Способ прогнозирования развития субэпителиальной фиброплазии роговицы после эксимерлазерной фоторефракционной кератэктомии

Способ прогнозирования развития субэпителиальной фиброплазии роговицы после эксимерлазерной фоторефракционной кератэктомии

Реферат

Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для прогнозирования осложнения эксимерной фоторефракционной кератэктомии - субэпителиальной фиброплазии.

В последнии десятилетия фоторефракционная кератэктомия (ФРК) зарекомендовала себя как наиболее эффективный, точный, малотравматичный и простой метод хирургической коррекции аномалий рефракции (S.Trokel S.L., Shrinivanson R., Breren В.А. Exemer laser surgery of cornea., Am.J.Ophtalmol., 96, р.710-715). Последнее обстоятельство (техническая простота метода) имеет немаловажное значение, поскольку в хирургии сложность оперативного пособия всегда коррелирует с опасностью осложнений. Осложнения ФРК, несмотря на их относительную редкость (до 4-5%), являются все же основным фактором, сдерживающим более широкое распространение метода и создающим основу для продолжающихся дискуссий о его правомочности и оправданности, так как ФРК, как и другие рефракционные операции, выполняются на глазу с высокой корригированной остротой зрения с единственной целью исправить погрешность рефракции.

Значительной проблемой фоторефракционной хирургии является флер ("хейз"), проявляющийся субэпителиальными помутнениями роговицы различной степени. Данное осложнение описывается в 0,74-13,0% случаев. Клинически значимыми являются помутнения интенсивностью более одного балла, которые влияют на окончательную точность рефракционного эффекта, а именно приводят к его регрессу. Флер же интенсивностью 3-4 балла значительно снижает как корригированную, так и не корригированную остроту зрения после операции (Соловьева Г.М. Клинико-функциональные и офтальмоэргономические особенности возникновения и развития помутнения роговицы после фоторефракционной кератэктомии., дисс.... канд. мед. наук., М., 2001, с.78-82)

Одной из причин развития субэпителиальной фиброплазии роговицы исследователи называют изменения состава слезной жидкости в послеоперационном периоде ФРК. Нарушение баланса компонентов слезной жидкости нарушает структуру слезной пленки, что негативно влияет на процессы реэпителизации после ФРК. Изменения состава слезной жидкости отражает характер изменения метаболических процессов в роговице, которые могут иметь место до операционного вмешательства, так и отражать процессы, развивающиеся в ответ на ФРК. Выявление взаимосвязи между метаболическими показателями слезы до и после операционных осложнений важно для определения противопоказаний проведения ФРК, а также может способствовать прогнозирования субэпителиальной фиброплазии в дооперационном периоде для проведения превентивных лечебных мероприятий.

Известны предоперационные диагностические тесты, выявляющие факторы риска гипопродукции слезной жидкости после фоторефракционной операции, что в свою очередь может приводить к нарушению репаративных процессов (Кашникова О.А. Состояние слезной жидкости и способы стабилизации слезной пленки в фоторефракционной хирургии. Автореф. дисс.... канд. мед. наук, М., 2000, с.10-11). Этот тест определения концентрации ионов калия в слезе до операции лазерного интрастромального кератомилеза (ЛАСИК). Выявлена высокая степень корреляции между концентрацией ионов калия в слезе и показателями времени разрыва слезной пленки и пробы Ширмера: чем меньше время разрыва слезной пленки и меньше выявляются слезы, тем выше концентрация в ней ионов калия. Таким образом, высокие значения содержания калия в слезной жидкости являются критерием возможных нарушений репарации в послеоперационном периоде с возможным развитием послеоперационных осложнений. Однако этот способ характеризует длительность периода реэпителизации после ФРК и не позволяет прогнозировать субэпителиальную фиброплазию.

Кроме того, пациентам, пользовавшимся до рефракционной операции контактными линзами, проводилось определение плазминоподобной активности (ПА) в слезе. У пациентов с повышением уровня ПА в слезе наблюдалось доклиническое нарушение целостности поверхности конъюнктивы и роговицы, выявляемое с помощью окрашивания бенгальским розовым. Особенно высокие значения активности плазминоподобных ферментов слезы наблюдались у пациентов с задержкой реэпителизации (Кашникова О.А. Состояние слезной жидкости и способы стабилизации слезной пленки в фоторефракционной хирургии.//Автореф. дисс.... канд. мед. наук, М., 2000, с.12-13). Определение активности плазминоподобных ферментов слезы использовался для выявления повреждений конъюнктивы и роговицы глаза до развития клинических проявлений. Данный способ принят за ближайший аналог.

Однако вышеуказанные способы содержат тесты, которые являются косвенными, и, главным образом, выявляют дефицит слезопродукции на доклиническом уровне, который, в свою очередь, может оказать негативное влияние на процессы заживления роговицы после проведения рефракционной операции и соответственно влиять на появление субэпителиальной фиброплазии.

Задачей предлагаемого способа является разработка способа прямого определения возможности развития субэпителиальной фиброплазии.

Техническим результатом предлагаемого изобретения является более точное прогнозирование клинически значимой субэпителиальной фиброплазии после фоторефракционной кератэктомии.

Технический результат достигается за счет определения уровня суммарной антитриптической активности слезы (АТА) в дооперационном периоде. При этом, если уровень АТА равен или менее 13,2 нмоль субстрата расщепленного фермента за минуту в пересчете на 1,0 мл слезы (нмоль/мин/мл), то после ФРК прогнозируют развитие субэпителиальной фиброплазии.

Антитриптическая активность является важным фактором, определяющим состояние протеиназно-ингибиторного баланса слезной жидкости. Имеются данные о различии в исходном уровне содержания протеиназ в слезе, что свидетельствует о так называемой "напряженности" системы протеолитические ферменты-антипротеазы. В связи с вышеизложенным, мы предположили, что уровень антитриптической активности слезной жидкости может быть объективным критерием прогноза течения репаративных процессов роговицы после лазерного воздействия. Проведенные исследования подтвердили это.

Определение антитриптической активности и уровня альфа-2-макроглобулина были проведены в двух группах больных: с прозрачным заживлением (I группа: 38 глаз, 20 пациентов) и с развитием субэпителиальной фиброплазии (II группа: 35 глаз, 19 пациентов). Уровень антитриптической активности (АТА) в выделенных нами группах значительно различался еще до операции. В тех глазах, где впоследствии мы наблюдали развитие субэпителиальной фиброплазии (2-я группа), начальная АТА была в статистически достоверно ниже (р<0,02) (фиг.1).

Динамика АТА также имела отличия (фиг.2). В первой группе не происходило значительных колебаний АТА на протяжении всех шести месяцев после ФРК, во второй - отмечалось значительное повышение его активности по сравнению с исходными значениями (р<0,05) в течение первой недели после операции, в результате чего уровень АТА в обеих группах становился практически одинаковым. В дальнейшем изменения антитриптической активности в 1-й и 2-й группах не имели статистически достоверных различий.

Развитие субэпителиальной фиброплазии в послеоперационном периоде происходило на фоне низкого исходного уровня суммарной антитриптической активности слезной жидкости (13,2±3,9 нмоль/мин/мл).

Таким образом, низкая суммарная антитриптическая активность слезной жидкости сочетается с развитием помутнений после ФРК и может быть использована для прогноза возможного осложнения.

Способ осуществляется следующим образом. Слезную жидкость забирают из нижнего конъюнктивального свода с помощью стеклянного капилляра объемом 20,0 мкл после стимуляции слезопродукции путем вдыхания паров нашатырного спирта. Измерение суммарной антитриптической активности проводят не позже 4 часов после забора слезы ферментативным методом с использованием синтетического субстрата, в качестве которого использовали N-бензоил-DL-аргинин-р-нитроанилид (БНПА). Регистрацию оптической плотности проводили с помощью спектрометра (Чеснокова Н.Б., Кузнецова Т.П. Исследование суммарной активности трипсино-подобных протеиназ и антипротеолитической активности слезной жидкости при воспалительных заболеваниях глаз для выбора рациональной терапии.//Метод. Рекомендации, М., 1995). При уровне АТА, равном и менее 13,2 нмоль/мин/мл, прогнозируют развитие субэпителиальной фиброплазии роговицы после фоторефракционной кератэктомии.

Эффективность применения предлагаемого способа прогнозирования иллюстрируется следующими клиническими примерами.

Больная Р., 24 года. Диагноз: "OU-миопия средней степени". До операции результаты исследования АТА составили: OD - 11,68 нмоль/мин/мл; OS - 11,74 нмоль/мин/мл. Прогнозировано развитие субэпителиальной фиброплазии в послеоперационном периоде. Операцию ФРК провели на обоих глазах одновременно. В послеоперационном периоде у пациентки наблюдали развитие выраженной субэпителиальной фиброплазии роговиц обоих глаз. Флер роговицы сохранялся на правом глазу - до 11, на левом - до 15 месяцев после ФРК.

Больной К., 35 лет. Диагноз: "OU-миопия средней степени, осложненная периферической витреохориоретинальной дистрофией".

До операции результаты исследования АТА составили: OD - 45,62 нмоль/мин/мл; OS - 44,69 нмоль/мин/мл. Операцию ФРК провели на обоих глазах одновременно. В послеоперационном периоде у пациента не выявили развития субэпителиальной фиброплазии.

Таким образом, предлагаемый способ позволяет при выявлении риска возникновения помутнения роговицы после операции ФРК определить тактику терапевтического лечения.

Способ прогнозирования развития субэпителиальной фиброплазии роговицы после эксимерной фоторефракционной кератэктомии, включающий исследование слезной жидкости, отличающийся тем, что до операции в слезе определяют уровень суммарной антитриптической активности и при ее уровне, равном и менее 13,2 нмоль/мин/мл, прогнозируют развитие субэпителиальной фиброплазии.