Способ наложения венозного анастомоза "конец в бок"

Способ наложения венозного анастомоза "конец в бок"

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к медицине, в частности к сосудистой хирургии, и может найти применение при лечении посттромботической болезни, травматических повреждениях сосудов.

В настоящее время не наблюдается такого бурного развития хирургии вен, как в реконструктивной хирургии артерий. Применяется незначительное количество шунтирующих оперативных вмешательств на глубокой венозной системе. Сдерживающим обстоятельством является возможность значительного тромбообразования в месте наложения анастомоза (И.Литтманн, 1985). Следует учесть особенности как венозной физиологии, так и венозной анатомии. В технике образования анастомоза по типу «конец в бок» при операциях на венах в отличие от артерий имеются некоторые особенности (А.Н.Введенский, 1979). Например, в нижней полой вене содержание коллагена составляет 47%, а эластина - 7% сухого вещества; в аорте же соответствующие показатели составляют 21 и 20% (B.C.Савельев с соавт., 2001). Поэтому просвет артерии после рассечения зияет, вена же спадается. Стенка вены лишена каркасности. В венах для образования анастомоза по типу «конец в бок» необходимо образование «окна» овальной формы.

Предложены многочисленные способы соединения сосудов. При шве Карреля предварительно накладываются три шва-держалки по окружности сосуда на равном расстоянии друг от друга. Между ними накладывается непрерывный обвивной шов. При шве Морозовой накладывается только два шва-держалки. Н.А.Добровольская предложила при сшивании одного сосуда в бок другого применять метод выкраивания лоскута большего размера для увеличения площадей сшиваемых сосудов (П.И.Андросов, 1960). Тот же принцип положен в основу Z-образного шва Holman и Hahn. Hafner, Fogarty, Granley для соединения сосудов диаметром 4 мм и менее предложили использовать клей метил-2-цианакрилат (Г.Л.Ратнер, 1965).

Наиболее близким к предлагаемому способу является способ, описанный А.Н.Веденским (1979), когда размеры овального отверстия, образованного в боковой стенке вены и подготовленного к анастомозу конца вены, должны совпадать. Образуя вено-венозные анастомозы по типу «конец в бок», следует стремиться к созданию благоприятных условий для последующего кровотока. К таким условиям А.Н.Веденский относит и подготовку свободного конца анастомозируемой вены. Он должен соответствовать размерам предуготовленного овального отверстия, образованного в боковой стенке вены. Для образования венозного анастомоза рекомендуется наложение 4-х швов-держалок.

Недостатками способа наложения венозных анастомозов «конец в бок» по А.Н.Веденскому является то, что он затруднителен в связи со сложностью достижения соответствия размеров просвета вшиваемого сосуда с размерами овального отверстия в стенке вены, отсутствием каркасных свойств выполненного анастомоза из-за излишков тканей сосудистой стенки, возможным повреждением венозной стенки в местах наложения швов-держалок в результате сдавливания и подтягивания концов сшиваемых сосудов, трудоемкостью и длительностью в исполнении, возможной деформацией наложенного анастомоза с последующим тромбозом.

Новизна предложения - придание каркасных свойств анастомозу в момент операции без дополнительных хирургических манипуляций, отсутствие предуготовленного овального «окна» в стенке вены, максимальная адаптация краев анастомозируемых вен.

Существенным отличием предлагаемого способа является то, что выполняют дугообразный линейный разрез вены длиной, равной диаметру косо рассеченной вены, накладывают швы на заднюю губу анастомоза, иссекают переднюю стенку вены по дуге с образованием овального отверстия и производят наложение швов на переднюю губу анастомоза.

Предложенный нами способ наложения венозного анастомоза по типу «конец в бок» заключается в том, что он выполняется путем осуществления линейного разреза вены большего или того же диаметра и вшивания в разрез косо рассеченной вены меньшего или того же диаметра. Линейный разрез выполняется по дуге длиной, равной диаметру косого разреза вены меньшего или того же диаметра, а сшивание передней губы анастомоза производится после иссечения по дуге передней стенки вены большего или того же диаметра.

Способ осуществляют следующим образом. На беспородных собаках различного пола и веса под тиопенталовым наркозом производили нижнюю боковую лапаротомию с переменным направлением. Осуществлялся доступ к задней полой вене и подвздошным венам. Указанные вены выделены на протяжении, взяты на резиновые держалки. На шее через продольный разрез кожи, клетчатки и фасции вдоль вены выделена и пережата на зажимах наружная яремная вена с клапаном. Данный клапаносодержащий фрагмент длиной 3-5 см удален на зажимах. Концы его обрезаются под углом 45°. На расстоянии 1-2 мм оба края очищаются от периадвентициальных тканей. Реверсированный трансплантат помещается в подготовленное ложе между наружной подвздошной веной и задней полой веной. Под оптическим увеличением в 8-12х с использованием микрохирургического инструментария на подготовленном участке наружной подвздошной вены производится линейный дугообразный разрез, равный диаметру косого разреза вшиваемой вены (фиг.1). Проленом 10/0 накладываются узловые швы на заднюю губу анастомоза (фиг.2). Затем по дуге производится иссечение передней стенки вены большего диаметра с наложением узловых швов на переднюю губу анастомоза (фиг.3). Аналогичным способом производят наложение анастомоза на заднюю полую вену. Способ осуществлен в эксперименте у 8 беспородных собак весом 8-15 кг, которым предварительно создавали модель окклюзионной формы посттромботической болезни.

В отдаленные сроки до 12 месяцев животные клинически здоровы. При проведении флебографии, ультразвукового сканирования анастомозы проходимы, признаков стеноза не отмечено.

Примеры конкретного выполнения.

1. Протокол 12. Беспородная собака весом 6 кг. Под общим обезболиванием произведена нижняя боковая лапаротомия. Выделены задняя полая вена, подвздошные вены справа, взяты на держалки. Подготовлен клапаносодержащий аутотрансплантат длиной 2 см из наружной яремной вены диаметром 0,5 мм. Линейным дугообразным разрезом, равным диаметру косо рассеченной вшиваемой вены, просвет наружной подвздошной вены вскрыт. Наложены узловые швы на заднюю губу анастомоза проленом 10/0. Затем произведено иссечение по дуге передней стенки от края до края разреза. Наложены швы на переднюю губу анастомоза. Те же действия проделаны при наложении проксимального анастомоза с задней полой веной. Через 6 месяцев животное клинически здорово. По результатам флебографии, ультразвукового сканирования шунт функционирует.

2. Протокол 20. Беспородная собака весом 10 кг. Под общим обезболиванием произведена нижняя боковая лапаротомия. Выделены задняя полая вена, подвздошные вены справа. Подготовлен клапаносодержащий сегмент из наружной яремной вены длиной 1,5 см, диаметром 0,7 мм. Создана модель окклюзии общей подвздошной вены. Линейным дугообразным разрезом вскрыт просвет наружной подвздошной вены. Наложены узловые швы на заднюю губу анастомоза. Произведено иссечение по дуге передней стенки наружной подвздошной вены. Наложены узловые швы на переднюю губу анастомоза. Аналогично наложен анастомоз с задней полой веной. Срок наблюдения 12 месяцев. По результатам флебографии, ультразвукового исследования шунт функционирует, признаков деформации, стеноза не выявлено.

Осложнений в виде тромбоза шунта не выявлено. Установлено, что при использовании данного способа наложения венозного анастомоза сокращается продолжительность оперативного вмешательства, происходит лучшее сопоставление краев анастомозируемых вен, придаются элементы каркасности без дополнительных хирургических манипуляций, не происходит деформации наложенного анастомоза.

Данный способ позволит упростить и ускорить процесс наложения венозного анастомоза, что в конечном итоге может служить средством профилактики развития венозного тромбоза и способствовать успеху операции в целом. Предлагаемая методика позволит достичь совпадения линейных размеров подшиваемого сосуда с размерами вены, придать элементы каркасности за счет того, что иссекается участок вены, технически проста в исполнении, а поэтапное выполнение иссечения участка вены позволяет скоррегировать возможные размеры подшиваемого сосуда, что не позволит суживать просвет сосудов на месте анастомозов.

Способ апробирован в эксперименте на 8 собаках, у которых производилась пластика наружной подвздошной вены аутовенозным клапаносодержащим сегментом по типу «конец в бок». Контрольные исследования заключались в выполнении флебографии и ультразвуковом сканировании. Во всех случаях в сроки наблюдения до 12 месяцев анастомоз функционирует.

Источники информации

1. Андросов П.И. Механический шов в хирургии сосудов. - М.: Медгиз, 1960. - C.12-14.

2. Веденский А.Н. Пластические и реконструктивные операции на магистральных венах. - М.: Медицина, 1979. - С.51-52 (прототип).

3. Литтманн И. Оперативная хирургия. - Будапешт: Издательство Академии наук Венгрии, 1985. - С.813.

4. Ратнер Г.П. Восстановительная хирургия аорты и магистральных сосудов. - М.: Медицина, 1965. - С.80, С.90.

5. Савельев B.C. Флебология. - М.: Медицина, 2001. - С.49.

Способ наложения анастомоза «конец в бок», выполняемый путем осуществления разреза вены и вшивания в разрез вены вены-трансплантата, отличающийся тем, что выполняют косой разрез вены-трансплантата, на вене производят дугообразный разрез длиной равный диаметру вшиваемой вены-трансплантата, затем накладывают узловые швы на заднюю губу анастомоза, далее иссекают переднюю стенку вены по дуге и производят наложение узловых швов на переднюю губу анастомоза.