Способ лечения травматического частичного смещения лоскута роговицы с образованием на нем фиксированных складок после операции ласик

Способ лечения травматического частичного смещения лоскута роговицы с образованием на нем фиксированных складок после операции ласик

Реферат

Изобретение относится к разделу медицины - офтальмохирургия, а точнее к операциям лазерного специализированного кератомилеза (ЛАСИК).

Рефракционная операция ЛАСИК проводится не на поверхности роговицы, а в толще ее стромы (под лоскутом) и состоит в формировании с помощью микрокератома поверхностного лоскута роговицы на ножке, отворачивании его в сторону ножки, выполнении лазерной абляции стромы роговицы с последующим возвращением лоскута на прежнее место.

Известны случаи, когда после выполненной операции ЛАСИК происходят травмы, в результате которых наблюдается частичное смещением (дислокация) роговичного лоскута по отношению к стромальному ложу с образованием на лоскуте складок или без таковых. При этом может наблюдаться подворачивание края лоскута, эпителизация стромального ложа роговицы. Все это ведет к нарушению оптических свойств и функций роговицы. Серьезность осложнения зависит от того, насколько смещен лоскут, как давно смещен, образовались ли складки на лоскуте, как давно была выполнена операция ЛАСИК.

Если после травматического смещения лоскута пациент обратился к врачу в течение первых часов после операции или первых часов после травмы (до 6-8 часов), то последствия травмы устраняют простым разглаживанием лоскута с помощью инструмента, приводя при этом край лоскута в правильное положение (нарастания эпителия на строме еще не произошло).

При обращении пациента к врачу через сутки и более после травмы, при этом врач не наблюдает фиксирующих складок на смещенном лоскуте, лечение состоит в следующем. Механически, с помощью инструмента, удаляется со стромального ложа наросший эпителий, край расправляется, затем лоскут полностью поднимается, промывается ложе, лоскут смачивается и укладывается на место (Куренков В.В. Руководство по эксимерлазерной хирургии роговицы//Осложнения после ФРК и лазерного специализированного кератомилеза (ЛАСИК). Методы их устранения. - М. - 2002 г. - С.292-293).

Данная технология касается случая, когда с момента травмы и до обращения к врачу прошло более суток и при осмотре травмированного глаза врач наблюдает смещенный роговичный лоскут, в центре которого наблюдаются фиксированные складки. Острота зрения низкая.

Известна технология, позволяющая устранить последствия этой травмы. Технология состоит в следующем. Удаляют наросший эпителий со стромального ложа там, где лоскут сместился и обнажил ложе, удаляют эпителий по краю лоскута и ложа, если он выступает за их край, отделяют край лоскута и с помощью шпателя отслаивают лоскут, отворачивают, тщательно промывают поверхность стромы, смачивают сам лоскут и, центрируя по меткам маркера, укладывают лоскут в правильное положение. Однако фиксированные складки в центре лоскута не дают возможности оставлять лоскут в таком положении, они стягивают лоскут с периферийных зон в центр, оголяя участок или участки периферии стромального ложа. Чтобы удержать лоскут в правильном расправленном положении необходимо устранить складки. Для этого используют шовную фиксацию края лоскута к периферийной части стромального ложа. После наложения шва или швов накладываю защитную контактную линзу. Шов снимают через 7 дней (Takashi Miyai, MD, Kazunori Miyata, MD, PhD, Late-onset repetitive traumatic flap folds and partial dehiscence of flap edge after laser in situ keratomileusis.//J.Cataract and Refractive surgery. - 2005. - Vol.31. - No3. - P.633-635 - ПРОТОТИП).

Недостатками вышеописанного способа являются:

- способ травматичен, т.к. шов не просто стыкует роговичный лоскут и стромальное ложе, а стягивает их, следовательно, может возникать прорезание структур швом,

- шовная фиксация требует в последствии удаления шва,

- риск проникновения инфекции через шов, вероятность развязывания шва,

- возможность возникновения астигматизма из-за неравномерности стягивания нити шва,

- устраняя одни складки, можно получить другие.

Задача изобретения - создание более эффективного и менее травматичного способа устранения фиксированных складок на роговичном лоскуте при его травматическом смещении.

Технический результат, получаемый в результате решения данной задачи, состоит в восстановлении оптических свойств роговицы и возвращении высокой остроты зрения.

Указанный технический результат может быть получен, если в способе лечения травматического частичного смещения лоскута роговицы с образованием на нем фиксированных складок после операции ЛАСИК, включающем отделение лоскута от стромы роговицы и отворачивание его в сторону ножки лоскута, удаление эпителия со стромального ложа и эпителия, выступающего за край лоскута, промывание ложа и смачивание лоскута с последующим укладыванием его на место, устранение складок и наложение мягкой контактной линзы, устранение складок осуществляют путем механического удаления эпителия с поверхности роговичного лоскута с помощью инструмента-скребка с последующим разглаживанием складок тупым инструментом, при этом начинают удалять эпителий от основания ножки лоскута, двигаясь через центр к противоположному краю лоскута, затем от центра в радиальном направлении последовательно сектор за сектором освобождают от эпителия весь лоскут, начиная с сектора пролегания складок, движением перпендикулярным их направлению, при этом с противоположной стороны лоскут придерживают инструментом.

Среди существенных признаков, характеризующих способ, отличительными являются:

- устранение складок осуществляют путем механического удаления эпителия с поверхности роговичного лоскута с помощью инструмента-скребка,

- после удаления эпителия разглаживают складки тупым инструментом,

- начинают удалять эпителий от основания ножки лоскута, двигаясь через центр к противоположному краю лоскута, затем от центра в радиальном направлении последовательно сектор за сектором освобождают от эпителия весь лоскут, начиная с сектора пролегания складок,

- эпителий в секторе пролегания складок удаляют движением перпендикулярным направлению складок, при этом с противоположной стороны лоскут придерживают инструментом.

Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.

Именно эпителий удерживает сформировавшиеся в центре роговичного лоскута складки в фиксированном положении, никаким, даже самым тщательным разглаживанием лоскута с помощью тупого инструмента, удалить их не удается (после травмы прошло более суток). Удалив же эпителиальный слой с поверхности лоскута и осуществив затем разглаживание складок тупым инструментом, движением инструмента от центра и перпендикулярно направлению расположения складок (такие действия обеспечивают наибольший эффект процедуры устранения складок), складки исчезают, а лоскут удается правильно адаптировать к стромальному ложу. Во время удаления эпителия в секторе расположения складок необходимо с противоположной стороны лоскут придерживать инструментом, например шпателем. Это позволит быстрее и атравматичней выполнить эту процедуру т.к. именно в этой зоне приходится прикладывать наибольшие усилия (складки фиксированы, после травмы прошло несколько дней). Движение инструмента - скребка, удаляющего эпителий, выполняется сначала от основания ножки через центр лоскута к его противоположному краю (такое движение атравматично и во время его выполнения удаляется большая площадь эпителия за один проход), а затем, каждый раз движением от центра в радиальном направлении последовательно сектор за сектором, освобождают от эпителия весь лоскут. Весь лоскут оставляют без эпителия, а не только зону расположения складок, т.к. это обеспечит равномерность нарастания нового эпителиального слоя, что важно для получения качественного зрения. На заключительном этапе операции, после адаптации лоскута путем разглаживания, на глаз накладывается защитная мягкая контактная линза, которая будет снята после полной эпителизации роговицы (в среднем через 3-4 дня). Линза выполняет защитную функцию для поверхности лоскута и исключает болевой синдром у пациента.

Способ осуществляется следующим образом. После выполнения анестезии определяют несмещенный край роговичного лоскута и с него начинают отслаивать лоскут от ложа (там, где он еще прилежит), после чего отворачивают его в сторону ножки. Затем производится с помощью инструмента-скребка (например, скарификатора) удаление наросшего эпителия со стромального ложа (это место стромального ложа, с которого, в результате травмы, лоскут сместился и обнажил его) и эпителия, выступающего за край лоскута. Далее промывают физраствором стромальное ложе, смачивают лоскут и укладывают на место. После чего механически, с помощью инструмента-скребка, удаляют эпителий с поверхности уложенного роговичного лоскута. Начинают эту процедуру от основания ножки лоскута в сторону его центра и далее до края лоскута, а затем скребком выполняют движение от центра и перпендикулярно направлению расположения складок, при этом с противоположной стороны лоскут придерживают с помощью шпателя. После удаления эпителия с зоны расположения складок, а об этом говорит блестящая поверхность боуменовой мембраны, последовательным движением инструмента-скребка от центра в радиальном направлении, сектор за сектором освобождается роговичный лоскут от эпителия. Далее зону складок разглаживают тупым инструментом (шпателем), окончательно адаптируя лоскут в правильное положение. Подлоскутное пространство и поверхность лоскута вновь промываются физраствором. По завершению операции на глаз накладывают защитную контактную линзу (фирма Bausch&Lomb). В послеоперационном периоде использовали для закапывания капли Тобрекс и Максидекс. Линзу удаляли после полной эпителизации роговицы.

Для устранения фиксированных складок в центральной части роговичного лоскута рекомендуется удаление эпителия со всей поверхности лоскута, позволяющее достичь полного расправления лоскута и правильной его адаптации. Шовной фиксации при такой технологии не требуется. Эпителий на поверхности лоскута восстанавливается ровным слоем, нарастая от периферии к центру, и заканчивается его формирование в течение 3-4 дней.

ПРИМЕР. Пациент Ж., 24 года, карта №331496. Проведена операция ЛАСИК на OU по стандартной методике 14.01.2005 г.

Острота зрения до операции ЛАСИК:

Vis OD=0,08 Sph - 3,0 D Cyl н/к=1,0

Vis OS=0,08 Sph - 3,0 D Cyl н/к=1,0

Операция и ближайший послеоперационный период протекали без особенностей, острота зрения на первые сутки после операции ЛАСИК OD=1,0 OS=1,0

Через 1, 5 месяца после операции - тупая травма левого глаза (OS). После удара отметил резкое снижение остроты зрения OS. Обратился в клинику на 2-е сутки после травмы. При осмотре: отек век и бульбарной конъюнктивы, цилиарная болезненность, роговичный лоскут смещен, отмечаются фиксированные складки роговичного лоскута в центральной оптической зоне, стромальное ложе там, где нет лоскута, покрыто эпителием.

Острота зрения при обращении: Vis OD=1,0 VisOS=0,03 Sph-3,0 D Cyl н/к=0,1

Выполнена операция по заявляемому способу: отделен лоскут от стромы, удален эпителий со стромального ложа и эпителий, выступающий за край лоскута, промыто ложе и лоскут, и лоскут возвращен на место. Удален эпителий с поверхности роговичного лоскута, тупым инструментом выполнили разглаживание лоскута, получили его полную адаптацию. На глаз поместили защитную мягкую контактную линзу, которую сняли на 3 сутки, когда эпителий на поверхности роговичного лоскута полностью восстановился.

Острота зрения на 3-е сутки: Vis OS=0,25 Sph+2,5D Cyl+1,5=0,45

Проводилось стандартное консервативное лечение (капли), антибактериальная терапия.

Острота зрения к концу 1 месяца после репозиции: VisOD=1,0;

VisOS=0,95Sphн/к Cyl-0,5 D ax 5^°=1,0

Острота зрения на травмированном глазу полностью восстановлена.

Заявляемым способом в нашем Центре прооперировано 6 глаз у 6 пациентов: 2 пациента обратились через 6 и 7 дней после полученной травмы, а 4 пациента на 2-3 сутки после травмы. Операционных и послеоперационных осложнений не наблюдалось, складки были полностью устранены, лоскут расправлен и адаптирован к стромальному ложу, острота зрения восстановлена.

Способ лечения травматического частичного смещения лоскута роговицы с образованием на нем фиксированных складок после операции ЛАСИК, включающий отделение лоскута от стромы роговицы и отворачивание его в сторону ножки лоскута, удаление эпителия со стромального ложа и выступающего за край лоскута, промывание ложа и смачивание лоскута с последующим укладыванием его на место, устранение складок и наложение мягкой контактной линзы, отличающийся тем, что устранение складок осуществляют путем механического удаления эпителия с поверхности роговичного лоскута с помощью инструмента-скребка с последующим разглаживанием складок тупым инструментом, при этом начинают удалять эпителий от основания ножки лоскута, двигаясь через центр к противоположному краю, затем движением от центра в радиальном направлении последовательно сектор за сектором освобождают от эпителия весь лоскут, начиная с сектора пролегания складок, движением, перпендикулярным их направлению, при этом с противоположной стороны лоскут придерживают инструментом.