Способ комбинированного чрескостного остеосинтеза локтевой кости при диафизарных переломах и их последствиях

Способ комбинированного чрескостного остеосинтеза локтевой кости при диафизарных переломах и их последствиях

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для остеосинтеза диафизарных переломов локтевой кости и их последствиях: замедленной консолидации, ложных суставах, дефектах, деформациях.

Известен способ чрескостного остеосинтеза диафизарных переломов локтевой кости по способу Г.А.Илизарова [Илизаров Г.А., Ли А.Д., Сафонов В.А. Лечение диафизарных переломов костей предплечья аппаратом Г.А.Илизарова / Ортопед. Травматол. - 1972. - №12. - С - 83.], согласно которому на уровне дистальных метаэпифизов транссегментарно проводят две базовые спицы под углом взаимного перекреста, близким к 90°, причем одну спицу проводят через обе кости, фиксируя дистальное радиоульнарное сочленение. Через локтевую кость на уровне проксимального метаэпифиза проводят проксимальную базовую спицу. Затем монтируют аппарат внешней фиксации на основе четырех кольцевых опор. Прилагают дистракцию. Проводят вторую проксимальную базовую спицу через метаэпифизы обеих костей и две репонирующе-фиксирующие спицы (фиг.1.). Согласно «Методу унифицированного обозначения чрескостного остеосинтеза» [Соломин Л.Н. и др. Метод унифицированного обозначения чрескостного остеосинтезу // Методические рекомендации МЗ РФ №2002/134. - СПб, 2004. - 24 с.] компоновка аппарата внешней фиксации, представленного на фиг.1.1, выглядит следующим образом (диаметр колец выбран условно):

Указанный способ чрескостного остеосинтеза имеет ряд недостатков:

1) аппарат на основе 4 кольцевых внешних опор громоздок и неудобен для больного; подобная компоновка должна сохраняться на протяжении всего периода фиксации;

2) использование кольцевой проксимальной базовой опоры препятствует полному сгибанию в локтевом суставе:

3) использование при чрескостном остеосинтезе только спиц приводит к снижению жесткости остеосинтеза;

4) при проведении проксимальной базовой спицы через обе кости предплечья она со стороны лучевой кости прошивает мягкие ткани там, где их толщина и величина перемещения относительно локтевой кости при движениях в локтевом суставе сравнительно велики; этим повышается риск развития трансфиксационных контрактур и инфекционных осложнений;

5) использование базовых спиц, проведенных через обе кости предплечья и фиксирующих радиоульнарные сочленения на протяжении всего периода фиксации, делает невозможной разработку ротационных движений и обуславливает пронационно-супинационную контрактуру предплечья после демонтажа аппарата.

Наиболее близким к предлагаемому изобретению является способ комбинированного (спицестержневого) чрескостного остеосинтеза переломов локтевой кости, согласно которому в проксимальный метаэпифиз локтевой кости и в дистальный метаэпифиз лучевой вводят стержни-шурупы, монтируют аппарат внешней фиксации на основе двух базовых опор, составляющих ¹/₄ окружности, и двух кольцевых парафрактурных опор, затем проводят репонирующе-фиксирующие чрескостные элементы (спицы с упорными площадками и стержни-шурупы) и фиксируют их в промежуточных опорах [Бейдик О.В., Котельников Г.П., Островский Н.В. Остеосинтез стержневыми и спицестержневыми аппаратами внешней фиксации. - Самара: ГП «Перспектива», 2002. - 208 с.] (фиг.2).

Компоновка аппарата внешней фиксации выглядит следующим образом (фиг.2):

К недостаткам данного способа относятся:

1) компоновка аппарата на основе 2 секторных и 2 кольцевых внешних опор сохраняется на протяжении всего периода фиксации; подобная компоновка громоздка и неудобна для больного;

2) при введении проксимального базового стержня в локтевую кость с внутренней стороны высока опасность повреждения n.ulnaris, кроме того, стержень-шуруп прошивает мягкие ткани там, где их толщина и величина перемещения относительно локтевой кости при движениях в локтевом суставе сравнительно велики; этим повышается риск развития трансфиксационных контрактур и инфекционных осложнений;

3) использование дистального базового стержня, введенного в дистальный метаэпифиз лучевой кости, делает невозможной разработку ротационных движений на протяжении всего периода фиксации и обуславливает пронационно-супинационную контрактуру предплечья после демонтажа аппарата.

Таким образом, общим недостатком всех известных способов чрескостного остеосинтеза локтевой кости является высокая частота возникновения ротационной контрактуры предплечья.

Техническим результатом изобретения является уменьшение громоздкости конструкции, увеличение жесткости фиксации костных фрагментов, возможность разработки ротационных движений в аппарате внешней фиксации, снижение опасности возникновения трансфиксационных контрактур, инфекционных осложнений и повышение качества жизни пациента на протяжении периода фиксации.

Результат изобретения достигается тем, что при остеосинтезе используют оригинальную компоновку аппарата внешней фиксации, представленную на фиг.3, схема которой выглядит следующим образом:

и выполнение модульной трансформации аппарата согласно схеме:

Все чрескостные элементы проводят только в позициях, где смешение мягких тканей минимально при движениях в локтевом, лучезапястном суставах; ротации предплечья (рекомендуемые позиции для локтевой кости представлены в табл.1), причем консольную спицу I,5.90(I,5.90), проведенную со стороны локтевой кости через обе кости предплечья в послеоперационном периоде, исходя из клинико-рентгенологической динамики заживления костной раны, подтягивают с тем, чтобы она осталась только в локтевой кости: I,5,90, а дистальную базовую спицу, проведенную через обе кости предплечья, удаляют, у кольцевых опор демонтируют передние полукольца (фиг.4).

Для обоснования предлагаемого способа комбинированного чрескостного остеосинтеза локтевой кости проведены биомеханические исследования жесткости фиксации костных фрагментов различными аппаратами по оригинальной методике (патент РФ №2246139). Результаты эксперимента представлены в таблице 2. Анализ полученных данных позволяет утверждать, что комбинированный чрескостный остеосинтез согласно предложенному способу обеспечивает жесткость фиксации костных фрагментов в 1,4-11,4 раза больше, чем чрескостный остеосинтез по Г.А.Илизарову, и в 1,4-13 раз больше, чем чрескостный остеосинтез по О.В.Бейдику.

При переломах обычно через 3-4 недели движения в локтевом и кистевом суставах не ограничены, отек мягких тканей отсутствует, клиническая проба на сращение показывает наличие амортизации. Рентгенологически в этот период по всем поверхностям смежных концов отломков прослеживается периостальный регенерат, выше плотности мягких тканей, соединяющего отломки по всем поверхностям с дифференциацией его костной структуры; имеется выраженный эндостальный регенерат в виде нечеткости контуров смежных концов отломков с признаками рарификации (разволокнения кортикального слоя) кортикальных пластинок концов отломков, в межотломковой щели прослеживается единичные продольно ориентированные тени новообразованного костного регенерата, имеются начальные признаки формирования единой кортикальной пластинки, а также начальные признаки построения костно-мозговой полости. Эти клинико-рентгенологические признаки являются основанием для выполнения модульной трансформации аппарата внешней фиксации: консольную двухмиллиметровую спицу I,5,90(I,5,90) подтягивают с тем, чтобы она осталась только в локтевой кости; демонтируют передние полукольца у репозиционных и дистальной базовой опор; спицы VIII,7-1 и VIII, 12-6(VIII, 12-6) удаляют. Компоновка аппарата внешней фиксации, представленного на фиг.4, выглядит следующим образом:

Выполнение модульной трансформации уменьшает громоздкость аппарата, снижает риск возникновения инфекционных осложнений, позволяет более эффективно разрабатывать движения в локтевом и кистевом суставах и начать разрабатывать ротационные движения предплечья.

Приводим клинический пример:

Пациент Виноградов Е.П., 32 лет, получил травму в быту 23.02.2001 г.Лечился консервативно (гипсовая иммобилизация 4 мес., гипсовую повязку снял самостоятельно). 15.11.2001 г.осмотрен в поликлинике РосНИИТО. Поставлен диагноз: гипертрофический ложный сустав проксимальной трети левой лучевой кости (фиг.5).

18.11.2001 г.выполнена операция комбинированного чрескостного остеосинтеза согласно предлагаемому способу (фиг.6).

Модульная трансформация АВФ выполнена через 3 нед., начата разработка ротационных движений предплечья (фиг.7).

АВФ демонтирован через 3 мес (фиг.8).

Таб.1.РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ПОЗИЦИИ С СОХРАНЕНИЕМ РОТАЦИИ ДЛЯ ЛОКТЕВОЙ КОСТИ
уровень	I	II	III	IV	V	VI VII	VIII
рекомендуемые позиции для локтевой кости с сохранением ротации	4, 5, 6, 7, 8, 9, 10	4, 5, 6, 7, 8	5, 6, 7	6	6	6	6	6

Таб.2.ЖЕСТКОСТЬ ФИКСАЦИИ КОСТНЫХ ФРАГМЕНТОВ ПРИ ЧРЕСКОСТНОМ ОСТЕОСИНТЕЗЕ ПО Г.А.ИЛИЗАРОВУ И ПРИ КОМБИНИРОВАННОМ ЧРЕСКОСТНОМ ОСТЕОСИНТЕЗЕ
Моделируемые нагрузки	Чрескостный остеосинтез по Г.А.Илизарову	Комбинированныйчрескостный остеосинтез, выполненный по О.В.Бейдику	Комбинированный чрескостный остеосинтез. выполненный согласно предлагаемому способу (компоновка представлена на фиг.1.2)
«локтевое отведение»	25	10	95
«лучевое отведение»	8	7	91
«разгибание»	9	10	1
«сгибание»	12	7	17
«растяжение»	>150	>150	>150
«пронация»	>150	>150	>150
«супинация»	>150	>150	>150

Способ чрескостного остеосинтеза диафизарных переломов локтевой кости, включающий введение в метафизарные отделы локтевой и лучевой костей базовых чрескостных элементов, фиксирующих проксимальное и дистальное радиоульнарные сочленения, монтаж внешних опор, проведение репозиционно-фиксационных чрескостных элементов, отличающийся тем, что чрескостные элементы проводят только в позициях, где смещение мягких тканей минимально при движениях в локтевом, лучезапястном суставах, ротации предплечья и аппарат внешней фиксации монтируют следующим образом:

при следующих рентгенологических признаках: по всем поверхностям смежных концов отломков прослеживается периостальный регенерат, имеется выраженный эндостальный регенерат в виде нечеткости контуров смежных концов отломков, в межотломковой щели прослеживаются единичные продольно ориентированные тени новообразованного костного регенерата, имеются начальные признаки формирования единой кортикальной пластинки, а также начальные признаки построения костно-мозговой полости, выполняют модульную трансформацию аппарата внешней фиксации следующим образом: