежное разобщение слизисто-подслизистых слоев от мышечных. Замена традиционного шовного материала (кетгут, шелк и др.) на никелидтитановые "зажимы" и нити обусловлена максимальной биологической и биомеханической совместимостью, что исключает воспалительную реакцию тканей, прорезывание и расхождение швов.

Послеоперационный период протекал гладко. На 7-е сутки никелидтитановый "зажим" отторгся и удалился естественным путем, сформировав в проекции внутреннего отверстия свища надежное соединение тканей по типу первичного натяжения. Послеоперационный койко-день - 10 суток. Обследована через 6 месяцев после операции. Рецидива, осложнений не выявлено. Тонус сфинктера сохранен. Занимается привычной трудовой деятельностью. Операцией довольна.

Соответствие заявленного способа критерию "НОВИЗНА" обусловлено наличием следующих признаков, отсутствующего у прототипа и аналогов:

1. По прототипу операция проводится только при несложных ректо-вагинальных свищах. В предлагаемом решении - в основном при тяжелых экстра- и транссфинктерных свищах. С некоторыми видоизменениями наше предложение может использоваться и при ректовагинальных свищах.

2. Для закрытия внутреннего отверстия параректального свища не требуется мобилизация слизистой прямой кишки, что может привести к натяжению и релаксации подслизистых и мышечных слоев.

3. Впервые применен зонд-фиксатор для выворачивания в просвет прямой кишки культи свищевого хода.

4. Для полного ушивания подслизистого и мышечного слоев прямой кишки впервые использован непрерывный шов из никелид-титановой нити диаметром 90 мкн с захлестом, который обладает значительным медико-биологическим и техническим превосходством по сравнению с обычным и рассасывающимся шовным материалом.

5. В отличие от традиционных способов предложенная операция восстанавливает анатомическую целостность всех слоев прямой кишки и функциональную ее целостность.

6. При операции по поводу сложных параректальных свищей наиболее важными являются 2 этапа - надежное "закрытие" внутреннего отверстия фистулы и сохранение сократительной функции запирательного аппарата. Оптимально эти принципы сохраняются в предложенном решении.

7. Простота технического решения и выполнения операции в одном из сложнейших разделов колопроктологии, сокращение сроков лечения при минимальных осложнениях экономически выгодно практическому здравоохранению. Все это свидетельствует в пользу данной заявки на изобретение, главное, она радикально излечивает тяжелую группу больных с параректальными свищами.

Таким образом, предложенный способ лечения экстрасфинктерных и трансфинктерных форм хронического парапроктита обладает существенными отличиями, которые позволяют достигнуть положительного эффекта в виде создания надежной операционной техники и предупреждения послеоперационных осложнений.

Преимущества предложенного способа:

1. Техническая простота выполнения операции. Она не требует использования дорогостоящей аппаратуры, технически сложных приемов пластического перемещения тканей. Операция может быть выполнена опытным хирургом районной больницы

2. Надежно и герметично укрывается внутреннее отверстие параректального свища за счет временной компрессии тканей, без применения шовного материала или сложного пластического перемещения тканей.

3. При помощи устройства из никелида титана, применяемого нами для ликвидации внутреннего отверстия свища, как основной причины патологического очага, поддерживающего гнойно-некротический процесс, создается надежный способ соединения тканей, так как сплав обладает наибольшим сродством с живой тканью.

4. Выделение фистулы до подслизистого слоя с последующей компрессией вывернутой в просвет культи сближает ткани над слизистой оболочкой, что способствует восстановлению наиболее прочного соединительнотканного каркаса кишечной стенки - подслизистого слоя.

5. Сохраняется одно из важнейших требований при операциях на прямой кишке - не нарушается сократительная функция анального сфинктера.

6. Никелидтитановая нить, применяемая для полного ушивания непрерывным шов с захлестом подслизистого и мышечного слоев прямой кишки, обладает прочностью на разрыв и в узле, эластичностью и биомеханической совместимостью. Она не набухает и не является проводником хирургической инфекции. В конечном счете все это приводит к снижению количества нагноений в послеоперационном периоде.

7. В отличие от аналогов и прототипа в предлагаемом решении восстанавливается анатомическая целостность стенки прямой кишки и функциональная ее полноценность.

8. Немаловажное значение как для больного, так и для здравоохранения имеет сокращение продолжительности лечения как в стационаре, так и поликлинике. В конечном счете это приносит государству определенные экономические выгоды.

Источники информации

1. Авторское свидетельство РФ №1353429, 1987. "Способ лечения экстрасфинктерного парапроктита". А.М.Коплатадзе, Ю.М.Бондарев.

2. Авторское свидетельство РФ №1091909, 1984. "Способ пластики внутреннего отверстия экстрасфинктерных свищей прямой кишки свободным лоскутом аутофасции бедра". Т.В.Абуладзе.

3. А.М.Аминев. "Руководство по проктологии". М., 1973, т.3, с.288-294.

4. Авторское свидетельство РФ №2125841, 1995. "Способ пластики внутреннего отверстия при сложных видах парапроктита". В.П.Лысько, Е.Ю.Левчик, Р.К.Абоянц, В.В.Ходаков, Л.П.Истранов.

5. Авторское свидетельство РФ №2106114, 1994. "Способ хирургического лечения прямокишечно-влагалищных свищей". И.Г.Куценко.

Способ хирургического лечения сложных параректальных свищей, отличающийся тем, что свищевой ход иссекают снаружи внутрь до подслизистого слоя анального канала, через внутреннее отверстие свища со стороны слизистой вводят зонд с оливой, основание которой расположено под углом 75-85° к линии стержня зонда, имеющего выемки на стержне проксимальнее соединения стержня с оливой, завязывают лигатуру на уровне выемки стержня, фиксируя слизистую культи свища, дистальнее зонда свищ отсекают и выворачивают культю свища в просвет прямой кишки, подтягивая зонд, со стороны анального канала на основание культи вне зонда накладывают зажим, обладающий эффектом "памяти формы", мышечный слой и волокна сфинктера восстанавливают непрерывным ушиванием с захлестом при помощи никелид-титановой нити диаметром 90 мкм.