Способ лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной пенетрацией

Способ лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной пенетрацией

Реферат

Изобретение относится к медицине, преимущественно к гастроэнтерологии, и может быть использовано для лечения больных с пенетрирующими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки.

Пенетрация язвы является одним из осложнений язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки. Морфологически пенетрирующие язвы характеризуются тем, что в результате пептического процесса в язвенном дефекте происходит полное разрушение всех слоев стенки желудка или двенадцатиперстной кишки и язва проникает в соседний, прилежащий к ним орган. Клинически пенетрирующие язвы отличаются особенностями болевого синдрома. Уже в процессе образования пенетрации боли становятся постоянными, ноющими, временами острыми. При сформировавшейся пенетрирующей язве болевой синдром отличается выраженной интенсивностью и носит постоянный характер. В зависимости от органа, в который язва пенетрирует, боли иррадиируют в различные области тела человека (П.Я.Григорьев Диагностика и лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. - М.: Медицина. - 1986. - С.12-15).

При этом у молодых пациентов часто отмечается прогрессирующее течение язвенного процесса с упорным болевым синдромом. Эта особенность заболевания в свою очередь приводит к развитию таких осложнений язвенной болезни как перфорация язвы или язвенное кровотечение (В.Х.Василенко и соавт. Язвенная болезнь. - М.: Медицина. - 1987. С.162-167).

В возникновении выраженного болевого синдрома большое значение имеет развитие зоны ишемии в области язвы. Под действием соляной кислоты в зоне ишемии усиливается пептическое воздействие на стенку желудка или двенадцатиперстной кишки, что углубляет язвенный дефект, а также приводит к возникновению спастических сокращений гладкомышечных волокон их стенок. Это в свою очередь вызывает повышение внутрипросветного давления, нарушение микроциркуляции и, тем самым, усугубляет метаболические процессы и усиливает ишемию тканей в зоне язвы, что еще более снижает устойчивость тканей к прогрессированию язвы. Устранение возникшего патологического состояния стенки в зоне язвы требует не только снижения кислотности желудочного сока, но в первую очередь лечебного воздействия на зону ишемии в желудочной стенке. Действительно, клиническая практика свидетельствует, что лечение больных только препаратами антацидов далеко не всегда купирует болевой синдром, особенно при пенетрации язвы (В.Х.Василенко и соавт., там же, с.95-97). Поэтому для медикаментозной терапии таких пациентов используют комплекс лекарственных средств, а именно: антациды, спазмолитики, миотропные средства и холинолитики. Этим самым пытаются добиться уменьшения не только уровня соляной кислоты, но и выраженности зоны ишемии путем ликвидации спазма гладкой мускулатуры, восстановления микроциркуляции и метаболизма в зоне язвы. Однако и такой набор медикаментозных средств не всегда приносит успех. Как известно, боль вызывает активацию симпатоадреналовой системы. Повышенное выделение норадреналина и адреналина приводит к спазму периферических сосудов, в том числе сосудов органов брюшной полости, что еще более усиливает ишемию в зоне язвы. Поэтому в случаях резко выраженного болевого синдрома к указанной выше медикаментозной терапии добавляют наркотические (промедол) или ненаркотические (кеторол) аналгетики, пытаясь прервать болевую импульсацию и, тем самым, снизить нейрогуморальное воздействие на зону ишемии в области язвы. Обычно такое лечение проводят 2-3 дня. При неэффективности этой терапии выполняют хирургическую операцию на желудке с целью предупреждения развития жизненно опасных осложнений - перфорации язвы или язвенного кровотечения. Поэтому при медикаментозном лечении пенетрирующей язвы желудка и двенадцатиперстной кишки устранение болевого синдрома является важнейшим компонентом патогенетической терапии, а его неэффективность служит показанием к выполнению хирургической операции.

Как известно, современное медикаментозное лечение больных язвой желудка и двенадцатиперстной кишки предполагает применение разработанных схем антихелибактерной терапии. Исследованиями последних лет доказано, что микроорганизм Helicobacter pylori не только вызывает язвообразование, но и оказывает отрицательное воздействие на все стадии заживления язвы, переводя ее в хроническую (Ю.А.Кучерявый, М.Г.Гаджиева Висмута трикалия дицитрат в схемах терапии эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны // Российск. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2005. - №1. - С.71-75). Схемы традиционного антихеликобактерного лечения включают средства, снижающие кислотность желудочного сока, а именно: ингибиторы протонной помпы (препарат париет или омез, или другие) и 2 антибиотика.

В патентной литературе имеются сведения о нескольких способах лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. В частности, описан «Способ лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки» (патент РФ №2192867, МПК А 61 К 33/00, опубл. бюл. №32, 2002 г.), который предлагает сочетать общепринятую медикаментозную терапию с приемом внутрь минералосодержащего препарата «Трепелом» Первомайского месторождения Алатырского района Чувашской республики или Шадринского месторождения Курганской области в виде водной суспензии, содержащей 4-6 г трепела в 150-200 мл воды.

Кроме того, предложен «Способ лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки» (патент РФ №2240119, МПК А 61 К 31/4045, опубл. бюл. №32, 2004 г.), предусматривающий дополнять традиционную медикаментозную терапию препаратом имигран в дозе 50-80 мг.

Также известен «Способ лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки» (патент РФ №2250767, МПК А 61 К 31/4439, 31/505, 31/513, опубл. бюл. №12, 2005 г.), который предполагает прием внутрь препарата омепразол по 20 мг 2 раза в сутки и препарата ксимедон по 500 мг 2 раза в день в течение 12 суток.

Предложен «Способ лечения хеликобактерассоциированной хронической дуоденальной язвы» (патент РФ №2252777, МПК А 61 К 38/05, 31/29, 31/4184, 31/422, опубл. бюл. №15, 2005 г.), предусматривающий традиционную антихеликобактерную терапию дополнять препаратом ликопид, применяемом внутрь в дозе 10 мг 1 раз в сутки натощак в течение 10 дней.

Опубликован «Способ лечения заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, вызванных Helicobacter pylori» (патент РФ №2265437, МПК А 61 К 31/43, 31/7048, опубл. бюл. №34, 2005 г.), отличающийся тем, что используют суспензию 1-2 антибиотиков, наносимую на слизистую оболочку пораженного органа с возможностью локализации лекарства, а в качестве антацидного средства применяют альмагель.

Основным недостатком описанных выше способов является отсутствие в их составе лекарственных средств, устраняющих выраженный болевой синдром путем ликвидации участков ишемии в зоне язвы. Эти способы предназначены для лечения больных с невыраженным болевым синдромом, т.е. при отсутствии пенетрации язвы.

Прототипом заявляемого изобретения является способ лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, описанный В.Т.Ивашкиным, А.А.Шептулиным, Е.К.Барановской и соавт. в пособии для врачей «Рекомендации по диагностике и лечению язвенной болезни. - М. - 2004. - С.26-27. Сущность способа, взятого в качестве прототипа, состоит в том, что больным с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori, назначают антихеликобактерную терапию следующего состава: ингибитор протонной помпы, например, препарат париет по 20 мг 2 раза в день, и 2 антибиотика - кларитромицин по 500 мг 2 раза в сутки и амоксициллин по 1000 мг 2 раза в день. Курс лечения составляет 7 дней. После этого оба антибиотика отменяют, а дозу препарата париет снижают в 2-4 раза и рекомендуют применять в виде поддерживающей терапии в течение 3-4 недель.

Недостатком данного метода является отсутствие в составе данной терапии лекарственного средства, устраняющего зону ишемии в области язвы и, тем самым, ликвидирующего болевой синдром и одновременно создающего условия для успешного заживления язвы под действием антихеликобактерной терапии.

Целью настоящего изобретения является разработка метода лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной пенетрацией, предполагающего ликвидацию ишемии тканей в зоне язвы и болевого синдрома для последующего проведения антихеликобактерной терапии. Поставленная цель достигается тем, что за 7 дней до традиционной антихеликобактерной терапии назначают препарат милдронат по 5 мл 1 раз в сутки внутривенно, а далее во время антихеликобактерной терапии и после нее этот препарат принимают по 0,25 г внутрь в виде капсул 2 раза в день, утром и в обед. Лекарственный препарат милдронат как структурный аналог гамма-бутиробетоина (вещества, входящего в состав каждой клетки) обладает следующими лечебными свойствами: 1 - снижает периферическое сопротивление кровеносных сосудов, 2 - уменьшает агрегацию тромбоцитов и повышает текучесть крови, 3 - благодаря этим двум свойствам улучшает доставку кислорода и питательных веществ в зону ишемии, удаляет из нее продукты обмена и снижает ацидоз, 4 - регулирует энергетический обмен в зоне ишемии путем активации гликолиза и торможения β-окисления насыщенных жирных кислот, 5 - восстанавливает механизмы транспорта АТФ, 6 - регулирует гомеостаз кальция в клетках (И.Я.Калвиньш Милдронат - механизм действия и перспективы его применения. - Рига: ПАО «Гриндекс». - 2001. - 4 с.; М.Дамброва, Д.Дайя, Э.Лиепиныш и соавт. Биохимические механизмы действия милдроната в условиях ишемического стресса // Врачебное дело. - 2004. - №2. - С.68-73).

Подробное описание способа и примеры его практической реализации

При выраженном болевом синдроме у лиц с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной пенетрацией, после эндоскопической и(или) рентгенологической диагностики пенетрации язвенного процесса, и исследования обсемененности слизистой оболочки гастродуоденальной зоны Helicobacter pylori, за 7 дней до проведения антихеликобактерной терапии больным назначают внутривенное введение лекарственного препарата милдронат по 5 мл 1 раз в сутки в течение 7 дней. После этого этот препарат пациенты принимают внутрь по 0,25 г в виде капсул 2 раза в день, утром и в обед в течение 3 недель.

По стиханию болевого синдрома на 8-е сутки лечения препаратом милдронат больным назначают традиционную антихеликобактерную терапию, например препараты первой линии: ингибитор протонной помпы (париет или омепразол, или другой) и 2 антибиотика - кларитромицин по 500 мг 2 раза в сутки и амоксициллин по 1000 мг 2 раза в сутки в течение 7-10 суток. После этого оба антибиотика отменяют, а дозу ингибитора протонной помпы уменьшают в 2-4 раза и рекомендуют принимать 3-4 недели.

Результаты лечения больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной пенетрацией, по предлагаемому способу иллюстрируются следующими примерами.

Пример 1. Б-ной М-в, 43 лет, обратился в МЛПУЗ «Городская поликлиника №1» г.Ростова-на-Дону с жалобами на сильные постоянные боли в эпигастральной области и правом подреберье, которые становятся еще более выраженными после приема пищи и сохраняются ночью. В связи с этим больной воздерживается от приема пищи. В анамнезе около 4 лет страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Ранее лечился амбулаторно и в стационарах. Обострение заболевания происходило в весеннее и осеннее время года. При фиброгастродуоденоскопии выявлена язва размером 0,8×1,4 см, глубиной 0,3-0,4 см на задневерхней стенке в постлуковичной части двенадцатиперстной кишки, пенетрирующая в нижнюю поверхность печени. Слизистая двенадцатиперстной кишки гиперемирована, отечная. Отмечается рубцово-язвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки. В анализе крови содержание глюкозы 6,2 ммоль/л, общих липидов 4,2 г/л, фосфолипидов 1,78 г/л, насыщенных жирных кислот в фосфолипидах 59,7% - норма 57,03±0,32%, повышено содержание норадреналина 68,2 мкг/сутки, адреналина 26,8 мкг/сутки, 17-кортикостероидов 18,8 мкг/сутки и 17-оксикортикостероидов 9,7 мкг/сутки. В связи с наличием пенетрирующей язвы двенадцатиперстной кишки и выраженным болевым синдромом больному назначен препарат милдронат внутривенно по 5 мл 1 раз в сутки в течение 7 дней, а затем в капсулах 0,25 г 2 раза в сутки утром и в обед в течение 23 суток. Через 3 дня лечения боли значительно уменьшились, а к 5-м суткам совсем исчезли. Уровень глюкозы в крови в этот период составил 4,1 ммоль/л, общих липидов 3,9 г/л, фосфолипидов 1,83 г/л, насыщенных жирных кислот в фосфолипидах 64,9%, снизилась экскреция норадреналина 36,1 мкг/сутки, адреналина 17,9 мкг/сутки, 17-кортикостероидов 17,3 мкг/сутки и 17-оксикортикостероидов 6,9 мкг/сутки. Прекращение болей и снижение уровня исследуемых гормонов свидетельствовали о восстановлении кровообращения в зоне ишемии около язвенного дефекта. На этом фоне на 8-й день лечения препаратом милдронат пациенту назначена антихеликобактерная терапия препаратами первой линии: париет по 20 мг 2 раза в день, кларитромицин по 500 мг 2 раза в сутки, амоксициллин по 1000 мг 2 раза в день в течение 10 суток. После этого больной принимал препарат париет по 20 мг 1 раз в день утром натощак. При эндоскопии желудка и двенадцатиперстной кишки через 3 недели после начала лечения выявлено, что язва находилась в фазе заживления. Ее размеры сократились до 0,4×0,6 см. К окончанию месячного курса лечения язва полностью зажила. Больному рекомендован дальнейший прием внутрь препарата париет по 10 мг 1 раз в день натощак в течение 1 месяца.

Пример 2. Б-ной Т-в, 47 лет, поступил в хирургическое отделение БСМП-2 г.Ростова-на-Дону с подозрением на перфорацию язвы двенадцатиперстной кишки. Отмечал сильные постоянные боли в эпигастральной области, которые иррадиировали в спину, а также тошноту и рвоту на высоте болевого синдрома. Нередко самостоятельно вызывал рвоту для уменьшения болей. Страдает язвенной болезнью 9 лет. За этот период времени многократно лечился в стационарах и амбулаторно. При фиброгастродуоденоскопии обнаружен язвенный дефект размером 0,9×1,2 см на задней стенке двенадцатиперстной кишки, а также отек и гиперемия слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

При рентгеноскопии желудка выявлена быстрая эвакуация бариевой взвеси по двенадцатиперстной кишке, а также язвенная ниша размером 0,6×0,9 см по заднему контуру двенадцатиперстной кишки, пенетрирующая в головку поджелудочной железы. В анализе крови глюкоза 5,9 ммоль/л, содержание общих липидов крови 5,2 г/л, фосфолипидов 1,62 г/л, насыщенных кислот в фосфолипидах 61,4%. Отмечалась повышенная экскреция норадреналина 62,3 мкг/сутки, адреналина 23,2 мкг/сутки, 17-кортикостероидов 17,1 мкг/сутки и 17-оксикортикостероидов 8,6 мкг/сутки. С учетом выраженности болевого синдрома пациенту назначен препарат милдронат по 5 мл внутривенно 1 раз в сутки в течение 7 дней, а затем по 0,25 два раза в день, утром и в обед, в течение 3 недель. Через 4 дня болевой синдром полностью исчез. В этот период уровень глюкозы в крови составил 4,3 ммоль/л, общих липидов 4,9 г/л, фосфолипидов 1,68 г/л, насыщенных жирных кислот в фосфолипидах 66,3%. Уменьшился уровень норадреналина 36,1 мкг/сутки, адреналина 15,9 мкг/сутки, 17-кортикостероидов 16,3 мкг/сутки и 17-оксикортикостероидов 6,9 мкг/сутки. Эти показатели свидетельствовали о нормализации кровообращения в зоне язвы. В связи с этим больному начата антихеликобактерная терапия препаратами первой линии: париет по 20 мг 2 раза в день, кларитромицин по 500 мг 2 раза в сутки, амоксициллин по 1000 мг 2 раза в день в течение 7 суток. После этого больной принимал препарат париет по 20 мг 1 раз в день утром натощак. При фиброгастродуоденоскопии через 4 недели после начала лечения выявлено полное заживление язвы (стадия красного рубца).

Предлагаемым способом пролечено 8 больных с пенетрирующими язвами желудка и 13 пациентов с пенетрирующими язвами двенадцатиперстной кишки. Заживление язв в течение 4 недель лечения отмечено у 17 лиц, в 4 наблюдениях потребовалось лечение в течение 5 недель. Купирование болевого синдрома наступало на 2-5 сутки лечения препаратом милдронат. В процессе лечения ни у одного пациента не было осложнений в виде перфорации язвы или язвенного кровотечения.

Способ лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной пенетрацией, предполагающий проведение медикаментозной терапии, отличающийся тем, что больным для ликвидации ишемии в зоне язвы и устранения болевого синдрома за 1 неделю до начала традиционной медикаментозной терапии назначают внутривенное введение препарата милдронат по 5 мл 1 раз в сутки в течение 7 дней, а затем этот препарат принимают внутрь по 0,25 г в виде капсул 2 раза в сутки, утром и в обед, в течение 3 недель.