Способ прогнозирования эффективности лечения кист щитовидной железы методом чрескожной этаноловой склеротерапии

Способ прогнозирования эффективности лечения кист щитовидной железы методом чрескожной этаноловой склеротерапии

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к эндокринологии, и может использоваться для прогнозирования эффективности лечения кист щитовидной железы методом чрескожной этаноловой склеротерапии.

В последние годы в связи с совершенствованием методов диагностики отмечается стабильный рост числа пациентов с патологией щитовидной железы (ЩЖ) [1]. Среди всех заболеваний ЩЖ наибольший удельный вес составляют узловые изменения, объединенные в понятие «узловой зоб». Частота выявления узловых образований у населения достигает 10-40% [2]. В эндемичных по зобу йоддефицитных регионах узловые трансформации ЩЖ наблюдаются у 50-70% населения [3]. Достаточно сложную проблему представляет выбор оптимального лечения пациентов с узловым зобом [4].

В современной эндокринной хирургии достойное место прочно заняли малоинвазивные технологии. В лечении доброкачественных узлов щитовидной железы широко применяются малоинвазивные вмешательства под контролем УЗИ, в частности, чрескожная этаноловая склеротерапия (ЧСТЭ) [5, 6]. Для того чтобы убедиться в доброкачественной природе узла, рекомендуется проводить перед курсом ЧСТЭ предварительное диагностическое двукратное пунктирование узла с цистологическим исследованием пунктата. Если диагностическое пунктирование показывает отсутствие злокачественного процесса, начинают ЧСТЭ, включающую лечебное пунктирование. Курс обычно состоит из 1-5 процедур, во время которых производится тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) под контролем УЗИ. Игла вводится в центр полости кисты, и осуществляется максимальная аспирация содержимого. 95% этанол вводится в дозе 0,8 мл на миллилитр объема удаленного содержимого, но не более 5 мл. После 2-минутной экспозиции содержимое удаляется и через ту же иглу вводится небольшое количество этанола (до 0,5 мл), оставляемого до следующей процедуры. Инъекции этанола проводятся 1 раз в 2-3 недели.

По мнению многих авторов, наиболее эффективно использование склерозирующей терапии при кистозных образованиях ЩЖ [7, 8, 9, 10]. Приводимые в многочисленных публикациях данные о хороших результатах лечения позволяют считать склеротерапию методом выбора при кистах ЩЖ. Однако эффект лечения различается у больных, имеющих внешне схожие по строению и размерам узлы. Кистозные образования имеют различную природу и состоят как из коллоида, продуцируемого фолликулярными клетками внутренней выстилки, так и из продукта частичной деструкции образования [11]. В отдельных исследованиях сообщается о влиянии на эффективность склеротерапии внутренней структуры кистозных полостей: наличие или отсутствие перегородок, толщина фиброзной капсулы, характер пристеночных включений [12], выявляемых при ультразвуковом исследовании (УЗИ). Эффективнее лечение кист и кистозных узлов с преобладанием жидкостного компонента в сравнении с солидными образованиями. Количество этилового спирта, инсталлированного в солидное образование ЩЖ для получения надежного эффекта, не должно быть меньше 50% начального объема узла [11]. Приводятся данные о влиянии на результат возраста узла, концентрации тиреодных гормонов в содержимом кистозных полостей [12]. Для решения вопроса о выборе метода лечения узлов щитовидной железы врачу необходимо знание прогностических критериев, опираясь на которые можно предсказать эффект склеротерапии.

За прототип предлагаемого изобретения выбран способ прогнозирования эффективности этаноловой склеротерапии кист ЩЖ, включающий тонкоигольную аспирационную биопсию (ТАБ) кисты ЩЖ под контролем УЗИ и определение в полученном аспирате уровней Т₃ и Т₄. При уровнях Т₃, Т₄, в аспирате, в 2 и более раз превышающих их содержание в сыворотке крови пациента, эффективность ЧСТЭ очень высока. При концентрациях Т₃, Т₄ в содержимом кист, близком их концентрации в сыворотке крови, ЧСТЭ требует большого количества сеансов (в среднем 4-7) или может быть неэффективной. Повторный контроль концентрации тиреоидных гормонов в содержимом кистозных полостей дает возможность оценивать эффективность проводимой ЧСТЭ. Прогрессивное снижение первоначально высокого уровня гормонов вплоть до их концентрации в сыворотке крови указывает на полноту гибели эпителиальной выстилки кистозных полостей и является благоприятным прогностическим признаком [11].

Недостатками способа-прототипа являются его дороговизна и сложность, необходимость специализированной лаборатории для определения концентрации тиреоидных гормонов в сыворотке крови и аспирате (стоимость одного анализа для пациента около 600 руб.). Исследование тиреоидных гормонов в пунктате кист не является диагностическим стандартом и проводится в клиническом диагностическом центре в исключительных случаях. В сети городских лечебно-профилактических учреждений подобный анализ вряд ли может быть осуществим. Для проведения анализа необходим минимальный объем жидкой части аспирата 0,5 мл, что не всегда возможно обеспечить.

Недостатками способа-прототипа являются:

1) необходимость в специальной дорогостоящей аппаратуре,

2) необходимость в большом количестве дорогостоящих реактивов,

3) сложность исполнения анализа,

4) необходимость наличия специально оборудованной лаборатории,

5) большая продолжительность работы квалифицированного персонала (не менее 3 часов),

6) дороговизна анализа для пациента (стоимость одного анализа около 600 рублей).

Интересен метод клиновидной дегидратации, позволяющий делать видимой молекулярную организацию биологических жидкостей путем перевода ее на макроуровень [13]. После высыхания капли в стандартных условиях на твердой подложке количество солей увеличивается от периферии к центру, а количество органических веществ - от центра к периферии [14]. Метод клиновидной дегидратации впервые был предложен для исследования мочи [13]. Есть данные об исследовании жидкой части пунктата методом клиновидной дегидратации для дифференциальной диагностики узловых образований щитовидной железы [15].

Кроме этого, на наш взгляд может представлять интерес вязкость аспирата, так как она, по нашим наблюдениям, варьирует в очень широких пределах. Однако в доступной литературе информации о ее измерении не найдено.

В задачу предлагаемого изобретения положено удешевление и упрощение прогнозирования эффективности ЧСТЭ.

Поставленная задача в способе прогнозирования результатов лечения кист ЩЖ методом чрескожной этаноловой склеротерапии по результатам ТАБ под контролем УЗИ достигается тем, что проводят двукратную ТАБ под контролем УЗИ с цитологическим исследованием аспирата для подтверждения доброкачественной природы кистозного образования, а затем курс лечебных пункций с введением этанола, для исследования берут две пробы аспирата: первую - во время первой диагностической пункции, вторую - во время второй диагностической пункции; при исследовании первой пробы аспирата определяют его вязкость с помощью вискозиметра или субъективно по тому, свободно или нет извлекается аспират из кисты в шприц через иглу 21G; вторую пробу аспирата исследуют методом клиновидной дегидратации, для чего каплю полученной жидкости высушивают на предметном стекле в течение 18-24 часов при комнатной температуре и минимальном движении воздуха и анализируют структуру полученной фации под микроскопом на наличие в периферической зоне фации маркера воспаления языковых полей; высокую эффективность лечения прогнозируют при наличии, по меньшей мере, одного из признаков:

1) вязкость первой пробы аспирата либо меньше 1,8 сП при измерении вискозиметром, либо при субъективной оценке такая, что жидкость свободно извлекается в шприц через иглу 21G;

2) наличие языковых полей в периферической зоне фации, полученной из второй пробы аспирата.

Нами были обследованы 90 пациентов (5 мужчин и 85 женщин) в возрасте от 16 до 73 лет. Всем им выполнялись УЗИ в режиме серой шкалы, ТАБ узла и сеансы склеротерапии. Объем кист рассчитывался по стандартной формуле эллипсоида V=K·A·B·C, как произведения константы (π/6=0,52) и размеров кисты в трех плоскостях (длина, ширина, толщина).

Контроль положения иглы осуществлялся с помощью ультразвукового сканера «Алока-4000» с электронным датчиком частотой 7,5 МГц. Игла вводилась в центр полости кисты, и осуществлялась максимальная аспирация содержимого. 95% этанол вводился в дозе 0,8 мл на миллилитр объема удаленного содержимого, но не более 5 мл. После 2-минутной экспозиции содержимое удалялось и через ту же иглу вводилось небольшое количество этанола (до 0,5 мл), оставляемого до следующей процедуры. Инъекции этанола проводились 1 раз в 2-3 недели и лечение заканчивалось после 1-5 сеансов. Наблюдение за пациентами осуществлялось в сроки 1, 6 и 12 месяцев после окончания курса лечения.

Дополнительно до и после лечения 43 пациентам проводились вискозиметрия и исследование аспирата методом клиновидной дегидратации [9]. Динамическая вязкость определялась с помощью ультразвукового микровискозиметра, разработанного в Институте прикладной физики РАН, который позволяет измерять вязкость жидкостей в объеме 0,02 мл. Для обозначения вязкости использовали единицы измерения сантипуазы (сП), 1 сП равен 10^-3 Па·с в системе СИ. Для исследования методом клиновидной дегидратации жидкость в количестве 0,01 мл с помощью пипеточного микродозатора наносили на чистое предметное стекло и высушивали при комнатной температуре в закрытом шкафу. Через 18-24 часа полученную фацию рассматривали под микроскопом в проходящем свете при малом увеличении.

У всех больных с помощью цитологического исследования аспирата был верифицирован коллоидный зоб. 45 человек (55,6%) имели узловой зоб с выраженной кистозной дегенерацией (более половины объема), у 31 (38,2%) диагностированы кисты с различной по толщине стенкой, у 5 (6,2%) - многокамерные кисты. Минимальный объем образований составил 0,7 мл, максимальный - 62,7 мл, медиана 3,7 мл, интерквартильный размах от 2,05 до 9,41 мл. Образования были расположены у 55 пациентов (67,9%) в правой, у 26 человек (32,1%) - в левой доле.

Примерно половина образцов аспирата из кист (51,4%) была желеобразной и имела субъективно высокую вязкость (по данным вискозиметрии от 1,8 до 10 сП). Вторая половина образцов была низкой вязкости (1,2-1,75 сП) - 48,6%. Этот материал свободно извлекался из кисты в шприц через иглу 21G и субъективно оценивался как имеющий низкую вязкость.

При исследовании ближайших результатов лечения в указанных группах показатели уменьшения объема образований достоверно отличались по критерию Манна-Уитни (р=0,028): в 1-й группе с исходно высокой вязкостью - уменьшение в среднем на 69,7%, во 2-й группе с исходно низкой вязкостью - на 79,5%. В дальнейшем тенденция не изменилась: через 6 месяцев объем образований уменьшился в 1 группе на 85,1%, во 2-й группе на 91,7%.

При исследовании содержимого кист методом клиновидной дегидратации было обнаружено, что образующиеся фации имеют сходную структуру: две более или менее выраженные концентрические зоны - периферическая и центральная, периферическая зона с аркообразными трещинами, которые продолжаются в центральной зоне и сходятся в одной точке либо образуют сеть. После первой диагностической пункции у 41% обследованных в периферической зоне фации появились языковые поля. Аналогичные образования фации сыворотки крови считаются признаком воспаления [14]. По видимому, их обнаружение в фации содержимого кисты свидетельствует о воспалительном процессе, так как они наблюдались и в случае нагноения кисты. Пунктирование кисты и тем более введение этанола неизбежно вызывает реактивное воспаление разной степени выраженности, которое заканчивается пролиферацией соединительной ткани. Оказалось, что в группе пациентов, у которых появился вышеописанный признак, уменьшение объема кистозных образований происходило в среднем на 95,4%, а если признак не появлялся, то эффективность лечения составляла в среднем лишь 80,8% (р=0,05).

На Фиг.1 (А и Б) представлены микрофотографии фаций аспирата кисты ЩЖ (увеличение ×25), взятого во время первой (А) и второй (Б) диагностических пункций. Стрелками показаны языковые поля в периферической зоне.

Таким образом, нам представляются прогностически значимыми факторами при этаноловой склеротерапии доброкачественных образований ЩЖ следующие:

1. Характеристики аспирата кисты, в частности исходная вязкость. Содержимое низкой вязкости, свободно извлекаемое в шприц через иглу 21G (в отличие от густого желеобразного), позволяет надеяться на лучший эффект. Важно отметить, эти данные можно получить при проведении стандартных исследований УЗИ и ТАБ, не прибегая к дополнительным методам.

2. Появление маркера воспаления - языковых нолей в периферической зоне фации аспирата, полученного во время второй диагностической пункции, что характеризует адекватную реактивность организма пациента.

Необходимое оборудование для исследования аспирата методом клиновидной дегидратации:

1) предметные стекла.

2) пипеточный микродозатор,

3) световой микроскоп.

Предлагаемый способ имеет следующие преимущества в сравнении с прототипом:

1) упрощение (не требуется специальной дорогостоящей аппаратуры и реактивов),

2) удешевление (усредненная стоимость исследования тиреоидных гормонов в аспирате и сыворотке крови - 600 руб., а предлагаемого нами метода - 100 руб.),

3) ускорение (время работы с образцом составляет в среднем около 15 минут против 3 часов при определении Т₃, Т₄).

Предлагаемый способ осуществляют следующим образом: у больных с кистозными образованиями ЩЖ под контролем УЗИ проводят ТЛБ с последующим измерением вязкости аспирата с помощью вискозиметра либо ее оценкой по тому, свободно или нет аспират извлекается из кисты в шприц через иглу 21G). Если вязкость аспирата меньше 1,8 сП либо он свободно извлекается через иглу 21G, делается благоприятный прогноз на проведение ЧСТЭ. Оценка вязкости необходима в тех случаях, когда нет вискозиметра или объем полученного аспирата недостаточен для проведения вискозиметрии. Во время второй диагностической пункции аспират исследуют методом клиновидной дегидратации, при этом каплю жидкости в количестве 0,01 мл с помощью пинеточного микродозатора наносят на чистое предметное стекло и высушивают при комнатной температуре и минимальном движении воздуха. Через 18-24 часа полученную фацию рассматривают под микроскопом в проходящем свете на малом увеличении, и при наличии в периферической зоне фации маркера воспаления языковых полей делается благоприятный прогноз на проведение ЧСТЭ. Количество языковых полей значения не имеет.

Таким образом, благоприятный прогноз делается при наличии хотя бы одного из описанных признаков. При отсутствии обоих благоприятных признаков пациента предупреждают о неблагоприятном прогнозе ЧСТЭ, необходимости большего количества процедур либо предлагают другой способ лечения.

В качестве иллюстрации заявляемой диагностической технологии приводим примеры, подтверждающие практическое применение данной методики.

Пример 1. Больная К., 18 лет, жалоб не предъявляла. На очередном профилактическом осмотре в левой доле щитовидной железы у нее были пропальпированы плотные безболезненные узлы. При осмотре передней поверхности шеи опухолевидных образований не выявлено. Глазных симптомов нет. При пальпации в проекции левой доли ЩЖ определяется опухолевидное образование размером около 2 см с четкими контурами, плотноэластической консистенции, безболезненное, смещающееся при глотании со ЩЖ. В проекции правой доли опухолевидных образований не определяется. Региональные лимфоузлы пальпаторно не увеличены. Данные УЗИ: ЩЖ расположена типично. Правая доля 4×1,5×1,3 см, левая - 4,5×2×1,7 см. Толщина перешейка 0,3 см. Объем ЩЖ 12 см³. Структура средней эхогенности. В левой доле определяется анэхогенный аваскулярный узел с четкими контурами размерами 1,8×1×1,3 см (объем 1,22 мл). Региональные лимфоузлы не увеличены.

Проведена ТАБ под контролем УЗИ от 19.03.2003 г. Результаты цитологического исследования; макрофаги, клетки эпителия ЩЖ с дистрофическими изменениями. Аспирировано 0,5 мл густого желеобразного содержимого светло-желтого цвета вязкостью более 7 сП. 26.03.2003 г. была проведена вторая диагностическая пункция, получен густой коллоид вязкостью 5 сП, макрофаги с гемосидерином. Данные клиновидной дегидратации: фация аморфная с радиальными трещинами, по периферии образующими арки, маркера воспаления (языковые поля) не выявлено. Далее было проведено три сеанса склеротерапии этанолом.

Были проведены контрольные обследования. 23.01.2004 г. по данным УЗИ объем образования левой доли 0,78 мл (уменьшение на 36%), 04.02.2004 г. объем образования 0,43 мл (уменьшение на 65%).

Пример 2. Больная У., 25 лет, обратилась к врачу по поводу увеличения правой половины шеи в апреле 2003 г. Анамнез заболевания около 1 месяца. При осмотре на передней поверхности шеи справа от срединной линии определяется опухолевидное образование, смещающееся при глотании. Глазных симптомов нет. При пальпации в проекции правой доли ЩЖ определяется опухолевидное образование размером 4×3 см с четкими контурами, плотноэластической консистенции, безболезненное, смещающееся при глотании со ЩЖ, не оттесняющее трахеи. В проекции левой доли опухолевидных образований не определяется. Региональные лимфоузлы пальпаторно не увеличены. Данные УЗ исследования: ЩЖ расположена типично. Правая доля 5×3×2,1 см, левая 4,2×1,5×1,5 см. Толщина перешейка 0,4 см. Объем ЩЖ 21,4 мл. Структура средней эхогенности. В правой доле определяется анэхогенный аваскулярный узел с четкими контурами размерами 3,7×2,7×2,1 см (объем 11 мл). Региональные лимфоузлы с размерами до 6-8 мм обычного строения.

При проведении ТЛБ под контролем УЗИ от 12.05.2003 г. получено 9 мл светлой прозрачной жидкости вязкостью 1,3 сП, по цитограмме - кистозно-геморрагическая жидкость, макрофаги, клетки эпителия ЩЖ с дистрофическими изменениями. 19.05.2003 была сделана вторая диагностическая пункция. Жидкая часть пунктата взята на исследование методом клиновидной дегидратации и получена картина, характерная для доброкачественного образования (коллоидного узла): фация с радиальными трещинами, по периферии образующими арки и сходящимися в центре, в центральной зоне большое количество кристаллов в виде мелких густоветвящихся дендритов. Языковые поля (маркеры воспаления) не определялись. После этого был проведен один сеанс склеротерапии этанолом.

При контрольных обследованиях: 13.01.2004 г.: по данным УЗИ аваскулярный участок правой доли размерами 1,3×0,5×0,7 см, объем 0,24 мл (уменьшение на 97,8%). В апреле 2004 г. по данным УЗИ в правой доле определяется участок небольшого снижения эхоплотности с нечеткими контурами размерами 1,2×0,4×0,4 см. объем 0,1 мл. Таким образом, регрессия размеров узла превысила 99%.

Пример 3. Больная П., 44 лет, обратилась к врачу но поводу увеличения правой половины шеи в ноябре 2002 г. Анамнез заболевания около 1 месяца. При осмотре на передней поверхности шеи справа от срединной линии определяется опухолевидное образование, смещающееся при глотании. Глазных симптомов нет. При пальпации в проекции правой доли ЩЖ определяется опухолевидное образование размером 6×5 см с четкими контурами, плотноэластической консистенции, безболезненное, смещающееся при глотании со ЩЖ, оттесняющее трахею влево. В проекции левой доли опухолевидных образований не определяется. Региональные лимфоузлы пальпаторно не увеличены. Данные УЗИ: ЩЖ расположена типично. Правая доля 6,1×5,1×4,3 см, левая 4,2×1,3×1,3 см. Толщина перешейка 0,4 см. Объем ЩЖ 73,7 мл. Структура средней эхогенности. В правой доле определяется анэхогенный узел с четкими контурами размерами 6×5×4 см (объем 62,8 мл). Региональные лимфоузлы не увеличены.

Данные ТАБ под контролем УЗИ от 26.12.2002 г.: кистозно-геморрагическая жидкость, макрофаги, клетки уплощенного эпителия ЩЖ с дистрофическими изменениями. Полученная жидкость в количестве 0,5 мл была желеобразной консистенции, с большим трудом извлекалась в шприц через иглу 21G. Измерить ее вязкость с помощью вискозиметра не представлялось возможным.

13.01.2003 г. больной выполнена вторая диагностическая пункция, аспирировано 55 мл содержимого коричневою цвета вязкостью более 7 сП. Фация пунктата аморфная, с радиальными трещинами, по периферии образующими арки и сходящимися в центре, в периферической зоне круглые конкреции с концентрическими трещинами вокруг них, а также языковые поля. Далее было проведено четыре сеанса этаноловой склеротерапии.

У этой пациентки несмотря на большой объем кистозного образования и исходно высокую вязкость аспирата получен высокий эффект склеротерапии. Возможно, это обусловлено адекватной воспалительной реакцией, о чем может свидетельствовать появление языковых полей в периферической зоне фации кистозного содержимого, полученного при второй диагностической пункции.

Источники информации

1. Гринева Е.Н. Узловые образования в щитовидной железе. Диагностика и врачебная тактика. Проблемы эндокринологии. 2003. Т.49. №6, с.59-62.

2. Фадеев В.В. Узловые образования щитовидной железы: международные алгоритмы и отечественная клиническая практика // Врач. - 2002. - №7. - с.12-16.

3. Мельниченко Г.А. Проблемы классификации и клинической диагностики узлового зоба // Актуальные проблемы заболеваний щитовидной железы. Материалы 2 Всероссийского Тиреоидологического Конгресса, Москва, 20-21 ноября, 2002, с.43-49.

4. Дедов И.И., Трошина Е.А., Юшков П.В., Александрова Г.Ф. Диагностика и лечение узлового зоба. Методические рекомендации. - М., 2001, 69 с.

5. Александров Ю.К. Неоперативное лечение узлового зоба. Ярославль, 1998; 3-4; 30-48.

6. Бубнов А.Н., Трунин Е.М., Климченков А.П. и др. Современные аспекты хирургической эндокринологии: Материалы девятого (одиннадцатого) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. Челябинск, 2000; 42.

7. Шулутко A.M., Семиков В.И., Куликов И.О. Склеротерапия доброкачественных образований щитовидной железы. Рос. медицинский журнал 2002; 5:23-24.

8. Емельянов С.И., Хатьков И.Е., Кумахов Р.Б. Малоинвазивные технологии в лечении узловых новообразований щитовидной железы. Эндоскопическая хирургия 2002; 4: 42-45.

9. Мартино Э., Богацци Ф., Пинкера А. Чрескожные инъекции этанола в лечении заболеваний щитовидной железы. Thyroid international 2000; 5: 16.

10. Ветшев П.С., Чилингариди К.Е., Черепенин М.Ю. Миниинвазнвные технологии в лечении доброкачественных образований щитовидной железы. Хирургия 2002; 7: 61-64.

11. Барсуков А.Н. О возможности прогноза результата лечения при чрескожной склерозирующей терапии этанолом доброкачественных образований щитовидной железы. Вестник Смоленской медицинской академии. - 2003. - №1. - С.5-10.

12. Коноплев О.А. Оптимизация выбора метода лечения кист щитовидной железы: Дис.: канд. мед. наук. Смоленск, 2000; 99.

13. Шабалин В.Н., Шатохина С.Н. Аутогенные ритмы и самоорганизация биологических жидкостей. Бюллетень экспериментальной биологии и медицины 1996; Т.122, №10: 364-371.

14. Шабалин В.Н., Шатохина С.Н. Морфология биологических жидкостей человека. М.: Хризостом, 2001; 304.

15. 3убеев П.С., Потехина Ю.П., Коновалов В.А. Расширение возможностей тонкоигольной аспирационной биопсии под контролем УЗИ в диагностике узловых образований щитовидной железы. Клиническая тиреоидология. 2004, 3, с.15-18.

Способ прогнозирования эффективности лечения кист щитовидной железы методом чрескожной этаноловой склеротерапии, включающий проведение тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) кистозного образования щитовидной железы под контролем УЗИ с последующим исследованием полученного аспирата, отличающийся тем, что проводят двукратную ТАБ под контролем УЗИ с цитологическим исследованием аспирата для подтверждения доброкачественной природы кистозного образования, для исследования берут две пробы аспирата: первую - во время первой диагностической пункции, вторую - во время второй диагностической пункции; при исследовании первой пробы аспирата определяют его вязкость; вторую пробу аспирата исследуют методом клиновидной дегидратации, для чего каплю полученной жидкости высушивают на предметном стекле в течение 18-24 ч при комнатной температуре и минимальном движении воздуха и анализируют структуру полученной фации под микроскопом на наличие в периферической зоне фации маркера воспаления - языковых полей; высокую эффективность лечения прогнозируют при наличии, по меньшей мере, одного из признаков:

1) вязкость первой пробы аспирата меньше 1,8 сП;

2) наличие языковых полей в периферической зоне фации, полученной из второй пробы аспирата.