Способ восстановления сосудистого механизма держания при формировании искусственного заднего прохода

Способ восстановления сосудистого механизма держания при формировании искусственного заднего прохода

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может быть использовано при формировании искусственного заднего прохода.

В известных литературных источниках не обнаружено способа восстановления сосудистого механизма держания при формировании искусственного заднего прохода. Данный факт объясняет недостаточную эффективность методов создания искусственного заднего прохода в профилактике недержания кала и газов после удаления или выключения запирательной функции прямой кишки [4, 5].

В формировании сложнорефлекторного акта держания кала и кишечных газов выделяют три ведущих компонента. Первый, мышечный, представляет собой совокупность непроизвольного тонуса внутреннего сфинктера и произвольного сокращения наружного сфинктера. Второй компонент держания обусловлен наличием ампулы прямой кишки, которая за счет свойств резервуара способствует накоплению и удержанию каловых масс. Не менее значимая роль в поддержании сложнорефлекторного акта держания отводится геморроидальному сплетению, которое отвечает за так называемый сосудистый компонент держания. Он осуществляется за счет скопления крови в венозных синусах геморроидального сплетения, способного увеличить площадь соприкосновения слизистой оболочки заднего прохода, а в целом увеличить герметизм запирательного механизма.

В настоящее время в разработке способов восстановления механизмов держания после удаления или выключения запирательной функции заднего прохода нашли отражение только первые два из перечисленных слагаемых. Среди них наиболее широкое распространение получили способы воссоздания мышечного компонента держания. Достаточно только перечислить многообразие искусственных жомов из собственной мышечной оболочки кишки или из поперечнополосатой мышечной ткани, а также капсулы и резиновые протекторы, вводимые в просвет кишки, пелоты с газоотводными трубками, затворы со сложными системами клапанов, надувные силиконовые манжеты, имплантированные в подкожную клетчатку вокруг искусственного заднего прохода, магнитные запирающие устройства, препятствующие непрерывной эвакуации кала [1, 4, 5].

Не остались без внимания методики формирования кишечного резервуара, начиная от наиболее простых способов - серозомиотомии [1, 3], способствующей дилатации кишки, и заканчивая формированием различных типов межкишечных анастомозов, своего рода аналогов ампулы прямой кишки - второго компонента сложнорефлекторного акта держания кала и кишечных газов [2].

В тоже время, сосудистый (третий) компонент держания не нашел своего практического отражения в известных методиках формирования искусственного заднего прохода, направленных на создание способов управляемого контроля над эвакуацией кишечного содержимого. Актуальность и необходимость его восстановления можно рассмотреть на примере неблагоприятных последствий геморроидэктомии (операции по удалению геморроидального сплетения), после которой нередко развивается недержание кала и газов (инконтененция), обусловленное разрушением именно сосудистого механизма держания на фоне сохранения естественной функции сфинктеров и ампулы прямой кишки.

Задачей, решаемой предлагаемым изобретением, является повышение эффективности управляемого контроля над эвакуацией кишечного содержимого при формировании искусственного заднего прохода за счет создания сосудистого механизма держания.

Поставленную задачу решают новым способом восстановления сосудистого механизма держания при формировании искусственного заднего прохода, причем производят пристеночную мобилизацию ободочной кишки на протяжении 20-25 мм, циркулярно отсепарируют серозно-мышечный слой от подслизистой основы на протяжении 14-16 мм и подшивают его узловыми швами в форме манжетки, низводят кишку на промежность или через отдельный разрез на переднюю брюшную стенку, фиксируют кишку узловыми швами на уровне манжетки по окружности к мышцам промежности или передней брюшной стенки, на обнаженную подслизистую оболочку высотой 25-30 мм, образованную вследствие формирования мышечного жома, накладывают 4-5 узловых шва, при этом вкол иглы начинают со стороны кожи, затем основания подслизистой оболочки сразу за мышечным жомом и завершают захватом ее вершины, после иссечения механического шва нити поочередно завязывают, образуя над уровнем кожи валик из подслизистой оболочки высотой 10-12 мм.

Новым в изобретении является то, что производят пристеночную мобилизацию ободочной кишки на протяжении 20-25 мм, циркулярно отсепарируют серозно-мышечный слой от подслизистой основы на протяжении 14-16 мм и подшивают его узловыми швами в форме манжетки, низводят кишку на промежность или через отдельный разрез на переднюю брюшную стенку, фиксируют кишку узловыми швами на уровне манжетки по окружности к мышцам промежности или передней брюшной стенки, на обнаженную подслизистую оболочку высотой 25-30 мм, образованную вследствие формирования мышечного жома, накладывают 4-5 узловых шва, при этом вкол иглы начинают со стороны кожи, затем основания подслизистой оболочки сразу за мышечным жомом и завершают захватом ее вершины, после иссечения механического шва нити поочередно завязывают, образуя над уровнем кожи валик из подслизистой оболочки высотой 10-12 мм.

В проанализированной авторами литературе не найдено данной совокупности отличительных признаков и данная совокупность не вытекает явным образом для специалиста из уровня техники. Данное техническое решение апробировано в клинике в Северском гастроэнтерологическом центре СО РАМН. Таким образом, данный способ соответствует критериям изобретения - "новизна", "изобретательский уровень", "промышленно применимо".

Способ осуществляют следующим образом.

После лапаротомии по линии предполагаемой резекции ободочную кишку прошивают механическим швом и пересекают. Проксимальную петлю пересеченной кишки пристеночно мобилизуют от брыжейки и подвесков на протяжении 20-25 мм. Отступив 5-6 мм от линии механического шва, производят циркулярное рассечение серозно-мышечного слоя кишки (фиг.1). Освобожденный край серозно-мышечной оболочки циркулярно отсепарируют от подслизистой основы на протяжении 14-16 мм, заворачивают в форме манжетки и подшивают узловыми швами (фиг.2). Производят низведение кишки на промежность или через отдельный разрез на переднюю брюшную стенку. Кишку фиксируют узловыми швами на уровне мышечной манжетки по окружности к мышцам промежности или передней брюшной стенки, соответственно. Восстановление сосудистого компонента держания осуществляют из обнаженной подслизистой оболочки высотой 25-30 мм, образованной вследствие формирования мышечного жома. Для этого накладывают 4-5 узловых шва: вкол иглы начинают со стороны кожи, затем основания подслизистой оболочки сразу за мышечным жомом и завершают захватом ее вершины (фиг.3). После иссечения механического шва (фиг.4) нити поочередно завязывают, образуя над уровнем кожи валик из подслизистой оболочки высотой 10-12 мм (фиг.5).

Как показали наши исследования, гладкомышечная манжета за счет способности к постоянному тоническому сокращению играет роль не только искусственного жома, удерживающего компоненты кишечного содержимого, но и своеобразного «венозного жгута» по отношению к оголенной в результате ее формирования подслизистой основе. Нами доказано, что эта манжета, обладая естественным мышечным тонусом, способна замедлять венозный отток крови из сосудов подслизистой основы за счет обыкновенного давления на них, при этом артериальное кровообращение не нарушается. Об этом свидетельствуют результаты проведенных гистологических исследований в эксперименте на животных, указывающие на появление стаза и перивазального отека в ранние сроки в подслизистой оболочке с последующим расширением ее сосудов в виде появления в рыхлой неоформленной соединительной ткани своего рода сосудистых синусов на фоне образующейся сети коллагеновых и эластических волокон. Таким образом, речь идет о перестройке собственного сосудистого сплетения подслизистой основы толстой кишки наподобие геморроидального сплетения, то есть о реальной возможности восстановления в отдаленном периоде сосудистого компонента держания при сохранении подслизистой основы, оставленной после формирования мышечной манжетки. Открытый феномен послужил основой для разработки в эксперименте и успешного применения в клинике способа восстановления сосудистого механизма держания в виде создания подслизистого валика при формировании искусственного заднего прохода как в промежности, так и на передней брюшной стенке. И в ближайшем, и в отдаленном послеоперационном периоде у данной категории больных в вертикальном положении тела происходит накопление крови в расширенных сосудах подслизистого валика, напоминающее внешний вид наружных геморроидальных узлов (фиг.6). Это значительно улучшило функцию держания за счет увеличения площади соприкосновения слизистой оболочки как в области искусственного жома, так и за его пределами (имеется в виду отрезок кишки дистальнее жома).

Для иллюстрации разработанного способа приводим два клинических наблюдения, демонстрирующих возможность эффективного восстановления сосудистого механизма держания при формировании искусственного заднего прохода как на передней брюшной стенке (пример 1), так и в промежности (пример 2).

Клинический пример 1 (восстановление сосудистого механизма держания при формировании противоестественного заднего прохода на передней брюшной стенке).

По направлению из поликлиники 17.10.2002 года больная Ж., 64 лет, госпитализирована в клинику с диагнозом рак нижнеампулярного отдела прямой кишки III стадии. В плановом порядке после предварительной предоперационной подготовки под общей анестезией 22.10.2002 года больной произведена операция: брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с формированием колостомы с сосудистым механизмом держания.

Протокол операции. Лапаротомия. Рассечена брюшина малого таза лирообразным разрезом вдоль складки между прямой кишкой и маткой с переходом на левый боковой канал и корень брыжейки сигмовидной кишки. Дистальнее основания левой ободочной артерии перевязана нижняя брыжеечная артерия. По линии предполагаемой резекции петля сигмовидной кишки пристеночно мобилизована, просвет ее герметизирован аппаратным швом и пересечен. Отступив 5 мм от линии механического шва, произведено циркулярное рассечение серозно-мышечного слоя кишки. Свободный край серозно-мышечной оболочки циркулярно отсепарирован от подслизистой основы протяженностью 15 мм, завернут в форме манжетки и фиксирован узловыми швами. Для формирования кишечного резервуара произведена серозомиотомия тений кишки на протяжении 10 см проксимальнее уровня мышечной манжетки. В запланированной точке стомы сформировано отверстие на передней брюшной стенке. Для этого иссечена кожа с подлежащей клетчаткой круговым разрезом, рассечен апоневроз и разделены мышечные волокна. Брюшина, рассеченная латеральнее сигмовидной кишки, отслоена двумя пальцами в направлении отверстия в передней брюшной стенке. Сигмовидная кишка проведена через сформированный забрюшинный канал и фиксирована за мышечную манжетку по окружности к апоневрозу (фиг.6), так чтобы манжетка располагалась в однородной ткани - мышцах передней брюшной стенки, а подслизистая оболочка - над уровнем кожи. Целостность париетальной брюшины в области внутреннего отверстия забрюшинного канала восстановлена узловыми швами вокруг сигмовидной кишки. Возвышающаяся над уровнем кожи подслизистая оболочка высотой 27 мм использована для формирования сосудистого механизма держания. С этой целью на нее наложены 4 узловых шва, каждый из которых начинался со стороны кожи, проходил через основание подслизистой оболочки сразу за мышечным жомом и завершался в области ее вершины (фиг.7). После иссечения механического шва и поочередного завязывания нитей образован над уровнем кожи валик из подслизистой оболочки высотой 12 мм (фиг.8). Далее произведена экстирпация прямой кишки стандартным способом.

В течение первых 5 суток послеоперационного периода проводилось дренирование полости малого таза через установленные дренажные трубки на промежности. Функционирование противоестественного заднего прохода отмечено со вторых суток. Швы сняты на 8 сутки. Больная выписана на 21 сутки в удовлетворительном состоянии под наблюдение онколога поликлиники.

Через 9 месяцев 4.07.2003 года больная Ж., 65 лет госпитализирована в клинику для контрольного обследования. Жалоб не предъявляет, результатами лечения довольна, считает себя социально реабилитированной. Удерживающая функция противоестественного заднего прохода удовлетворительная. У больной появились субъективные ощущения готовности к испражнению - позыв на дефекацию, в связи с чем больная не пользуется калоприемником. Опорожнение стомы происходит не чаще 2-3-х раз в сутки оформленными испражнениями, с обязательно предшествующим позывом. Явлений подтекания жидкой части кишечного содержимого пациентка не наблюдала. В вертикальном положении тела у нее отмечено характерное кровенаполнение сосудистого механизма держания и, как следствие этого, смыкание просвета наружного отверстия противоестественного заднего прохода. По результатам рентгенологического (контрастного) исследования удерживающая функция противоестественного заднего прохода удовлетворительная: после удаления зонда, а также в положении больной на животе, на левом или правом боку подтекания бария из стомы не отмечено. В ходе обследования данных за прогрессирование основного заболевания не обнаружено. Больная выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение онколога поликлиники.

Клинический пример 2 (восстановление сосудистого механизма держания при формировании искусственного заднего прохода в промежности).

Больной Н., 55 лет, госпитализирован в клинику 19.12.2001 года по поводу рака нижнеампулярного отдела прямой кишки III стадии. В плановом порядке после предварительной предоперационной подготовки под общей анестезией 28.12.2001 года больному выполнена операция: интерсфинктерная резекция прямой кишки с низведением и формированием искусственно заднего прохода с сосудистым механизмом держания.

Протокол операции. Лапаротомия. Абдоминальным доступом произведена мобилизация прямой кишки с тотальной мезоректумэктомией до уровня леваторов. Со стороны промежности на уровне анокутанной линии наложены 4 держалки. Сразу за ними просвет анального канала герметизирован кисетным швом и пересечен. Резекционный этап операции завершен мобилизацией внутреннего сфинктера в одном фасциально-футлярном блоке с прямой кишкой от наружного сфинктера. На конце сигмовидной кишки создан гладкомышечный жом путем циркулярного отсепарирования серозно-мышечной оболочки высотой 14 мм и фиксации ее в форме манжетки. Сразу за уровнем жома сформирован трехпетлевой резервуар. Дренирование полости малого таза выполнено двумя дренажными трубками через дополнительные разрезы на промежности. После низведения сигмовидной кишки на промежность между нижним краем гладкомышечного жома и подкожной порцией наружного сфинктера наложены 5 узловых швов. Возвышающаяся над уровнем кожи подслизистая оболочка высотой 29 мм, использована для формирования сосудистого механизма держания. С этой целью на нее наложены 5 узловых швов, каждый из которых начинался со стороны перианальной кожи, проходил через основание подслизистой оболочки сразу за мышечным жомом и завершался в области ее вершины (фиг.9). После иссечения механического шва и поочередного завязывания нитей образован над уровнем кожи валик из подслизистой оболочки высотой 14 мм (фиг.10). Операция завершена восстановлением целостности париетальной брюшины в области дна малого таза и послойным ушиванием брюшной полости.

В послеоперационном периоде дренирование полости малого таза производилось 14 суток. Стул с 3-го дня, 2-3 раза в сутки, преимущественно двух- или трехмоментный. Больной слабо дифференцирует кишечный газ от жидкого кала и не справляется с их удержанием. Для восстановления запирательной функции мышц тазового дна проведен 2-недельный курс лечебной физкультуры на фоне медикаментозной стимуляции нервно-мышечной проводимости раствором прозерина. На протяжении всего послеоперационного периода отмечается эффективность сосудистого механизма держания за счет характерного его кровенаполнения и смыкания просвета искусственного заднего прохода (фиг.11). На момент выписки больной не удерживает только кишечный газ, стул 1-2 раз в сутки, в два приема.

Через год 17.12.2002 г. больной Н., 56 лет госпитализирован в клинику для контрольного обследования. Жалоб не предъявляет, результатами лечения доволен, считает себя социально реабилитированным. За последние 3 месяца недержания кала и газов не отмечает, стул 1-2 раз в сутки, преимущественно одномоментный. При пальцевом исследовании отмечается смыкание просвета наружного отверстия искусственного заднего прохода в виде эластического сужения на протяжении 2,5-2,7 см, плотно охватывает палец. При умеренной девульсии просвет наружного отверстия заднего прохода раскрывается, через 15-20 секунд снова приобретает первоначальный тонус за счет кровенаполнения сосудистого механизма держания и восстановления тонуса гладкомышечного жома-манжетки. Проксимальнее жома определяется резервуар, содержит оформленные каловые массы.

Как показали результаты собственных исследований, эффективность разработанного способа основана на том же феномене, что и функция геморроидального сплетения у здорового человека. Механизм возникновения сосудистого компонента держания связан с кровенаполнением сосудистого сплетения в сформированном подслизистом валике, способствующим увеличению герметизма искусственного заднего прохода. При этом простота и эффективность предлагаемого способа, обеспечивающего удержание кишечного содержимого и не требующего от больного каких-либо особенных навыков по уходу, позволяет улучшить "качество" жизни и результаты медицинской и социально-трудовой реабилитации пациентов после удаления или выключения запирательной функции заднего прохода.

ЛИТЕРАТУРА

1. Жерлов Г.К., Баширов С.Р., Красноперов А.В. Способ формирования колостомы. Патент РФ №2175527.

2. Жерлов Г.К., Баширов С.Р., Панкратов И.В., Хурганов Т.О. Способ формирования резервуарного колоанального анастомоза после брюшно-анальной резекции прямой кишки. Патент РФ №2206280.

3. Жерлов Г.К., Баширов С.Р., Чепезубов Д.Г. Способ формирования искусственной ампулы прямой кишки после низкой передней резекции. Патент РФ №2207057.

4. Клиническая оперативная колопроктология: Руководство для врачей. / Под редакцией Федорова В.Д., Воробьева Г.И., Ривкин В.Л. - М.: ГНЦ проктологии, 1994. - С.277-286.

5. Федоров В.Д., Одарюк Т.С., Ривкин В.Л. и др. Рак прямой кишки. - Под ред. В.Д.Федорова. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1987, с.155-161.

Способ восстановления сосудистого механизма держания при формировании искусственного заднего прохода, отличающийся тем, что производят пристеночную мобилизацию ободочной кишки на протяжении 20-25 мм, циркулярно отсепарируют серозно-мышечный слой от подслизистой основы на протяжении 14-16 мм и подшивают его узловыми швами в форме манжетки, низводят кишку на промежность или через отдельный разрез на переднюю брюшную стенку, фиксируют кишку узловыми швами на уровне манжетки по окружности к мышцам промежности или передней брюшной стенки, на обнаженную подслизистую оболочку высотой 25-30 мм, образованную вследствие формирования мышечного жома, накладывают 4-5 узловых шва, при этом вкол иглы начинают со стороны кожи, затем прошивают основание подслизистой оболочки сразу за мышечным жомом и завершают шов захватом вершины слизистой оболочки, после иссечения механического шва нити поочередно завязывают, образуя над уровнем кожи валик из подслизистой оболочки высотой 10-12 мм.