Способ восстановления хирургически сформированного пути оттока внутриглазной жидкости после фильтрующих антиглаукомных операций

Способ восстановления хирургически сформированного пути оттока внутриглазной жидкости после фильтрующих антиглаукомных операций

Реферат

Изобретение относится к медицине, а конкретнее к офтальмохирургии, и может быть использовано при рецидиве повышения внутриглазного давления (ВГД) после выполненной ранее субсклеральной фильтрующей антиглаукомной операции.

Несмотря на значительные успехи в развитии микрохирургической техники лечения глаукомы, нередко у ряда больных в различные сроки после операции наступает рецидив стойкого подъема ВГД. Наиболее частая причина рецидива повышения ВГД - это избыточное рубцевание на одном из уровней хирургически сформированного пути оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ).

Существует ряд методов восстановления оттока ВГЖ с образованием конъюнктивальной фильтрационной подушки. По данным зарубежной литературы наиболее часто используемой методикой является ревизия зоны операции инъекционной иглой.

Действительно, известна технология восстановления оттока жидкости из передней камеры под конъюнктиву путем трансконъюнктивальной ревизии зоны антиглаукомной операции (Avinoam Ophir, Yair Forges "Needling with intra-bleb 5-fluorouracil for intractable neovascular glaucoma", Ohthalmic Surgery and Lasers, 2000, Vol.31, №1, p.38-43). Технология включает следующие этапы. После местной анестезии в зоне ранее выполненной операции, свободной от рубцов, субконъюнктивально вводится игла от инсулинового шприца, которая проводится в инкапсулированную фильтрационную подушку (если блокада на уровне тенонновой оболочки и выше). При этом острым концом иглы разрушается одна из стенок инкапсулированной подушки, благодаря чему восстанавливается фильтрационный путь. В случаях более глубокого расположения блока кончик иглы вводится под поверхностный склеральный клапан, при этом разрушаются склеро-склеральные сращения, а затем, если необходимо, кончик иглы проводится к лимбу, проникая в переднюю камеру и восстанавливая дренаж.

Описанный способ достаточно эффективен и безопасен в случае устранения поверхностного блока - между конъюнктивой и склерой, но эффективность его значительно снижается при попытке восстановить фильтрацию на более глубоких уровнях. Так, при очень плотном сращении склерального клапана существует трудность введения иглы в интрасклеральную полость и требуются повторные попытки, причем в другой зоне и зачастую более васкуляризированной, что ведет к дополнительной травме окружающих тканей и возникновению гематом. Также, испытывая трудность введения иглы, можно не рассчитать усилие, которое прилагает хирург, и перфорировать глазное яблоко (усилие направлено от поверхностных слоев к внутренним). Инъекционная игла, к тому же, имеет небольшой диаметр, поэтому вновь сформированный канал для оттока внутриглазной жидкости под конъюнктиву имеет малый размер и, соответственно, большую возможность к зарастанию при рубцевании тканей после проведения ревизии.

Известен способ восстановления оттока ВГЖ после выполненной ранее антиглаукомной операции путем ревизии зоны операции со стороны роговицы с использованием обоюдоострого лезвия (Патент РФ №2224490 "Способ восстановления оттока внутриглазной жидкости после выполненной ранее антиглаукомной операции", автор Иванов Д.И. - прототип). Данный способ заключается в следующем. Сначала с помощью ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) определяют наличие интрасклеральной (декомпрессионной) полости. Такая полость формируется при выполнении первой антиглаукомной операции, в частности при непроникающей глубокой склерэктомии. С течением времени полость может продолжать существовать, но при этом отток ВГЖ под конъюнктиву не наблюдается, а может быть облитерирована, т.е. зарощена (или обратилась в щель) на тех глазах, где рубцовые процессы идут активно. При обнаружении интрасклеральной полости средних и больших размеров (из данных литературы это 54%), в периферической части роговицы, на тех же часах, на которых проводилась антиглаукомная операция, приступают к выполнению микротоннельного доступа в интрасклеральную полость. Затем через этот доступ в полость заводят обоюдоострый режущий инструмент и рассекают им возникшие склеросклеральные и склероконъюнктивальные сращения, продвигаясь в сторону конъюнктивы, т.е. вверх, до образования конъюнктивальной фильтрационной подушки.

Недостатки способа-прототипа. Известно из нашей практики и из источников литературы, что полости, которые обнаруживаются с помощью УБМ, имеют различную локализацию. Когда полость располагается большим своим объемом в зоне склеры, она классифицируется как имеющая склеральную локализацию, а если в зоне роговицы, - то как роговичную локализацию (Иванов Д.И., Катаева З.В. // Возможности ультразвуковой биомикроскопии в изучении нормально функционирующих путей оттока внутриглазной жидкости после непроникающей глубокой склерэктомии // Ерошевские чтения. - Самара. - 2002. - С.73-75). Формировать тоннельный доступ в полость необходимо кратчайшим путем. Поэтому формировать роговичный тоннельный доступ при роговичной локализации обосновано, но не верно идти со стороны роговицы при склеральной локализации полости, т.к. увеличивается травматичность операции. Кроме того, при данной технологии в ряде случаев наблюдается повторная блокада фильтрующего пути из полости под конъюнктиву подвижной тканью, т.е. тенонновой оболочкой, а также имеются случаи спонтанного закрытия этого пути по типу самогерметизации тоннельного доступа, как при экстракции катаракты, но там это необходимо, а при антиглаукомных операциях по сформированному пути должен как можно дольше происходить отток ВГЖ.

Задача изобретения - разработать более эффективный способ восстановления оттока внутриглазной жидкости под конъюнктиву после выполненной ранее антиглаукомной операции.

Технический результат, получаемый в результате решения данной задачи, состоит в стойкой нормализации внутриглазного давления.

Указанный технический результат может быть получен, если в способе восстановления хирургически сформированного пути оттока внутриглазной жидкости после фильтрующих антиглаукомных операций, включающем дооперационное обнаружение с помощью УБМ декомпрессионной полости, формирование в ней микротоннельного доступа и заведение в полость обоюдоострого режущего инструмента с дальнейшим продвижением его из полости под конъюнктиву и рассечением при этом склеросклеральных и склероконъюнктивальных сращений до образования конъюнктивальной фильтрационной подушки, обнаружив полость, определяют ее локализацию: роговичная или склеральная, и при роговичной локализации полости формируют роговичный доступ, а при склеральной локализации - склеральный, а продвижение режущего инструмента из полости под конъюнктиву выполняют в направлении паралимбальной зоны с выходом дистального конца инструмента в пределах проекции паралимбальной зоны, при этом склеросклеральные и склероконъюнктивальные сращения рассекают в двух плоскостях с образованием треугольного склерального клапана

Среди существенных признаков, характеризующих способ, отличительными являются следующие:

- после обнаружения полости определяют ее локализацию: роговичная или склеральная,

- при роговичной локализации полости формируют роговичный доступ, а при склеральной локализации - склеральный,

- продвижение режущего инструмента из полости под конъюнктиву выполняют в направлении паралимбальной зоны с выходом дистального конца инструмента в пределах проекции паралимбальной зоны,

- склеросклеральные и склероконъюнктивальные сращения рассекают в двух плоскостях с образованием треугольного склерального клапана.

Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.

При рецидиве ВГД после ранее выполненной антиглаукомной операции заявляемая технология может быть применима, если, выполнив ультразвуковую биомикроскопию зоны антиглаукомной операции, обнаруживают декомпрессионную полость (была сформирована при предыдущей антиглаукомной операции в слоях склеры с заходом в слои роговицы). Далее определяют ее локализацию: склеральная или роговичная. При роговичной локализации формируют роговичный доступ, а при склеральной - склеральный, т.к. при таком подходе травмирование тканей минимальное. Чтобы не происходило блокирования пути оттока из полости под конъюнктиву теноновой оболочкой, технология предусматривает рассечение склеросклеральных и склероконъюнктивальных сращений в направлении паралимбальной зоны с выходом дистального конца режущего инструмента в пределах (в зоне) проекции паралимбальной зоны, т.е. в зоне, где теноновая подвижная ткань отсутствует. Причем рассечение сращений выполняют в двух плоскостях с образованием треугольного склерального клапана. Это означает, что рассекают сначала в одной плоскости, а затем, путем изменения направления движения режущего инструмента, в другой. В результате формируется треугольный склеральный клапан, который в работе является более эффективным, т. к. менее склонен к захлопыванию с течением времени, что подтверждает наша практика.

Таким образом, между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом, существует причинно-следственная связь.

Способ осуществляется следующим образом. У пациента с рецидивом ВГД после выполненной ранее антиглаукомной операции фильтрующего типа при помощи ультразвуковой биомикроскопии определяется наличие декомпрессионной полости в зоне операции, и при ее обнаружении в зависимости от ее локализации пациенту выполняется ревизия хирургически сформированного пути оттока с использованием заявляемой технологии. Следует заметить, что технология эффективна при обнаружении полости среднего и большого размера и менее эффективна при малых щелевидных полостях (заявка на изобретение нашего Центра №2003136660, решение о выдаче патента от 11.01.2005 г.). На практике это следует учитывать.

При обнаружении полости со склеральной локализацией под местной анестезией в аваскулярной зоне, в 2-3 мм от края предыдущей операционной зоны производится прокол конъюнктивы и выполняется микротоннель в слоях склеры в направлении декомпрессионной полости. При попадании инструмента в полость возникает ощущение его "проваливания", т.е. хирург не чувствует сопротивления тканей склеры и это говорит о том, что цель достигнута, атравматично и кратчайшим путем хирург попал в полость. Затем дистальный конец алмазного ножа-расслаивателя направляется в сторону паралимбальной зоны, и пилящими движениями разрезается рубцовая ткань между поверхностным склеральным лоскутом и прилежащими тканями (склера и конъюнктива) в этом направлении. После выхода дистального конца ножа под конъюнктивой в пределах проекции паралимбальной зоны и начала фильтрации ВГЖ, далее, путем изменения направления движения режущего инструмента хирург боковой режущей кромкой лезвия рассекает верхнюю склеральную стенку полости, формируя треугольный клапан. После достижения хорошей фильтрации под конъюнктиву инструмент выводится наружу, микротоннель в слоях склеры самогерметизируется, а восстановленный путь оттока ВГЖ из полости под конъюнктиву начинает активно работать.

При роговичной локализации декомпрессионной полости под местной анестезией выполняется микротоннель в слоях роговицы алмазным лезвием. Вкол осуществляют в периферической части роговицы (1,5-2 мм от лимба) и на тех же часах, на которых проводилась антиглаукомная операция, в направлении декомпрессионной полости. При попадании режущего инструмента в полость возникает ощущение его "проваливания", т.е. хирург не чувствует сопротивления тканей и это говорит о том, что цель достигнута, доступ в полость с роговичной локализацией получен кратчайшим путем и, следовательно, с минимальной травматизацией тканей. Затем обоюдоострым режущим инструментом (алмазным ножом-расслаивателем), заведенным в полость, начинают рассекать рубцовую ткань между поверхностным склеральным лоскутом и прилежащими тканями (склера и конъюнктива) в направлении паралимбальной зоны. Причем, сформировав сначала доступ в полость, хирург может в большей степени управлять ситуацией и вести операцию по атравматичному пути. Заведя через доступ в полость обоюдоострый алмазный нож, хирург выбирает аваскулярную зону и в ней ведет рассечение склеросклеральных и склероконъюнктивальных сращений в направлении паралимбальной зоны, до выхода кончика шпателя в субконъюнктивальное пространство (в пределах проекции паралимбальной зоны) и начала фильтрации ВГЖ под конъюнктиву. Далее путем изменения направления движения режущего инструмента хирург боковой режущей кромкой лезвия рассекает верхнюю склеральную стенку полости, формируя треугольный клапан, т.е. он лезвием совершает режущее движение в двух плоскостях. После достижения хорошей фильтрации под конъюнктиву инструмент выводится наружу, тоннель в слоях роговицы самогерметизируется, а восстановленный путь оттока ВГЖ из полости под конъюнктиву начинает активно работать.

Пример 1. Пациент В., 1929 г.р., с диагнозом: О/У III в (оп+м) gl OD, начальная катаракта OU поступил в ЕЦ МНТК "Микрохирургия глаза" для оперативного лечения. Из анамнеза: 5 лет назад на OD была проведена синустрабекулэктомия, после чего внутриглазное давление было компенсировано в течение 4,5 лет без гипотензивной терапии. Через 4,5 года ВГД вновь поднялось до 31 мм рт.ст. После назначения гипотензивной терапии ВГД снизилось до 23 мм рт.ст., но через 5 месяцев было отмечено повторное стойкое повышение ВГД до 29 мм рт.ст. Пациент был направлен на хирургическое лечение в ЕЦ МНТК.

При обследовании: острота зрения OD - 0.25; OS - 0.45. Поле зрения OD - сужено до 5° градусов с носовой стороны; OS - в пределах нормы; ВГД OD - 28 мм рт.ст. (закапывает бетоптик 0,5% 2 раза в день), OS - 19 мм рт.ст.

На ультразвуковом биомикроскопическом срезе в зоне предыдущей антиглаукомной операции правого глаза наблюдается декомпрессионная полость большого размера интрасклеральной локализации, сообщающаяся с передней камерой, признаки фильтрации в субконъюнктивальное пространство отсутствуют.

Пациенту проведена трансконъюнктивальная ревизия зоны операции по заявляемой методике. Операционных осложнений не наблюдалось.

Послеоперационное наблюдение: первые сутки после операции VOD - 0.09; ВГД - 10.0 мм рт.ст.;

через месяц после операции VOD - 0.15, ВГД - 17 мм рт.ст.;

через 2 месяца после операции VOD - 0.25, ВГД - 15 мм рт.ст.;

через 10 месяцев VOD 0.2, ВГД - 19,5 мм рт.ст. без гипотензивной терапии.

Пример 2. Пациентка Н., 1939 г.р., с диагнозом: О/У II с (оп+лаз+м) gl OD поступила в ЕЦ МНТК "Микрохирургия глаза" для оперативного лечения.

Из анамнеза: 3 года назад на OD была проведена непроникающая глубокая склерэктомия, после чего внутриглазное давление было компенсировано в течение 2,5 лет без гипотензивной терапии. Через 2 года ВГД вновь поднялось до 32 мм рт.ст. Проведена лазерная десцемето-гониопунктура. ВГД снизилось до 17 мм рт.ст. Через 6 месяцев после лазерного лечения был отмечен рецидив повышения ВГД до 35 мм рт.ст. Пациентка была направлена на повторное хирургическое лечение в ЕЦ МНТК.

При обследовании: острота зрения OD - 0.7; OS - 0.85. Поле зрения OD - сужено до 10 градусов с носовой стороны; OS - в пределах нормы; ВГД OD - 34 мм рт.ст. (закапывает тимолол 0,5% 2 раза в день), OS - 19 мм рт.ст.

На ультразвуковом биомикроскопическом срезе в зоне предыдущей антиглаукомной операции правого глаза наблюдается декомпрессионная полость средних размеров преимущественно роговичной локализации, сообщающаяся с передней камерой, признаки фильтрации в субконъюнктивальное пространство отсутствуют.

Пациентке проведена транскорнеальная ревизия зоны операции, т.е. роговичным доступом, по заявляемой методике. Интраоперационных осложнений не наблюдалось.

Послеоперационное наблюдение: первые сутки после операции VOD - 0.6; ВГД - 6.0 мм рт.ст.;

через месяц после операции VOD - 0.7, ВГД - 15 мм рт.ст.;

через 3 месяца после операции VOD - 0.7, ВГД - 19 мм рт.ст.;

через 6 месяцев VOD 0.7, ВГД - 16,5 мм рт.ст. без гипотензивной терапии.

Вывод: в обоих представленных случаях хирургически восстановлен отток ВГЖ под конъюнктиву с образованием фильтрационной подушки. Сроки наблюдения подтверждают, что получена стойкая нормализация ВГД.

Заявляемым способом в ЕЦ МНТК "Микрохирургия глаза" выполнено 32 восстановительных операций. Во всех проведенных операциях удалось восстановить пути оттока ВГЖ под конъюнктиву. В одном случае в ближайшем послеоперационном периоде встретилась отслойка сосудистой оболочки, потребовавшая задней трепанации склеры. В позднем послеоперационном периоде осложнений не было. Результаты наблюдения за пациентами в течение 6-12 месяцев после проведения ревизий по вышеописанному способу подтверждают высокую эффективность технологии.

Способ восстановления хирургически сформированного пути оттока внутриглазной жидкости после фильтрующих антиглаукомных операций, включающий дооперационное обнаружение декомпрессионной полости, формирование в нее тоннельного доступа и заведение в полость обоюдоострого режущего инструмента с дальнейшим продвижением его из полости под конъюнктиву и рассечением при этом склеро-склеральных и склеро-конъюнктивальных сращений до образования конъюнктивальной фильтрационной подушки, отличающийся тем, что определяют локализацию декомпрессионной полости и при роговичной локализации полости формируют роговичный микротоннельный доступ, а при склеральной локализации - склеральный, а продвижение режущего инструмента из полости под конъюнктиву выполняют в направлении паралимбальной зоны с выходом дистального конца инструмента в пределах проекции паралимбальной зоны, изменяя направление движения режущего инструмента с образованием треугольного склерального клапана при рассечении склеро-склеральных и склеро-конъюнктивальных сращений.