Способ прогнозирования течения диффузного токсического зоба

Способ прогнозирования течения диффузного токсического зоба

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к эндокринологии и хирургии, и может быть использовано для ранней диагностики рецидива диффузного токсического зоба.

Диффузный токсический зоб (ДТЗ, болезнь Грейвса-Базедова) - аутоиммунное заболевание, характеризующееся стойкой патологической гиперсекрецией тиреодных гормонов, как правило, диффузно увеличенной щитовидной железой (ЩЖ). В основе патогенеза ДТЗ лежит выработка стимулирующих аутоантител к рецепторам ТТГ, вероятно, в результате врожденного дефекта иммунной системы. О генетической предрасположенности свидетельствует выявление циркулирующих аутоантител у 50% родственников ДТЗ, частое обнаружение у больных гаплотипа HLA DR3. Женщины болеют в 5-10 раз чаще мужчин. Как правило, ДТЗ манифестирует в молодом и среднем возрасте [1].

По данным литературы, частота рецидивов, в частности узлового зоба, в различные сроки после операции составляет от 0,3 до 39%. Причины и механизмы его развития остаются не вполне ясны, следовательно, отсутствует и четкая система мер профилактики рецидивов заболевания [2]. Рецидивы ДТЗ по данным различных авторов встречаются у 62% пациентов [3]. Meng и соавт. [4] сообщают о возникновении рецидивов после лечения тиреостатиками у 53-54% больных в течение года, Edwards и соавт. [5] приводят цифры 55-66% при наблюдении в течение 2-х лет, при более длительном наблюдении сообщается о 60-67% случаях рецидива (по данным Lucas и соавт. [6]).

При рецидиве ДТЗ структура щитовидной железы часто повторяет строение впервые удаленной тиреоидной ткани, но в ней нередко наблюдаются субкапсулярный и интерстициальный фиброз, тенденция к узлообразованию.

Известен способ диагностики течения ДТЗ и возникновения рецидива определением иммуноглобулинов, ингибирующих связывание ТТГ в крови. Как показали исследования, ТСИ (тиреостимулирующие иммуноглобулины) обнаруживаются в 80-90% случаев у нелеченных больных диффузным токсическим зобом. При сохранении ТСИ более 35% в течение 1-1,5 лет лечения тиреостатиками прогнозируют развитие рецидива заболевания и рекомендуют оперативное лечение. Сохранение высокого показателя ТСИ является фактором риска рецидива заболевания [7]. Данные выводы подтверждаются и другими авторами, которые также определяют высокий уровень антител к рецептору ТТГ у больных с рецидивирующим течением тиреотоксикоза [8].

В качестве прототипа был принят способ определения риска развития рецидивирующего течения тиреотоксикоза на основании титра тиреостимулирующих иммуноглобулинов [9]. Рассчитывают относительный риск возникновения тиреотоксикоза по формуле RR=Fn(1-Fk)/Fk(1-Fn), где Fn - фракция носителей антитела среди больных; Fk - фракция носителей антитела в контрольной группе, при этом наивысший риск определен у пациентов с высоким титром тиреостимулирующих иммуноглобулинов (+19,6). Сочетание высокого уровня антител к рецептору тиреотропина при наличии генетической предрасположенности к диффузному токсическому зобу повышает риск развития послеоперационного рецидива, особенно у пациентов молодого возраста. Однако к недостаткам данного метода относится необходимость длительного наблюдения за динамикой уровня тиреостимулирующих иммуноглобулинов с неоднократным исследованием концентрации ТСИ, а также определение антигенов HLA-B8 и HLA-DR3 для решения вопроса о продолжении лечения тиреотоксикоза.

Для повышения точности и упрощения способа диагностики рецидива тиреотоксикоза у больных с диффузным токсическим зобом определяют содержание провоспалительных (IL-1, TNF-α) и противовоспалительного (IL-4) цитокинов, логарифмируют полученные результаты и рассчитывают коэффициент отношения, и при его значении более 2 прогнозируют возможность развития рецидива тиреотоксикоза у больных диффузным токсическим зобом.

Способ выполняют следующим образом.

Кровь забирают из вены больного натощак в 8 часов утра. Кровь отбирали в пробирку с ЭДТА в конечной концентрации 1 мг/мл. Концентрацию цитокинов в сыворотке крови определяли методом ИФА с использованием отечественных моноклональных антител в пкг/мл (НИИ особо чистых биопрепаратов, г.Санкт-Петербург). Полученные количественные значения концентраций исследуемых веществ подвергают логарифмированию (логарифмом данного числа называется показатель степени, в которую нужно возвести другое число, называемое основанием логарифма, чтобы получить данное число) и рассчитывают коэффициент по формуле:

K=(ln IL-1β+ln TNF-α)/ln IL-4,

где ln IL-1β - натуральный логарифм числового значения содержания IL-1β;

ln-TNF-α - натуральный логарифм числового значения содержания TNF-α;

ln IL-4 - натуральный логарифм числового значения содержания IL-4,

и если коэффициент больше 2 диагностируют наличие рецидива у больных диффузным токсическим зобом. Способ использовали у 38 больных с рецидивирующим течением ДТЗ. Полученные данные представлены в таблице 1:

Таблица 1
Цитокины	Контрольn-14	ДТЗ, манифестная форма n-57	ДТЗ, рецидивирующее течение n-38
ln IL-1β	3,38-3,92	5,0-5,97*	6,87-7,21*,**
ln IL-4	3,25-3,74	4,96-5,99*	5,98-6,01*,**
ln TNF-α	2,93-3,44	4,15-5,54*	6,44-6,89*,**
* - р<0.05 достоверность различий по сравнению с контролем** - р<0.05 достоверность различий между группами диффузного токсического зоба, манифестной формы и диффузного токсического зоба, рецидива.

По мере увеличения коэффициента отношения суммы провоспалительных цитокинов (ln IL-1β и ln TNF-α) к противовоспалительному цитокину (ln IL-4) нарастает риск возникновения рецидива у больных диффузным токсическим зобом, достоверность данного метода составила 83%.

Примеры конкретного выполнения.

1. Больная Р., 37 лет, обратилась в клинику с жалобами на дрожь в теле, сердцебиение при незначительной физической нагрузке, повышенную раздражительность, похудание на 5 кг за 6 месяцев. Из анамнеза выяснено, что вышеперечисленные жалобы появились в течение последних 7 месяцев, за мед. помощью не обращалась и не лечилась. При объективном осмотре: пониженного питания, кожные покровы горячие, влажные. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Щитовидная железа при пальпации увеличена в размерах, эластичной консистенции, однородная. Отмечаются положительные симптомы Мебиуса, Штельвага. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД - 18 в 1 минуту. Тоны сердца ритмичные, систолический шум на верхушке, ЧСС - 106 в 1 минуту, АД 120/80 мм рт.ст., со стороны других органов и систем патологии не найдено. При лабораторном обследовании: ТТГ - 0,3 мкед/мл, св. Т4 - 176 нмоль/л, AT к ТПО не найдено. При УЗИ щитовидной железы: общий объем железы - 23 мл, контуры ровные, структура однородная, эхогенность повышена. При тонкоигольной аспирационной биопсии выявлена пролиферация фолликулярного эпителия, атипичные клетки не найдены. Уровень цитокинов составил: IL-1β=175 пкг/мл - ln IL-1β - 5,1; TNF-α - 66 пкг/мл - ln TNF-α - 4,18; IL-4=251 пкг/мл - ln IL-4 - 5,82; K=1,59. Назначена терапия: тиреостатиками (мерказолил 30 мг/сут), β-адреноблокаторами, седативными средствами. На фоне проводимой терапии достигнут эутиреоз, больная выписана в удовлетворительном состоянии с рекомендациями: постепенное снижение дозы тиреостатиков (по 5 мг 1 раз в неделю), контроль у эндокринолога каждые 3 месяца. В течение 1,5 лет состояние больной оставалось без ухудшений. При контрольном исследовании уровень цитокинов составил: IL-1β=32 пкг/мл - ln IL-1β - 3,46; ТМР-α=19,2 пкг/мл - ln TNF-α - 2,95; IL-4=36 пкг/мл - ln IL-4 - 3,60; K=1,78.

2. Больная М., 34 лет, обратилась в клинику с жалобами на сердцебиение, дрожь в руках, повышенную раздражительность, похудание на 12 кг за 4 месяца. Из анамнеза выяснено, что вышеперечисленные жалобы появились в течение последних 6 месяцев, за мед. помощью не обращалась и не лечилась.

При объективном осмотре: пониженного питания, кожные покровы горячие, влажные. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Щитовидная железа при пальпации увеличена в размерах, эластичной консистенции, безболезненная. Отмечаются положительные симптомы Грефе, Штельвага, Мари. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД - 16 в 1 минуту. Тоны сердца ритмичные, систолический шум на верхушке, ЧСС - 112 в 1 минуту, АД 130/80 мм рт.ст., со стороны других органов и систем патологии не найдено. При лабораторном обследовании: ТТГ - 0,2 мкед/мл, св. Т4 - 180 нмоль/л, AT к ТПО не найдено. При УЗИ щитовидной железы: общий объем железы - 26 мл, контуры ровные, структура однородная, эхогенность повышена. При тонкоигольной аспирационной биопсии выявлена пролиферация фолликулярного эпителия, атипичные клетки не найдены. Уровень цитокинов составил: IL-1β=1142 пкг/мл - ln IL-1β - 7,04; ТМР-α=641 пкг/мл - ln TNF-α - 6,46; IL-4=401 пкг/мл - ln IL-4 - 5,99; K=2,25.

Назначена терапия: тиреостатиками (мерказолил 30 мг/сут), β-адреноблокаторами, седативными средствами. На фоне проводимой терапии достигнут эутиреоз, больная выписана в удовлетворительном состоянии с рекомендациями: постепенное снижение дозы тиреостатиков (по 5 мг 1 раз в неделю), контроль у эндокринолога каждые 3 месяца. В течение 1,5 лет состояние больной оставалось без ухудшений, когда после перенесенной ОРВИ появились жалобы на дрожь в теле, сердцебиение. Больная обратилась к эндокринологу, при обследовании: ТТГ - 0,4 мкед/мл (при норме 0,5-5,0 мкед/мл), св. Т4 - 174 нмоль/л (при норме 60-160 нмоль/л), AT к ТПО не найдено. Уровень цитокинов составил: IL-1β=1291 пкг/мл - ln IL-1β - 7,16; ТКР-α=718 пкг/мл - ln TNF-α - 6,58; IL-4=411 пкг/мл - ln IL-4 - 6,0; К=2,29. При УЗИ щитовидной железы: общий объем железы - 32 мл, контуры ровные, структура однородная, эхогенность повышена. Диагностирован рецидив диффузного токсического зоба, после проведенной послеоперационной подготовки больной проведена субтотальная субфасциальная резекции щитовидной железы. Через 3 месяца исследованный уровень цитокинов составил: IL-1β=32 пкг/мл - ln IL-1β - 3,46; TNF-α=29,5 пкг/мл - ln TNF-α - 3,38; IL-4=223 пкг/мл - ln IL-4 - 5,41; К=1,26.

3. Больная Г., 41 года, обратилась в Эндокринологический центр с жалобами на сердцебиение, дрожь в руках, потливость, бессонницу и повышенную раздражительность, увеличение шеи в объеме. Пациентка отмечается значительное снижение массы тела на 9 кг за 3 месяца. Из анамнеза выяснено, что вышеперечисленные жалобы появились в течение последних 6 месяцев, за мед. помощью не обращалась и не лечилась. При объективном осмотре: пониженного питания, кожные покровы горячие, влажные. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Щитовидная железа при пальпации увеличена в размерах, эластичной консистенции, безболезненная. Отмечаются положительные симптомы Грефе, Штельвага, Дельримпля, Мари. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД - 18 в 1 минуту. Тоны сердца ритмичные, систолический шум на верхушке, ЧСС - 120 в 1 минуту, АД 140/80 мм рт.ст., со стороны других органов и систем патологии не найдено. При лабораторном обследовании: ТТГ - 0,12 мкед/мл, св. Т4 - 190 нмоль/л, AT к ТПО не найдено. При УЗИ щитовидной железы: общий объем железы - 34 мл, контуры ровные, структура однородная, эхогенность повышена. При тонкоигольной аспирационной биопсии выявлена пролиферация фолликулярного эпителия, атипичные клетки не найдены. Уровень цитокинов составил: IL-1β=1142 пкг/мл - ln IL-1β-7,04; TNF-α=641 пкг/мл - ln TNF-α - 6,46; IL-4=401 пкг/мл - ln IL-4 - 5,99; К=2,25.

После проведенной терапии тиреостатиками (мерказолил 30 мг/сут), β-адреноблокаторами, седативными средствами проведена субтотальная субфасциальная резекции щитовидной железы. Через 3 месяца исследован, уровень цитокинов составил: IL-1β=29 пкг/мл - ln IL-1β - 3,40; TNF-α=19,5 пкг/мл - ln TNF-α - 2,97; IL-4=34,5 пкг/мл - ln IL-4 - 3,54; К=1,79.

Литература

1. Джанашия П.Х., Селиванов Г.Б. Возрастные различия динамики артериального давления, состояние ренин-альдостероновой системы и липидного спектра крови при артериальной гипертензии вследствие тиреотоксикоза. // Российский кардиологический журнал. - 2003. - №6. - С.16-24.

2. Шулутко А.М., Семиков В.И., Иванова Н.А., Горбачева А.В., Миронова М.В., Паталова А.Р., Куликов И.О. Рецидивный зоб и пути его профилактики. // Российский медицинский журнал. - 2002. - №3. - С.

3. Петрова Н.Д., Хомякова В.Н., Мельниченко Г.А. // Проб. эндокр. Т.46. №6. - С.12-18.

4. Meng W., Meng S., Mannchen E. et al. // Exp. Clin. Endocrinol. - 1991. - Vol.97. - P.257-260.

5. Edwards C.J.Jellez M. // Eur. J. Endocrmol. - 1994. - Vol.131. - P.120-124.

6. Lucas A., Salinas I., Rius F. Et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1997. - Vol.82. - P.2410-2413.

7. Клиническая эндокринология под редакцией Н.Т.Старковой. - Москва, Медицина, 1991.

8. Okamoto Т., Fujimoto Y., Obara T. et al. // Nippon Geka Gakkai Zasshi. - 1993. - Vol.94. - P.1043.

9. A.H.Бубнов, А.С.Кузьмичев, Е.М.Трунин. // Проблемы эндокринологии. - 2002. - Т.48. - №1.

Способ прогнозирования течения диффузного токсического зоба путем биохимического исследования крови, отличающийся тем, что определяют содержание провоспалительных цитокинов IL-1β и TNF-α и противоспалительного IL-4, рассчитывают коэффициент К по формуле

К=(In IL-1β+ln TNF-α)/ln IL-4,

где ln IL-1β - натуральный логарифм числового значения содержания IL-1β;

ln TNF-α - натуральный логарифм числового значения содержания TNF-α;

ln IL-4 - натуральный логарифм числового значения содержания IL-4,

и при значении К более 2 прогнозируют рецидивирующее течение диффузного токсического зоба.