Способ профилактики и лечения стресс-повреждений желудочно-кишечного тракта у больных в критических состояниях

Способ профилактики и лечения стресс-повреждений желудочно-кишечного тракта у больных в критических состояниях

Реферат

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к терапии, и может быть использовано для профилактики и лечения осложнений (например, ожогового шока) со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Термины - стресс-повреждение желудка или синдром острого повреждения желудка (СОПЖ) - это повреждения, возникшие при нарушении механизмов его защиты у больных, находящихся в критическом состоянии (см "Профилактика стресс-повреждений верхнего желудочно-кишечного тракта у больных в критическом состоянии" Методические рекомендации Российская ассоциация специалистов по хирургическим инфекциям (РАСХИ), Москва 2004 г.). Появились эти термины не так давно. Но в настоящий момент проблема профилактики и лечения стресс-повреждений ЖКТ стоит очень остро, так как стресс-повреждения ЖКТ играют важную роль в патогенезе и исходах у больных с критическими состояниями. Поэтому поиск и разработка новых способов профилактики данных состояний у больных является актуальной задачей.

Первая публикация о язвах двенадцатиперстной кишки как осложнениях тяжелых ожогов появилась в 1982 г. Автор статьи Т.В.Curling сообщал о 10 случаях, которые были диагностированы при вскрытии. Он описал их паталогоанатомическую картину и коснулся их возможной этиологии. После этой публикации периодически появлялись сообщения о язвах, развивающихся в ЖКТ после тяжелых ожогов. Длительное время эти язвы относили к сравнительно редким осложнениям, встречающимся лишь в 0,09-3,0% случаев. Последние исследования показывают, что это осложнение встречается гораздо чаще, чем принято было думать. Большие статистические данные по этому вопросу представлены Военно-медицинским центром Brooke в США. По данным американских ученых такие язвы наблюдаются в 25% случаев. В литературе последних лет появляются данные об увеличении количества этих осложнений, что, вероятно, обусловлено увеличением частоты тяжелых ожогов, увеличением количества научных публикаций, более частым проведением вскрытий, а также повышением качества прижизненной диагностики. В 30-50% случаев язвы Курлинга осложняются тяжелым желудочно-кишечным кровотечением, что отягощает течение болезни, нередко становится непосредственной причиной смерти больных. По данным некоторых авторов летальность превышает 60%. При вскрытии погибших от тяжелых ожогов наблюдали гиперемию и отек слизистых оболочек ЖКТ. Характерные эрозии в форме небольших дефектов 0,5-5,0 см в диаметре, покрытых фиброзно-гнойным налетом, были обнаружены в дистальных отделах желудка и 12-перстной кишке. В пищеводе и тонкой кишке эрозии встречали редко. Морфологическая картина язв Курлинга имела сходство с острыми пептическими язвами, образующимися после физических и умственных перегрузок (стрессовые язвы). В патогенезе осложнений критических состояний играют роль тяжелый стресс, интенсивная патологическая болевая импульсация из очага поражения, вызывающая изменения центральной нейрогуморальной регуляции организма, генерализованная гипоксия, микроциркуляторные расстройства и другие многофакторные нарушения, обусловленные термической травмой. Образующиеся при травме эндотоксины воздействуют на гуморальные факторы. В патологический процесс вовлекаются системы, поддерживающие гомеостаз. Возникают расстройства сосудистого тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза. Активируются тромбиновые и плазминовые системы. Невосполнимо расходуются тромбоциты и факторы коагуляции, интитромбин Ш, компоненты фибринолитической системы. В зоне раневой поверхности, здоровых тканей, в надпочечниках, почках, легких, миокарде, печени, головном мозге и ЖКТ возникают острые тромбозы, инфаркты и геморрагии. Развивается тяжелая функциональная полиорганная недостаточность. Нарушения микроциркуляции, в свою очередь приводящие глубокую тканевую гипоксию, способствуют развитию механизмов острого язвообразования.

Поэтому для профилактики и лечения острых язв ЖКТ необходимо принять меры для восстановления нарушений микроциркуляции слизистой оболочки желудка, моторики кишечника, снижения уровня тканевой гипоксии.

Известен способ лечения и профилактики язвообразования у тяжело обожженных больных, включающий применение лекарственного препарата, например, "Квамател", который используют для подавления патологической активности пептического фактора (Н.А.Жучкова и др. "Клинико-лабораторные особенности и профилактика гастродуоденальной патологии при ожоговой болезни" тезисы доклада на Международном конгрессе "Комбустиология на рубеже веков" Москва, 9-12 октября 2000 г., с.74).

Однако эффективность известного способа достаточно мала и не позволяет снизить риск возникновения стресс-повреждений желудка, так как предполагается воздействие только одним фактором, в данном случае "Квамателом" (могут быть применены только антибиотики, или только плазмоферез, или только иммунные препараты).

За прототип предлагаемого изобретения выбран известный способ профилактики и лечения стресс-повреждений желудочно-кишечного тракта у больных в критических состояниях путем медикаментозной терапии (см. "Профилактика стресс-повреждений верхнего желудочно-кишечного тракта у больных в критическом состоянии" Методические рекомендации, Российская ассоциация специалистов по хирургическим инфекциям (РАСХИ), Москва, 2004 г.).

Известный способ имеет комплексный характер и направлен на поддержание и оптимизацию факторов, обеспечивающих структурную и функциональную целостность ЖКТ. В комплекс лечения входят мероприятия, направленные

- на защиту верхних дыхательных путей: мониторинг дыхания, обеспечение проходимости верхних дыхательных путей, при необходимости интубация трахей;

- на поддержку гемодинамики - адекватный венозный доступ, инфузионная терапия, гемотрансфузия, препараты плазмы, тромбоциты;

- ИПП внутривенно;

- назо-гастральная интубация и лаваж желудка;

- клинико-лабораторный мониторинг, эндоскопическое обследование/лечение.

К недостаткам известного способа можно отнести его сложность, использование для терапии множества лекарственных препаратов, действие которых направлено на тот или иной орган в отдельности, что повышает риск развития побочных эффектов и аллергических реакций. В известном способе не предусмотрено целенаправленное воздействие на один из важнейших этиопатогенетических звеньев, играющих большую роль в развитии стрессорного повреждения - нервную импульсацию, идущую со стороны центральной и периферической нервных систем.

Задачей предлагаемого изобретения является сокращение осложнений, вызванных медикаментозной терапией, и снижение лекарственной нагрузки на организм пациента, повышение эффективности способа путем разрыва патологической цепи рефлексогенных изменений микроциркуляции.

Поставленная задача решается тем, что в известном способе профилактики и лечения стресс-повреждений желудочно-кишечного тракта у больных в критических состояниях путем медикаментозной терапии пациенту осуществляют системное и локальное введение озона в растворе и ежедневное подкожное обкалывание рефлексогенных зон Th₈-L₂ озоно-кислородной смесью с концентрацией озона в смеси 2500 мкг/л и последующее проведение в тех же зонах вакуумного массажа по озонированному маслу до появления стойкой гиперемии кожных покровов.

Предлагаемое изобретение отвечает критерию "новизна" и "изобретательский уровень", так как при проведении патентно-информационных исследований авторы не выявили источники патентной и научно-технической информации, которые бы порочили новизну предлагаемого способа, равно как и технических решений с существенными признаками предлагаемого технического решения.

Сегодня хорошо известен диапазон терапевтического действия озона: Его высокие окислительные свойства, обуславливающие антибактериальное, вирицидное, фунгицидное действие, используются в клинике для местной санации очагов гнойной инфекции, а также в качестве средства, моделирующего функции монооксигеназных систем, трансформирующих гидрофобные ксенобиотики в гидрофильные и, тем самым, способствующего окислительной детоксикации.

Из источников патентной литературы известно применение озоно-кислородной смеси:

- для лечения язвенной болезни желудка (заявка на изобретение №2000122931 от 03.09.2000, опубл. 2003.07.20, МПК А 61 К 33/00, 33/14, А 61 P 1/04), при котором лечение проводят в 3 этапа, при этом второй и третий этапы лечения заключается во введении озонированного раствора хлорида натрия в одном случае с концентрацией озона 500-800 мкг/л на 8-10 минут при температуре раствора +10 - +12°С, в другом случае концентрация озона составляет 100-1200 мкг/л при температуре раствора +40 - +42°С;

- для детоксикации ЖКТ с использованием озона у больных панкреонекрозом (патент №2194513, МПК А 61 К 33/00, 33/14 и А 61 Р 31/00, опубл. от 2002.12.20), заключающейся в том, что в послеоперационном периоде через назагастральный зонд в просвет тонкой кишки вводят озонированный физиологический раствор в течение 7 суток с концентрацией озона 4-7 мг/л и одновременно проводят ректальные инсуфляции озоно-кислородной смесью с перерывам 3-4 дня.

В известных способах озонотерапию осуществляют, как правило, на местном уровне.

Известно применение озонотерапии на системном уровне, например "Способ детоксикации организма" (патент №22030066, МПК А 61 К 33/00, 33/14, А 61 М 1/28, опубл. 2003.04.27), при котором для лечения больных с заболеваниями, сопровождающимися тяжелым эндотоксикозом, плазму донорской крови обрабатывают озонированным изотоническим раствором хлорида натрия в объеме 200 мл с концентрацией озона в растворе 2 мг/л.

В предлагаемом способе профилактики и лечения стресс-повреждений желудочно-кишечного тракта у больных в критических состояниях озон применяют на местном уровне (лаваж желудка, ректальные инсуфляции в виде озоно-ксилородной смеси), на системном уровне (внутривенное введение озоно-кислородной смеси, растворенной в физиологическом растворе) и дополнительно осуществляют подкожное введение 100 мл озоно-кислородной смеси с концентрацией озона 2500 мкг/л в рефлексогенные зоны на спине в области Th₈-L₂ позвоночника в проекции остистых отростков и по паравертебральной линии с последующим проведением в этой зоне вакуумного массажа по озонированному маслу. Рефлексогенная зона выбрана по книге "Очерки методов восточной рефлексотерапии." Гаваа Лувсан. Новосибирск, 1991, С.-332.

Предлагаемый способ позволяет при использовании получить следующий положительный эффект.

Для осуществления способа применяют единственный лекарственный препарат - озон, вводимый в организм различными путями - внутривенно, питьем, во время лаважа, ректальными инсуфляциями, подкожно на рефлексогенные зоны, массажем по озонированному маслу. Точка приложения действия озона зависела от путей его введения. Системное воздействие озона на организм осуществлялось путем его внутривенного введения и позволяло, во-первых, снизить уровень болевой импульсации с тканевых рецепторов и, во-вторых, воздействуя на ЦНС, повысить уровень собственных эндорфинов, что также уменьшает болевые ощущения.

Местное воздействие осуществлялось во время проведения лаважа и ректальных инсуфляции.

Локальное воздействие озоном осуществлялось путем воздействия озоном на рефлексогенные зоны и с помощью вакуумного массажа по озонированному маслу тех же зон. Применение озона на местном и системном уровнях способствует реактивации кислородного гемостаза, восстановлению нарушенного равновесия в про- и антиоксидантных системах, оказывает иммуномодулирующее действие, позволяет провести коррекцию гомеостаза, усилить энергетический обмен в клетке, улучшить микроциркуляцию и периферическое кровообращение.

Предлагаемый способ комплексного лечения и профилактики стресс-повреждений ЖКТ у больных в критических состояниях купирует рефлексогенное воздействие основного очага на ЖКТ, ликвидирует или значительно уменьшает нарушения микроциркуляции и тканевой гипоксии.

Необходимости в приеме таких дорогостоящих лекарственных препаратов как антацидные средства, гастропротекторы, антагонисты Н₂, рецепторы, ингибиторы, протонная помпа не было. Способ апробирован на 12 больных с признаками ожогового шока в возрасте от 23 до 52 лет с ожогами 11-111АБ - !У ст. на площади от 35 до 60% поверхности тела, поступивших в Нижегородский республиканский ожоговый центр в сроки от 2 до 70 часов после получения травмы и на 2 больных с синдромом Лайела с площадью поражения 60 и 80% поверхности тела. Лечение проводилось в палате интенсивной терапии. Применение способа позволяет предотвратить или купировать развивающийся патологический процесс - стрессорные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Снижается риск желудочно-кишечных кровотечений, уменьшается вероятность развития аллергических реакций и побочных явлений медикаментозной терапии.

Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.

В раннем посттравматическом периоде, то есть, с первых часов ожоговой болезни в течение 5-7 дней проводят следующее комплексное лечение. Пациенту утром натощак проводят лаваж желудка с введением через назогастральный зонд 500 мл озонированного физиологического раствора. Раствор получают путем барбатажа кислородно-озоновой газовой смесью с концентрацией озона на выходе генератора 3 мг/л со скоростью газопотока 1 л/мин. Обработка 1 литра раствора проводится 20 минут. Для получения озона применяют генератор озона АОТ-М-01-Арз-01/1 (ТУ - 944-001-07513518-97) фирмы "Медозонс". После введения раствора в желудок зонд перекрывают на 10 минут, после чего удаляют жидкость из желудка и желудок отмывают до чистой воды. Затем проводят очистительную клизму. После клизмы через двухпросветный ректальный катетер в течение 12-15 минут проводят проточную инсуфляцию озоно-кислородной смесью с концентрацией озона 150-200 мкг/л и скоростью газопотока 250 л/мин. Избыточную отработанную газовую смесь отводят в емкость с водой (водяной замок). В дневные часы проводят внутривенное вливание озонированного физиологического раствора с концентрацией озона на выходе из аппарата 1 мг/л по 200 мл ежедневно и затем проводят подкожное введение 100 мл озоно-кислородной смеси с концентрацией озона 2500 мкг/л в рефлексогенные области на спине в области Th₈-L₂ позвоночника в проекции остистых отростков и по паравертебральной линии. Затем на эту зону наносят озонированное масло "Отри-озонид" и 5-7 минут проводят вакуумный массаж до появления стойкой гиперемии кожных покровов. За состоянием больных проводят динамическое наблюдение с проведением фиброгастроскопии на 2, 5, 7 сутки после поступления и контроль за состоянием антиоксидантной системы (методом биохемилюминесценции) на 1, 3, 5, 7 сутки после начала озонотерапии

Данный комплекс мероприятий проводят ежедневно в течение 5-7 суток.

Пример конкретного исполнения дан в виде выписки из Истории болезни.

Выписка из Истории болезни №218339

Больной М., 27 лет, поступил в РОЦ 22.06.05 (травма 22.06.05)

Д-з: контактный ожог ШАБ - IV ст. головы, туловища, верхних конечностей на площади 32% пов. тела. Ожоговая болезнь в стадии септикотоксемии. Поступил с остаточными явлениями ожогового шока и признаками начинающегося делирия. Учитывая глубину и площадь термического поражения, развитие делирия, риск образования острой стресс-язвы верхних отделов ЖКТ расценивается как высокий.

Больному с целью профилактики развития стресс-поражений ЖКТ назначено лечение - курс озонотерапии в течение 5-7 дней по предлагаемому способу: утром натощак лаваж желудка с введением через назогастральный зонд 500 мл озонированного физиологического раствора. Раствор получали путем барботажа кислородно-озоновой газовой смеси с концентрацией озона на выходе генератора 3 мг/л со скоростью газопотока 1 л/мин. Обработка 1 литра раствора проводилась 20 минут. Для получения озона применялся генератор озона АОТ-М-01-Арз-01/1 (ТУ - 944-001-07513518-97) фирмы "Медозонс". После введения раствора в желудок зонд перекрывали на 10 минут, после чего удаляли жидкость из желудка и желудок отмывали до чистой воды. Затем проводили очистительную клизму. После клизмы через двухпросветный ректальный катетер в течение 12-15 минут проводили проточную инсуфляцию озоно-кислородной смесью с концентрацией озона 150-200 мкг/л и скоростью газопотока 250 л/мин. Избыточную отработанную газовую смесь отводили в емкость с водой (водяной замок). В дневные часы проводили внутривенное вливание озонированного физиологического раствора с концентрацией озона на выходе из аппарата 1 мг/л по 200 мл ежедневно. Затем подкожно вводили до 100 мл озоно-кислородной смеси с концентрацией озона 2500 мкг/л на спине в области рефлексогенной зоны Th₈-L₂ позвоночника в проекции остистых отростков и по паравертебральной линии. После чего на эту зону наносили озонированное масло "Отри-озонид" и 5-7 минут проводили вакуумный массаж до появления стойкой гиперемии кожных покровов.

Подобная лечебная тактика позволила купировать развивающийся патологический процесс (стрессорные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки). В результате проведенного лечения картина поражения ЖКТ купирована, признаков желудочного кровотечения не наблюдалось. При контрольном ФГДС язвы не обнаружено.

Через 7 суток после начала терапии делирий купирован, клинических признаков стрессового поражения ЖКТ нет, больной переведен из палаты интенсивной терапии в общую палату.

Динамика лабораторных показателей крови: лейкоциты 11,3 до 19,1, эритроциты 3,53 до 2,83, гематокрит 36,2 до 30.

Выписка из Истории болезни №218000

Больной Г., 43 лет, поступил в РОЦ 31.05.05 (травма 28.05.05)

Д-з: ожог пламенем ШАБ - IV ст. головы, туловища, конечностей на площади 60% пов. тела. Ожоговая болезнь в стадии септикотоксемии. После поступления появились признаки алкогольно-интоксикационного делирия, что также повышает риск стресс-поражения ЖКТ. Учитывая глубину и площадь термического поражения, риск образования острой стресс-язвы верхних отделов ЖКТ расценивается как высокий.

Больному с целью профилактики развития стресс-поражений ЖКТ назначен курс озонотерапии по предлагаемому способу в течение 5-7 дней.

При ФГДС 01.06.05 (выполнен на следующий после поступления день) обнаружен язвенный дефект пищевода, эрозивный гастрит, эрозивный дуоденит.

В результате проведенного лечения картина поражения ЖКТ купирована, признаков желудочного кровотечения не наблюдалась. При контрольном ФГДС обнаружено рубцевание язвы. Динамика лабораторных показателей крови (31.05 - 10.06.2005): лейкоциты 3,2 до 26,1 эритроциты 4,42 до 35,8 гемоглобин 151 до 122, гематокрит 42,8 до 34,0.

Способ профилактики и/или лечения стресс-повреждений желудочно-кишечного тракта в критических состояниях, включающий медикаментозную терапию, отличающийся тем, что в качестве медикаментозной терапии используют озонотерапию, для этого утром натощак осуществляют лаваж желудка с введением через назогастральный зонд озонированного физиологического раствора с последующим его удалением и проведением очистительной клизмы, после которой через двухпросветный ректальный катетер осуществляют проточную инсуфляцию озоно-кислородной смесью, а в дневные часы осуществляют внутривенное вливание озонированного физиологического раствора с концентрацией озона на выходе из аппарата 1 мг/л по 200 мл ежедневно, после чего проводят подкожное введение озоно-кислородной смеси с концентрацией озона 2500 мкг/л на рефлексогенные зоны в проекции остистых отростков и по паравертебральной линии в области Th₈-L₂, затем на эти зоны наносят озонированное масло и проводят их вакуумный массаж в течение 5-7 мин.