Способ ранней диагностики сердечной недостаточности при синдроме гипотиреоза

Способ ранней диагностики сердечной недостаточности при синдроме гипотиреоза

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к эндокринологии и кардиологии, и может быть использовано дня доклинической диагностики сердечной недостаточности при гипотиреозе.

Патология сердечно-сосудистой системы занимает ведущее место в клинике гипотиреоза. У 80% больных гипотиреозом отмечаются симптомы поражения сердечно-сосудистой системы, в основе которых лежат обменные нарушения, вызванные недостатком гормонов щитовидной железы [1]. Дефицит тиреоидных гормонов в организме приводит к структурным и функциональным изменениям миокарда [2, 3, 4]. Гипотиреоз вызывает нарушение процессов энергообразования и синтеза белка в миокарде, снижение содержания калия в миокардиальных клетках, что приводит к атрофии миофибрилл. В миокарде избыточно депонируются кислые гликозаминогликаны, которые усиливают гидрофильность стромы и паренхимы, меняют их коллоидную структуру, связывают натрий и формируют мукоидный отек, что в конечном итоге способствует снижению сократительной способности миокарда и развитию сердечной недостаточности [2].

Раннее выявление патологии миокарда у больных со сниженным содержанием тиреоидных гормонов имеет большое практическое значение, так как расстройства сердечной деятельности определяют течение заболевания и его исход. Смертность от хронической сердечной недостаточности (ХСН) остается очень высокой и, независимо от причины и функционального класса, в течение года относительно постоянной, составляя 10%; 5-летняя смертность - 62% среди мужчин и 43% среди женщин. Уровень выживаемости при ХСН сравним с аналогичным показателем при ряде онкологических заболеваний (рак молочной железы, предстательной железы и толстой кишки). Средний срок выживаемости при ХСН составляет 1,7 лет у мужчин и 3,2 года у женщин [5].

Одним из ранних признаков развития сердечной недостаточности является нарушение диастолической функции левого желудочка. Однако изменениям сердечной гемодинамики, которые диагностируются на более поздних стадиях инструментальными методами, всегда предшествуют нарушения метаболизма миокарда, которые протекают без клинических признаков.

Известен способ диагностики сердечной недостаточности при гипотиреозе с помощью эхокардиографии. На основании ЭхоКГ у больных с гипотиреозом выявляли: гипертрофию миокарда, нарушение динамики стенок левого желудочка, со снижением его релаксационной способности, наличие перикардиального выпота, что свидетельствовало о наличии сердечной недостаточности [6].

Обнаруженные эхокардиографические изменения не являются специфичными для гипотиреоидной миокардиодистрофии и проявляются спустя значительное время от начала заболевания. Таким образом, диагностика поражения сердца по данным ЭхоКГ является информативной только в случае выраженных структурных изменений миокарда, что приводит к более поздней диагностике миокардиодистрофии и, как следствие, поздно начатое лечение снижает эффективность терапии и ухудшает прогноз заболевания.

Известен способ диагностики состояния миокарда у больных с синдромом гипотиреоза, основанный на анализе результатов сцинтиграфии с хлоридом таллия-201 [7]. Исследование выполняют с целью: определения наличия, локализации, распространенности и тяжести ишемии миокарда или рубцового поражения; определения функциональной значимости анатомического поражения, выявленного при ангиографии; оценки жизнеспособности миокарда [8, 9].

Однако к недостаткам данного метода можно отнести: хлорид таллия 201 является радиофармакологическим препаратом, и его использование для диагностики невозможно у беременных, лактирующих женщин, детей [10]; срок годности препарата составляет 10 суток, для исследование необходимо специальное оборудование, а также данный метод исследования в широкой врачебной практике недоступен из-за достаточно высокой стоимости препарата.

Известен способ диагностики сердечной недостаточности, основанный на анализе содержания в крови натрийуретического пептида (НУП) типа В (B-type natriuretic peptide, BNP). Проба крови, взятая из пальца через 15 минут позволяет уточнить наличие сердечной недостаточности. В зависимости от концентрации натрийуретического пептида типа В диагностируют хроническую сердечную недостаточность (ХСН) I функциональный класс (ФК) - средний уровень НУП-18,7 пг/мл, II ФК-48,5 пк/мл, III ФК- 486,7 пг/мл, IV ФК-1307,7 пг/мл, при контрольном уровне - 17,9 пг/мл, при анализе данных у больных с диастолической дисфункцией миокарда, выявлено, что средний уровень НУП был достоверно более высоким, чем у больных без дисфункции миокарда (823,4 и 63,6 пг/мл соответственно, р<0,05) [11].

Однако наличие диастолической дисфункции является доклиническим признаком сердечной недостаточности, а полученные результаты (823,4 нг/мл) свидетельствуют о III ФК ХСН. При повышении уровня НУП снижается его чувствительность [12]. Также концентрация натрийуретического пептида изменяется под действием повышенного объема крови и системного артериального давления, что затрудняет диагностику у больных с различными формами артериальных гипертензий, заболеваниями крови.

Известен способ диагностики степени тяжести сердечной недостаточности у больных с ревматическими пороками сердца, основанный на определении уровней жирных кислот, глицерина и спектра жирных кислот, взятый в качестве прототипа [13]. В крови больных с ревматическим пороком сердца определяют общее содержание жирных кислот, их фракционный состав и уровень глицерина, с последующим расчетом коэффициентов: отношения жирных кислот и глицерина и индекса ненасыщенности. В зависимости от величины этих двух коэффициентов подтверждается клиническая стадия сердечной недостаточности. У здоровых людей коэффициент жирные кислоты/глицерин равен 102, а индекс ненасыщенности - 3,6, при 1 стадии сердечной недостаточности коэффициент жирные кислоты/глицерин равен 165, индекс ненасыщенности - 4,77; при IIA стадии - ЖК/глицерин - 178, индекс ненасыщенности - 5,4; при IIB стадии - ЖК/глицерин - 210,3, индекс ненасыщенности - 5,9; при III стадии - ЖК/глицерин - 270,5, индекс ненасыщенности - 6,92.

Исходя из полученных данных, этот метод применяется только при наличии клинической картины сердечной недостаточности и используется для подтверждения степени ее тяжести. Следовательно, данный метод не применим для доклинической стадии развития сердечной недостаточности. Данный способ является и более сложным, так как требуется определение не только уровня жирных кислот, их фракционного состава, но и содержание глицерина с последующим расчетом двух коэффициентов для точности диагностики.

Учитывая обратную зависимость фракционного состава жирных кислот у больных гипотиреозом, т.е. повышение содержания насыщенных и снижение уровня полиненасыщенных жирных кислот, относительно выявленных результатов у больных с ревматическим пороком сердца определение стадии сердечной недостаточности на основании полученных результатов при расчете коэффициента ненасыщенности не представляется возможным у больных с гипофункцией щитовидной железы.

Для упрощения и повышения точности диагностики стадии сердечной недостаточности у больных с синдромом гипотиреоза определяют содержание свободных жирных кислот и рассчитывают коэффициент отношения насыщенных жирных кислот (НЖК) к полиненасыщенным жирным кислотам (ПНЖК) и при его значении более 1 диагностируют наличие начальной стадии сердечной недостаточности.

Способ выполняют следующим образом.

Кровь больного гипотиреозом забирают из локтевой вены натощак, в положении сидя, всегда в одно и то же время - 8°° часов утра.

В плазме крови определяют спектр неэстерифицированных жирных кислот и их спектр.

Определение фракционного состава ВЖК в сыворотке крови

Экстракцию липидов из плазмы крови проводят методом Folh et al. (1957) смесью хлороформ: метанол = 2:1. Липидный экстракт отмывают путем добавления 0,73% водного раствора хлорида натрия в объеме, равном 0,2 от объема липидного экстракта. Пробу энергично перемешивают и затем подвергают расслоению путем отстаивания. После этого система разделялась на две фазы без образования промежуточного слоя. Верхнюю водно-метанольную фазу тщательно декантируют вакуумным отсосом. Растворитель удаляют в вакууме на роторном испарителе с температурой водяной бани 40-45°С. После упаривания осуществляют метилирование жирных кислот по К.М.Синяк и соавт. (1976). Метиловые эфиры очищают в тонких слоях силикагеля в хромотографической системе гексан: диэтиловый эфир: ледяная уксусная кислота (90:10:1 по объему), затем экстрагируют их смесью хлороформ: метанол (8:1) и анализируют на газовом хроматографе «Кристалл-2000 м» (Россия) с плазменно-ионизационным детектором. В работе используют капиллярную колонку FFAP. Разделение выполняют в изотермическом режиме функционирования термостата колонок при температуре 176°С, температуре инжектора 250°С. Скорость потока газа-носителя (азот) - 20 мл/мин. Для калибровки прибора применяют стандартные смеси метиловых эфиров жирных кислот фирмы «Sigma» (USA). Расчет, идентификация пиков проводят с помощью программно-аппаратного комплекса «Analytica for Windows» с использованием IBM Pentium IV 1800.

Затем определяют содержание насыщенных и полиненасыщенных жирных кислот и рассчитывают коэффициент по формуле

К = НЖК/ПНЖК

и, если коэффициент больше 1, диагностируют наличие начальной стадии сердечной недостаточности у больных гипотиреозом.

Способ использовали у 64 больных манифестной формой гипотиреоза. Результаты представлены в таблице.

Таблица
Группы исследования	Контроль n-14	Гипотиреоз, манифестная форма
Без диастолической дисфункции n-36	C диастолической дисфункцией n-28
Коэффициент насыщенные/полиненасыщенные жирные кислоты	0,82-0,88	0,90-1,0	1,10-1,50*,**
* - р<0.05 - достоверность различий по сравнению с контролем,
** - р<0.05 - достоверность различий между группами с диастолической дисфункцией левого желудочка и без диастолической дисфункции левого желудочка.

По мере увеличения коэффициента отношения насыщенных жирных кислот к полиненасыщенным жирным кислотам нарастает выраженность поражения миокарда у больных с гипотиреозом, достоверность данного метода составила 87%.

Примеры конкретного выполнения

1. Больная Ж., 34 лет обратилась в эндокринологический центр с жалобами на общую слабость, снижение работоспособности, усиление выпадения волос, осиплость голоса. Из анамнеза выяснено, что вышеперечисленные жалобы появились в течение шести месяцев, за медицинской помощью не обращалась и не лечилась.

Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное, пациентка повышенного питания. Кожные покровы обычной окраски, со снижением влажности кожи. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Отеков нет, отмечается пастозность лица. При пальпации щитовидной железы отмечается уменьшение размеров, плотной консистенции. Со стороны органов дыхания патологии не выявлено. Прекардиальная область визуально не изменена, верхушечный толчок пальпируется в 5-межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии, границы сердца не смещены, тоны сердца ритмичные с ЧСС-54 в 1 минуту, артериальное давление 90/60 мм рт.ст. Патологии органов желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы не выявлено.

При лабораторно-инструментальном обследовании: общий анализ крови - гемоглобин - 132 г/л, лейкоцитов 4,5×10⁹, СОЭ - 8 мм/ч; ЭКГ - ритм синусовый с ЧСС-55 в 1 минуту, снижение процессов реполяризации. При ЭхоКГ - патологии не выявлено; уровень тиреотропного гормона (ТТГ) - 8,0 мкед/мл, тироксин - 45 нмоль/л, антитела к тиреоидной пероксидазе - 670 in, УЗИ щитовидной железы: общий объем щитовидной железы - 7,6 мл, контуры четкие, структура неоднородная за счет гипо- и гиперэхогенных участков; при тонкоигольной аспирационной биопсии получено - пролиферация лимфоидной ткани, атипичные клетки не обнаружены.

Выставлен диагноз: Аутоиммунный тиреоидит, атрофический вариант.

Гипотиреоз, манифестная форма.

Проведено исследование содержания свободных жирных кислот до лечения: НЖК - 35,83; ПНЖК - 37,12.

Коэффициент насыщенные/полиненасыщенные жирные кислоты 0,96 - данных за наличие сердечной недостаточности нет.

Назначена заместительная гормонотерапия, через 3 месяца проведено повторное исследование: ЭхоКГ - патологии не выявлено, содержания свободных жирных кислот: НЖК - 35,42; ПНЖК - 37,15.

Коэффициент насыщенные/полиненасыщенные жирные кислоты 0,95 - признаков сердечной недостаточности нет, продолжена заместительная гормонотерапия.

2. Больная Д., 44 лет обратилась в эндокринологический центр с жалобами на снижение работоспособности, ломкость ногтей, усиление выпадения волос, сонливость и общую слабость. Из анамнеза выяснено, что вышеперечисленные жалобы появились в течение года, за медицинской помощью не обращалась и не лечилась.

Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски, со снижением влажности кожи. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Отмечается пастозность лица. При пальпации щитовидной железы отмечается уменьшение размеров. Со стороны органов дыхания патологии не выявлено. Прекардиальная область визуально не изменена, верхушечный толчок пальпируется в 5-межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии, границы сердца не смещены, тоны сердца ритмичные с ЧСС-52 в 1 минуту, артериальное давление 100/60 мм рт.ст. Патологии органов желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы не выявлено.

При лабораторно-инструментальном обследовании: общий анализ крови - гемоглобин - 112 г/л, лейкоцитов 7,5×10⁹, СОЭ - 19 мм/ч; ЭКГ - ритм синусовый с ЧСС-50 в 1 минуту, снижение процессов реполяризации. При ЭхоКГ - патологии не выявлено; уровень тиреотропного гормона (ТТГ) - 8,2 мкед/мл, тироксин - 50 нмоль/л, антитела к тиреоидной пероксидазе - 1240 in, УЗИ щитовидной железы: общий объем щитовидной железы - 5,4 мл, контуры четкие, структура неоднородная за счет гипо- и гиперэхогенных участков; при тонкоигольной аспирационной биопсии получено: пролиферация лимфоидной ткани, атипичные клетки не обнаружены.

Выставлен диагноз: Аутоиммунный тиреоидит, атрофический вариант.

Гипотиреоз, манифестная форма.

Проведено исследование содержания свободных жирных кислот до лечения: НЖК - 36,04; ПНЖК - 31,44.

Коэффициент насыщенные/полиненасыщенные жирные кислоты 1,15 - диагностирована доклиническая стадия сердечной недостаточности.

Назначена заместительная гормонотерапия, через 3 месяца проведено повторное исследование: ЭхоКГ - диастолическая дисфункция левого желудочка, содержание свободных жирных кислот: НЖК - 36,94; ПНЖК - 31,41.

Коэффициент насыщенные/полиненасыщенные жирные кислоты - 1,18, учитывая повышение коэффициента, назначено: заместительная гормонотерапия, в сочетании с кардиометаболитами и ингибиторами АПФ через 3 месяца проведено повторное исследование: ЭхоКГ-патологии не выявлено, содержание свободных жирных кислот: НЖК - 35,40; ПНЖК - 37,28.

Коэффициент насыщенные/полиненасыщенные жирные кислоты - 0,94.

3. Больной Б., 44 лет обратился в эндокринологический центр с жалобами на пастозность стоп, сонливость в дневное время суток, осиплость голоса, общую слабость, снижение работоспособности. Из анамнеза выяснено, что 3 месяца назад больному проведено оперативное лечение щитовидной железы по поводу узлового зоба, после которого пациент не обследовался у эндокринолога.

Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски, сухие. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Отеки стоп, отмечается пастозность лица. При пальпации щитовидной железы - правая доля отсутствует, левая доля однородной структуры. Со стороны органов дыхания патологии не выявлено.

Прекардиальная область визуально не изменена, верхушечный толчок пальпируется в 5-межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии, границы сердца не смещены, тоны сердца ритмичные с ЧСС-56 в 1 минуту, артериальное давление 100/70 мм рт.ст. Патологии органов желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы не выявлено.

При лабораторно-инструментальном обследовании: общий анализ крови - гемоглобин - 118 г/л, лейкоцитов 6,7×10⁹, СОЭ - 17 мм/ч; ЭКГ - ритм синусовый с ЧСС-52 в 1 минуту, снижение процессов реполяризации. При ЭхоКГ выявлена диастолическая дисфункция левого желудочка; уровень тиреотропного гормона (ТТГ) - 9,1 мкед/мл, тироксин - 57 нмоль/л, антитела к тиреоидной пероксидазе - отсутствуют, УЗИ щитовидной железы: общий объем щитовидной железы - 5,6 мл, правая доля отсутствует, левая доля - контуры четкие, структура однородная; при тонкоигольной аспирационной биопсии получен фолликулярный эпителий, атипичные клетки не обнаружены.

Выставлен диагноз: Первичный (послеоперационный) гипотиреоз, манифестная форма.

Проведено исследование содержания свободных жирных кислот до лечения: НЖК - 38,21; ПНЖК - 31,55.

Коэффициент насыщенные/полиненасыщенные жирные кислоты 1,21 - более выраженная степень сердечной недостаточности.

Назначена заместительная гормонотерапия, через 3 месяца проведено повторное исследование: ЭхоКГ - сохраняется диастолическая дисфункция левого желудочка, содержание свободных жирных кислот: НЖК - 38,42; ПНЖК - 31,89.

Коэффициент насыщенные/полиненасыщенные жирные кислоты - 1,20.

4. Больная Л., 18 лет поступила в эндокринологический центр с жалобами на одышку смешанного характера при ходьбе более чем на 40 метров, отеки на ногах до верхней трети голени, пастозность лица, осиплость голоса, чувство «большого» языка, выпадение волос на голове и в подмышечных впадинах, выраженную общую слабость. Из анамнеза выяснено, что вышеперечисленные жалобы появились в течение года, за медицинской помощью не обращалась и не лечилась, значительное ухудшение самочувствия отмечает в течение последнего месяца, когда наросла одышка, появились отеки на ногах.

Объективно: состояние тяжелое, пациентка заторможена, речь невнятная.

Кожные покровы бледные, сухие, шелушатся на ногах и руках.

Периферические лимфатические узлы не увеличены. Плотные отеки до верхней голени, кистей, пастозность лица. При пальпации щитовидной железы отмечается уменьшение размеров. Со стороны органов дыхания - ослабленное везикулярное дыхание в нижних отделах. Прекардиальная область визуально не изменена, верхушечный толчок не пальпируется, границы сердца смещены: правая на 1,0 см от края грудины, левая - по срединно-ключичной линии, тоны сердца ритмичные, глухие с ЧСС-46 в 1 минуту, артериальное давление 80/60 мм рт.ст. При осмотре ротовой полости - на боковых поверхностях языка отмечаются отпечатки зубов. Патологии мочевыделительной системы не выявлено.

При лабораторно-инструментальном обследовании: общий анализ крови - гемоглобин - 82 г/л, лейкоцитов 9,5×10⁹, СОЭ - 32 мм/ч; ЭКГ - ритм синусовый с ЧСС-48 в 1 минуту, снижение процессов реполяризации, единичные наджелудочные экстрасистолы. При ЭхоКГ - дилатация полости правого желудочка, диастолическая дисфункция правого и левого желудочков, выраженный гидроперикард; при рентгенографии органов грудной клетки отмечались признаки двустороннего гидроторакса, уровень тиреотропного гормона (ТТГ) - 20,0 мкед/мл, тироксин - 62 нмоль/л, антитела к тиреоидной пероксидазе - отсутствуют, УЗИ щитовидной железы: общий объем щитовидной железы - 3,4 мл, контуры четкие, структура неоднородная за счет гипо- и гиперэхогенных участков; при тонкоигольной аспирационной биопсии получено - пролиферация лимфоидной ткани, атипичные клетки не обнаружены.

Выставлен диагноз: Аутоиммунный тиреоидит, атрофический вариант.

Гипотиреоз, осложненная форма. Осл. Гипотиреоидная миокардиодистрофия, гидроперикард, гидроторакс.XCH-II-III ФК.

Проведено исследование содержания свободных жирных кислот до лечения: НЖК - 39,11; ПНЖК - 27,52.

Коэффициент насыщенные/полиненасыщенные жирные кислоты - 1,42.

Назначена заместительная гормонотерапия, кардиометаболиты, ингибиторами АПФ, мочегонные средства, и через 3 месяца проведено повторное исследование: ЭхоКГ - дилатация полости правого желудочка, диастолическая дисфункция правого и левого желудочков, содержание свободных жирных кислот: НЖК - 38,87; ПНЖК - 28,21.

Коэффициент насыщенные/полиненасыщенные жирные кислоты - 1,38.

Источники информации

1. Гаркунов Л.В., Аметов А.С. Состояние сердечно-сосудистой системы у больных гипотиреозом в пожилом возрасте. Тер.архив. - 2004. - №12. - С.97-99.

2. Biondi В., Palmieri E. A., Lombardi G., Fazio S. Effects of subclinical thyroid dysfunction on the heart // Ann. Intern. Med. 2002. Vol.137. №11. P.904-914.

3. Brenta G., Mutti L. A., Schnitman M. et al. Assessment of left ventricular diastolic function by radionuclide ventriculography at rest and exercise in subclinical hypothyroidism, and its response to L-thyroxine therapy // Am. J. Cardiol. 2003. Vol.91. №11. P.1331-1332.

4. Аникин В.В., Егоршин В.Ф., Харькова М.А. Особенности внутрисердечной гемодинамики у больных гипотиреозом. Пробл. эндокринол. - 1991. - №37 (3). - С.18-20.

5. Ольбинская Л.И. Современные представления о патогенезе хронической сердечной недостаточности и ее лечение. Росс.мед.вести. - 2000. - №2. - С.7-9.

6. Гурьева И.В., Кузьмишин Л.Е., Ткаченко В.М., Сидоренков A.M. Особенности морфофункционального состояния миокарда у больных гипотиреозом. Тер. Архив. - 1990. - Т.62. - №8. - С.105-108.

7. Котова Г.А., Лившиц Г.Я. О поражении миокарда при гипер- и гипотиреозе. Пробл. эндрокринол. - 1992. - №1. - С.24-27.

8. Самойленко Л.Е., Сергиенко В.Б., Болотина М.Г., Славина Л.С., Сидоренко Б.А., Королев С.В. Состояние перфузии миокарда у больных первичным гипотиреозом по данным сцинтиграфии миокарда с 201Т1 // Кардиология. - 1993. - №1. - С.48-51.

9. Самойленко Л.Е., Есщанова Ф.С., Горгослидзе А.Г., Сергиенко В.Б., Сметнев А.С.Изучение кровоснабжения миокарда у больных хроническим алкоголизмом с помощью сцинтиграфии миокарда с 201Т1 // Кардиология. - 1993. - №11. - С.42-45.

10. Клиническая рентгенорадиология (руководство в пяти томах). Т.4: Радионуклидная диагностика. Компьютерная томография / Под ред. Г.А. Зедгенидзе. - М.: Медицина. - 1985. - 368 с.

11. Новикова Р.А., Алексейчук Л.И., Богушевич Н.Ф. Лабораторная диагностика различных стадий хронической сердечной недостаточности путем определения уровня мозгового натрийуретического пептида в плазме крови // Клин. лабор. диагностика. - 2004. - №9. - С.53.

12. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Диагностика и лечение хронической сердечной недостаточности. Москва, 2004, 352 с.

13. А.с. 1280547, МКИ⁴ G 01 N33/97. Способ определения степени тяжести сердечной недостаточности у больных с ревматическим пороком сердца / И.В.Неверов, В.Т.Новиков, Р.П.Спинова; Московский ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени медицинский институт им. И.М.Сеченова. - №3939352/28-14; заявлено 26.06.85; опубликовано 30.12.86, Бюллетень №148 - 4 с.

Способ диагностики сердечной недостаточности, включающий определение содержания фракций жирных кислот в крови, отличающийся тем, что у больных с синдромом гипотиреоза определяют содержание насыщенных и полиненасыщенных жирных кислот, рассчитывают отношение содержания насыщенных жирных кислот к содержанию полиненасыщенных жирных кислот и при значении данного показателя более 1 диагностируют наличие сердечной недостаточности.