Способ внесуставной ацетабулопластики

Способ внесуставной ацетабулопластики

Реферат

Изобретение относится к ортопедии и травматологии, а именно к способам возмещения костного дефицита надацетабулярной области подвздошной кости и внесуставной реконструкции крыши вертлужной впадины при оперативном лечении дисплазии тазобедренного сустава, и может быть использовано в специализированных ортопедических отделениях больниц, клиник и НИИТО.

Известен способ лечения врожденного вывиха бедра (авт. св. SU №1551367, МКИ⁵ А 61 В 17/00, от 09.01.87, заявка SU №4180249/28-13, опубл. 23.03.90 Бюл. №11), включающий обнажение подвздошной кости, ее надвертлужную остеотомию, внедрение между фрагментами таза аутотрансплантата и фиксацию его распорным элементом в виде стержня с выступом на конце и пластиной с выступом с внутренней стороны и с рифлением по нижней поверхности, изготовленными из биосовместимых полимерных материалов, для чего во внутренней части распила подвздошной кости формируют горизонтальный паз и вводят в него выступ пластины, затем формируют вертикальный паз в средневерхней части распила и вводят в него выступ стержня, после чего дополнительно соединяют аутотрасплантат с подвздошной костью другим стержнем с отогнутыми концами для введения в пазы аутотрансплантата и подвздошной кости.

Недостатками данного способа являются:

- технические сложность и трудоемкость его реализации;

- несоответствие создаваемого таким образом костного навеса фактическим требованиям к прочности крыши вертлужной впадины;

- инконгруэнтность сформированной крыши вертлужной впадины головке бедренной кости;

- возможность вторичных смещений аутотрансплантата и распорного элемента из-за многокомпонентности и ненадежности крепления аутотрансплантата в теле подвздошной кости;

- возможность резорбции аутотрансплантата ввиду малой площади контакта с костным ложем и значительная потеря его массы в процессе ремоделирования;

- повышение сроков адаптации сустава за счет длительного заполнения сформированной полости в надацетабулярной области костным регенератом.

Наиболее близким по назначению и совокупности существенных признаков является способ ацетабулопластики (авт. св. SU №1120508, МКИ³ А 61 В 17/00, от 31.01.79, заявка SU №2734176/28-13), включающий предварительное отсечение передненижней ости подвздошной кости с прикрепляющимися к ней мышцами, проведение полукружной остеотомии над вертлужной впадиной между местом прикрепления суставной капсулы и крылом подвздошной кости радиусом, равным радиусу эндопротеза, продолжение ее вдоль заднего края впадины до уровня середины большой седалищной вырезки, вдоль переднего края до основания подвздошно-гребешкового возвышения на глубину внутреннего края суставного хряща, последующее отведение передневерхнего отдела вертлужной впадины вниз и кнаружи и введение в образовавшуюся щель эндопротеза тела безымянной кости, имеющего отверстия и пазы, фиксацию отсеченной передненижней ости на прежнее мести.

Недостатками данного способа являются:

- необходимость применения шурупов для первичного крепления эндопротеза в костном ложе;

- замедление адаптации сустава после эндопротезирования из-за длительного прорастания костного регенерата в отверстия и пазы эндопротеза;

- возможность вторичных смещений эндопротеза при неравномерном и/или неполном заполнении отверстий и пазов костным регенератом.

Задачи, решаемые изобретением:

- повышение прочности фиксации при первичном креплении эндопротеза в костном ложе;

- повышение физиологичности коррекции крыши вертлужной впадины;

- стимуляция репаративной регенерации.

Для выполнения поставленных задач при проведении внесуставной ацетабулопластики предварительно отсекают передненижнюю ость подвздошной кости с прикрепляющимися к ней мышцами, проводят полукружную остеотомию над вертлужной впадиной между местом прикрепления суставной капсулы и крылом подвздошной кости радиусом, равным радиусу эндопротеза, продолжают ее вдоль заднего края впадины до уровня середины большой седалищной вырезки, вдоль переднего края до основания подвздошно-гребешкового возвышения на глубину внутреннего края суставного хряща, затем отводят передневерхний отдел вертлужной впадины вниз и кнаружи и вводят в образовавшуюся щель эндопротез тела безымянной кости, имеющий продольные пазы, после чего дополнительно формируют над установленным эндопротезом из тела подвздошной кости костные аутотрансплантаты и помещают их в пазы эндопротеза, а образованные на их месте щели заполняют остеоиндуктивным материалом. Аутотрансплантаты могут быть сформированы над пазами установленного эндопротеза, при этом нижние стороны аутотрансплантатов являются верхней стороной костного распила. Целесообразно моделировать аутотрансплантаты размерами в поперечном сечении, не превышающими размеры поперечного сечения пазов эндопротеза, а длиною, превышающей толщину эндопротеза с расширенного конца. Причем возможно формирование аутотрансплантатов как несвободными, так и свободными. При формировании аутотрансплантатов несвободными их помещают в пазы эндопротеза путем отгибания. В обоих случаях аутотрансплантаты устанавливают в пазах эндопротеза в распор. Возможно использование в качестве остеоиндуктивного материала КоллапАна.

Предлагаемый способ отличается от прототипа тем, что:

- дополняют эндопротезирование костной пластикой: формируют над установленным эндопротезом из тела подвздошной кости костные аутотрансплантаты и помещают их в пазы эндопротеза;

- проводят дополнительную фиксацию сформированной крыши вертлужной впадины установкой аутотрансплантатов в пазах эндопротеза в распор;

- костную пластику сочетают с введением остеоиндуктивного материала, например КоллапАна, и т.д.

Предлагаемый способ внесуставной ацетабулопластики позволяет перейти на новый уровень и качество лечения больных с дисплазией тазобедренного сустава за счет возмещения костного дефицита надацетабулярной области и реконструкции крыши вертлужной впадины при эндопротезировании тела подвздошной кости в сочетании с дополнительной костной аутопластикой, чем достигается повышение прочности первичной фиксации эндопротеза в костном ложе, повышение физиологичности коррекции крыши вертлужной впадины и стимуляция репаративной регенерации.

Повышение прочности фиксации при первичном креплении эндопротеза достигается установкой в пазы эндопротеза аутотрансплантатов, что обеспечивает его «заклинивание» в костном ложе.

Повышение физиологичности коррекции крыши вертлужной впадины достигается снижением давления эндопротеза на сформированную крышу вертлужной впадины путем подпирания последней установленными в пазы эндопротеза аутотрасплантатами. Это позволяет произвести дополнительную фиксацию достигнутой коррекции. Причем максимальный эффект достигается при установке аутотрансплантатов в распор.

Стимуляция репаративной регенерации достигается созданием контакта «кость-кость» между сторонами костного распила при внедрении в пазы эндопротеза аутотрансплантатов и использовании остеоиндуктивного материала, которым целесообразно заполнять щели, образованные в местах формирования аутотрансплантатов.

При взятии аутотрансплантов из тела подвздошной кости над установленным эндопротезом достигается возможность формирования их в непосредственной близости от последнего, что позволяет снизить травматичность операции, уменьшить операционное поле и использовать несвободные аутотрансплантаты.

При формировании аутотрансплантатов над пазами установленного эндопротеза, когда нижняя сторона аутотрансплантата является верхней стороной костного распила, появляется возможность снижения трудоемкости аутопластики. А при моделировании аутотрансплантатов размерами в поперечном сечении, не превышающими размеры поперечного сечения пазов эндопротеза, облегчается их внедрение в пазы. При формировании аутотрасплантатов длиною, превышающей толщину эндопротеза с расширенного конца, появляется возможность установки их в пазах в распор.

При формировании аутотрансплантатов свободными облегчается их перемещение в пазы.

При формировании аутотрансплантатов над пазами эндопротеза несвободными их помещают в пазы эндопротеза путем отгибания, что способствует усилению стимуляции репаративной регенерации, ускорению протекания процессов адаптации.

Использованием в качестве остеоиндуктивного материала КоллапАна (гос. рег. №97/17/392) обеспечивается дополнительная стимуляция репаративной регенерации, профилактика и снижение риска инфекционных осложнений за счет входящих в его состав антибиотиков.

Все в совокупности повышает качество адаптации сустава при сохранении прочности и конгруэнтности сформированной крыши вертлужной впадины.

Способ осуществляют в следующей последовательности:

Под общим наркозом в положении больного на здоровом боку осуществляют доступ к тазобедренному суставу одним из известных способов. Отсекают передненижнюю ость подвздошной кости с прикрепляющимися к ней мышцами. Проводят полукружную остеотомию над вертлужной впадиной между местом прикрепления суставной капсулы и крылом подвздошной кости радиусом, равным радиусу эндопротеза, продолжают ее вдоль заднего края впадины до уровня середины большой седалищной вырезки, вдоль переднего края до основания подвздошно-гребешкового возвышения на глубину внутреннего края суставного хряща. После чего отводят передневерхний отдел вертлужной впадины вниз и кнаружи и помещают в образовавшуюся щель эндопротез тела безымянной кости в форме продольно-поперечно-изогнутого клиновидного тела с продольными пазами со стороны расширенного конца. Затем формируют из подвздошной кости над пазами установленного эндопротеза костные аутотрансплантаты размерами в поперечном сечении, не превышающими размеры поперечного сечения пазов эндопротеза, а длиною, превышающей толщину эндопротеза с расширенного конца и помещают их в пазы. В случае формирования трансплантатов несвободными их помещают в пазы путем отгибания книзу. Как свободные, так и несвободные аутотрансплантаты устанавливают в пазах эндопротеза в распор между телом подвздошной кости и формируемой крышей вертлужной впадины, подпирая ими последнюю. Образованные на месте перемещенных аутотрансплантатов щели заполняют остеоиндуктивным материалом, в качестве которого используют КоллапАн. Отсеченную передненижнюю ость подвздошной кости с прикрепляющимися к ней мышцами возвращают на ее прежнее место. После чего рану ушивают.

В СарНИИТО в 2002-2005 г. во время проведения экспериментального исследования дисплазии тазобедренного сустава была проведена отработка предлагаемой технологии внесуставной ацетабулопластики и коррекции вертлужной впадины на адекватных биологических моделях (собаках) со смоделированным по оригинальной методике диспластическим коксартрозом (заявка СарНИИТО на изобретение №2003126992 от 04.08.03).

Пример 1.

Собака №49, беспородная, вес 12 кг (протокол операции №64). Животное оперировано 26.02.04 года - проведено моделирование дисплазии правой вертлужной впадины по оригинальной методике СарНИИТО (заявка СарНИИТО на изобретение №2003126992 от 04.08.03). 30.03.04 выполнена коррекция смоделированной диспластической правой вертлужной впадины предлагаемым способом: под общим наркозом Sol. Ketamini 5% - 2 мл, 3 ампулы внутримышечно. В положении собаки на левом боку операционное поле трижды обработано йодонатом. Произведен разрез в проекции большого вертела длиной 5 см. Послойно обнажен правый тазобедренный сустав. Отсечена передненижняя ость подвздошной кости с прикрепляющимися к ней мышцами. Обнаружен сохраняющийся дефицит покрытия головки бедренной кости на 1/3. Отступя от края вертлужной впадины на 5 мм проведена внесуставная полукружная остеотомия над вертлужной впадиной между местом прикрепления суставной капсулы и крылом подвздошной кости радиусом, равным радиусу эндопротеза, продолжена вдоль заднего края впадины до уровня середины большой седалищной вырезки, вдоль переднего края до основания подвздошно-гребешкового возвышения на глубину внутреннего края суставного хряща. Затем передневерхний отдел вертлужной впадины отведен вниз и кнаружи, а в образовавшуюся щель помещен эндопротез тела безымянной кости из пористого никелида титана в форме продольно-поперечно-изогнутого клиновидного тела с продольными пазами со стороны расширенного конца. При этом устранен ранее смоделированный дефицит покрытия головки бедренной кости и восстановлена сферическая форма вертлужной впадины. После чего из подвздошной кости над пазами установленного эндопротеза сформированы несвободные костные ауотрансплантаты, соответствующие по размерам и форме пазам эндопротеза в поперечном сечении, а длиною, превышающей толщину эндопротеза. Аутотрансплантаты были отогнуты книзу и помещены в пазы в распор между сторонами костного распила. Образованные на месте перемещенных аутотрансплантатов щели заполнены КоллапАном. Отсеченная передненижняя ость подвздошной кости с прикрепляющимися к ней мышцами возвращена на ее прежнее место и фиксирована капроновыми швами. После чего рана ушита наглухо.

В послеоперационном периоде нагрузка на оперированную конечность осуществлялась через 2 недели, спустя 2 месяца животное не хромало, полностью нагружало оперированную конечность, движения в оперированном суставе были в полном объеме. Собака выведена из эксперимента 04.04.05 года.

Макроскопическая картина. При внешнем осмотре правого тазобедренного сустава параартикулярные ткани умеренно утолщены. Над вертлужной впадиной определяется эндопротез тела безымянной кости. Положение эндопротеза стабильное, пазы между зубцами полностью заполнены зрелой костной тканью. Определяется прорастание костной ткани в порах материала эндопротеза. Пустоты в теле подвздошной кости над эндопротезом в зоне сформированных трансплантатов, заполненные во время операции КоллапАном, также полностью замещены костным регенератом. После вскрытия капсулы сустава установлено, что синовиальная оболочка не изменена, имеет гладкую, блестящую поверхность. Головка бедренной кости без патологических изменений. Вертлужная впадина сферической формы, суставной хрящ ее имеется на всем протяжении, гладкий, блестящий, голубоватого цвета.

Микроскопическая картина. Структура суставного хряща вертлужной впадины практически не изменена, признаков его дегенерации не обнаружено. Целостность и структура субхондральной костной пластинки сохранены. Губчатая кость вертлужной впадины хорошо васкуляризована. В зоне контакта костного ложа с эндопротезом и в его порах выявляется присутствие остеобластов, активно синтезирующих костный матрикс. Контактирующая с эндопротезом кость хорошо организована и имеет пластинчатую структуру. Объем костной ткани внутри пор эндопротеза составляет 62.2% их объема.

Таким образом, результаты проведенных макро- и микроскопических исследований оперированного сустава свидетельствуют о быстром и полном восстановлении его анатомии, структуры и функции.

Медико-социальная эффективность использования разработанной новой медицинской технологии внесуставной ацетабулопластики в клинической практике позволит:

- сократить сроки лечения и период реабилитации больных с дисплазией тазобедренного сустава;

- повысить качество эндопротезирования тела безымянной кости и коррекции вертлужной впадины при коксартрозе;

- снизить риск инфекционных осложнений в послеоперационном периоде.

1. Способ внесуставной ацетабулопластики, включающий предварительное отсечение передненижней ости подвздошной кости с прикрепляющимися к ней мышцами, проведение полукружной остеотомии над вертлужной впадиной между местом прикрепления суставной капсулы и крылом подвздошной кости радиусом, равным радиусу эндопротеза, продолжение ее вдоль заднего края впадины до уровня середины большой седалищной вырезки, вдоль переднего края до основания подвздошно-гребешкового возвышения на глубину внутреннего края суставного хряща, последующее отведение передневерхнего отдела вертлужной впадины вниз и кнаружи и введение в образовавшуюся щель эндопротеза тела безымянной кости, имеющего пазы, отличающийся тем, что дополнительно формируют из подвздошной кости костные аутотрансплантаты и помещают их в пазы эндопротеза, а образованные на их месте щели заполняют остеоиндуктивным материалом.

2. Способ ацетабулопластики по п.1, отличающийся тем, что аутотрансплантаты формируют из тела подвздошной кости над установленным эндопротезом.

3. Способ ацетабулопластики по п.2, отличающийся тем, что аутотрансплантаты формируют над пазами установленного эндопротеза, причем нижняя сторона аутотрансплантата является верхней стороной костного распила.

4. Способ ацетабулопластики по п.3, отличающийся тем, что аутотрансплантаты формируют размерами в поперечном сечении, не превышающими размеры поперечного сечения пазов эндопротеза, а длиною, превышающей толщину эндопротеза с расширенного конца.

5. Способ ацетабулопластики по п.4, отличающийся тем, что при формировании аутотрансплантатов несвободными их помещают в пазы эндопротеза путем отгибания.

6. Способ ацетабулопластики по п.4, отличающийся тем, что формируют свободные аутотрансплантаты.

7. Способ ацетабулопластики по п.5 или 6, отличающийся тем, что аутотрансплантаты устанавливают в пазах эндопротеза в распор.

8. Способ ацетабулопластики по п.1, отличающийся тем, что в качестве остеоиндуктивного материала используют КоллапАн.