Способ диагностики моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря у детей

Способ диагностики моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря у детей

Реферат

Изобретение относится к области медицины, а именно к педиатрии, и может быть использовано для диагностики нарушений моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря у детей.

Нарушение моторной функции желчного пузыря (ЖП) у детей является одной из самых давних проблем гастроэнтерологии. Предложено большое количество методик, включающих дуоденальное зондирование, рентгенологическое, радиоизотопное, ультразвуковое исследование.

Однако существующие методы не обладают достаточной объективностью, не располагают достоверными и информативными критериями оценки характера нарушения, позволяющими точно отдифференцировать гипо- и гипермоторную дискинезию.

Отсутствие своевременной точной диагностики моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря приводит к неадекватной терапии, которая может резко ухудшить состояние ребенка, вызвать хронизацию патологического процесса.

В связи с этим сохраняется необходимость разработки высокоинформативных и объективных методов диагностики моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря.

Известен способ диагностики моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря у детей путем рентгенологического исследования (Е.С.Сорокин, М.А.Филиппкин. Рентгенодиагностика заболеваний желчного пузыря у детей, учебное пособие, - 1968, - стр.1-16). Вначале выполняют рентгеновские снимки желчного пузыря, изучают анатомические параметры органа: расположение, размеры, толщину стенок, характер содержимого. Затем исследуют сократительно-эвакуаторную функцию. Ребенку дают желчегонный завтрак, состоящий из 20 мл желтков сырых куриных яиц, через 45-60 минут выполняют повторный рентгеновский снимок и измеряют величину органа в одной и той же проекции. Полученные снимки сравнивают. При сокращении желчного пузыря от первоначального объема менее, чем на 55%, диагностируют гипомоторную дискинезию, более чем на 77% гипермоторную дискинезию.

Однако при использовании рентгеноконтрастной холецистографии время выполнения снимков фиксированное не учитывается момент максимального сокращения желчного пузыря. Количественные критерии - 55% и 77% приняты эмпирически, не подтверждены дополнительно другими способами исследования желчного пузыря и, следовательно, не являются достоверными. Следует отметить, что в настоящее время рентгеновские исследования - холецистографию и холангиохолецистографию в различных модификациях в педиатрических клиниках не проводят из-за их повреждающего воздействия на организм и отсутствия контрастных веществ, промышленный выпуск которых прекращен.

Известен также радиоизотопный способ диагностики моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря у детей (Н.А.Коровина, И.Н.Захарова. Холепатии у детей и подростков. Руководство для врача, Москва, 2003, стр.18-20), основанный на ослаблении сцинтиграфического изображения желчного пузыря в результате поглощения клетками печени радиоактивного вещества. Исследование проводят натощак или не раньше, чем через 1 час после приема пищи. Пациент находится в положении лежа на спине. Радиофармацевтический препарат вводят внутривенно в возрастной дозировке. Через 15 минут после удовлетворительной визуализации желчного пузыря ребенок принимает желчегонный завтрак и исследование проводят без прерывания записи. Визуальный анализ предусматривает анатомо-функциональную оценку: печени; желчных протоков; желчного пузыря и верхних отделов желудочно-кишечного тракта с последующей интерпретацией результатов исследования.

Однако известный способ имеет ограниченную информативность, ряд противопоказаний, он сложен и трудоемок. Для его реализации необходимо наличие дорогостоящего оборудования, специально предназначенного для него помещения, обученного медперсонала, наличия дорогостоящих фармпрепаратов. Кроме того, метод является небезопасным для организма ребенка, так как сопряжен с лучевой нагрузкой, а внутривенное введение фармпрепарата оказывает на его психику травмирующее действие.

В качестве ближайшего аналога принят ультразвуковой способ диагностики заболеваний желчного пузыря у детей (М.А.Филиппкин, М.И.Пыков, Ю.А.Артаманов. Ультразвуковая диагностика заболеваний желчного пузыря у детей. Учебное пособие, 1983, стр.1-15). С помощью ультразвукового сканирования на экране монитора изучают анатомические особенности желчного пузыря, определяют размеры органа, его первоначальный объем, место расположения, толщину стенок и характер содержимого. Затем через 10-15 минут после приема пациентом желчегонного завтрака измеряют величину пузыря - наибольшую длину и наибольшую ширину, вычисляют объем. Аналогичные измерения проводят через каждые 10-15 минут. Продолжительность исследования составляет в общей сложности 1,5-2 часа, количество измерений - 5-7. По объему выделенной желчи определяют степень сокращения желчного пузыря по сравнению с его первоначальным объемом, в зависимости от которого диагностируют норму, гипо- или гипермоторную дискинезию органа. При значении этого показателя 8-10 мл диагностируют норму, более 12 мл - гипермоторную функцию, менее 8 мл - гипомоторную функцию.

Однако диагностика моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря известным способом не является объективной и точной. Способ не учитывает латентную фазу изменения объема желчного пузыря после приема желчегонного завтрака, так как исследование начинают через 10-15 минут после его приема. Авторами изобретения установлено, что в первые минуты после приема завтрака желчный пузырь максимально увеличивается в объеме и только потом начинает сокращаться. Не учитывается период времени с момента максимального до момента минимального сокращения желчного пузыря, являющийся важным диагностическим показателем.

Не фиксируется время эвакуации желчегонного завтрака из желудка в двенадцатиперстную кишку, что не позволяет судить о состоянии моторной функции этих органов, от которого, как показали исследования авторов, зависит время сокращения желчного пузыря и объем выделенной желчи.

В способе отсутствуют точные диагностические критерии, позволяющие объективно определить состояние моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря и точно отдифференцировать выявленные нарушения в сторону гипо- или гипермоторной функции.

Задачей изобретения является создание высокоинформативного и объективного способа диагностики моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря у детей, позволяющего точно отдифференцировать норму, гипомоторную и гипермоторную дискинезию.

Сущность изобретения состоит в том, что способ диагностики моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря у детей характеризуется тем, что проводят ультразвуковое исследование желчного пузыря, с момента приема желчегонного завтрака его проводят в постоянном режиме вплоть до начала сокращения, при этом через каждую минуту проводят измерения органа, вычисляют объем, фиксируют максимальный объем и момент его максимального увеличения, затем с момента начала сокращения желчного пузыря измерения проводят через каждые 8-10 минут, фиксируют его минимальный объем и момент максимального сокращения, определяют объем выделенной желчи от момента максимального увеличения до момента максимального сокращения желчного пузыря по разнице между его максимальным и минимальным объемами, затем определяют объемный расход выделенной желчи по формуле:

где Q - объемный расход в см³/мин;

V - объем выделенной желчи в см³;

t - время выделения желчи от момента максимального увеличения до момента максимального сокращения желчного пузыря в мин;

α - поправочный коэффициент в единицах измерения принятого желчегонного завтрака,

по значению величины объемного расхода выделенной желчи и времени ее выделения диагностируют состояние моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря, и при значении этих показателей 0,14-0,26 см³/мин и 20-50 минут соответственно диагностируют нормальную функцию желчного пузыря, менее 0,14 см³/мин и менее 20 минут - гипермоторную функцию, более 0,26 см³/мин и более 50 минут - гипомоторную функцию.

Использование изобретения позволяет получить следующий технический результат.

Способ является высокоинформативным, объективным и точным, так как в основе его лежат количественные диагностические критерии, характеризующие моторно-эвакуаторную функцию желчного пузыря.

Количественные диагностические критерии, отражающие показатели моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря, позволяют объективизировать интерпретацию полученных данных и точно отдифференцировать норму и характер нарушения в сторону гипо- или гипермоторной дискинезии.

Точная и своевременная диагностика характера нарушений моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря с учетом состояния желудка и двенадцатиперстной кишки позволяет выработать адекватную тактику лечения, предотвратить хронизацию патологического процесса и связанные с ним сопутствующие нарушения - необратимые изменения со стороны печени, желчевыводящих протоков, поджелудочной железы, а в отдельных случаях избежать инвалидизации ребенка. Своевременная диагностика и адекватное лечение улучшают качество жизни, включающее психологический статус, работоспособность и т.д.

Способ является простым и доступным, он может быть широко использован в педиатрических учреждениях разного типа.

Технический результат достигается, прежде всего, за счет использования предложенного авторами высокоинформативного и точного количественного диагностического критерия - объемного расхода выделенной желчи (объем выделенной желчи за период времени с момента максимального увеличения желчного пузыря до его максимального сокращения), отражающего состояние моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря в реальном масштабе времени с учетом всех необходимых оценочных показателей на основе установленных авторами фактов. Все необходимые оценочные показатели получены в результате соблюдения ряда условий проведения исследования: динамичности измерений, учета латентной фазы изменения объема желчного пузыря после приема желчегонного завтрака, времени его эвакуации из желудка, что позволило приблизить ультразвуковые исследования к физиологическому опыту.

В отличие от известных способов диагностики, в которых в качестве одного их оценочных показателей используют первоначальный объем желчного пузыря до приема желчегонного завтрака и только через 10-15 минут после которого начинают исследование, в предлагаемом способе исследование начинают проводить в постоянном режиме с момента приема желчегонного завтрака. Авторами установлено, что в первые минуты после его приема желчный пузырь достигает своего максимального объема, который авторы фиксируют в качестве одного из главных диагностических показателей. Проведение измерений в постоянном режиме позволило точно зафиксировать момент максимального увеличения желчного пузыря.

Для оценки функционального состояния желчного пузыря авторами впервые учитывалось время эвакуации желчегонного завтрака из желудка в двенадцатиперстную кишку, удлинение периода которого дольше установленной авторами нормы (не более 15 минут от начала приема) свидетельствует о нарушении моторной функции этих органов. Как показали исследования авторов эти нарушения сопровождаются вызванным ими удлинением периода времени выделения желчи из желчного пузыря, т.е. его гипомоторной функцией. Таким образом, по наличию гипомоторной функции желчного пузыря можно судить о нарушении моторики желудка и/или двенадцатиперстной кишки, что позволяет выработать соответствующий алгоритм лечения с учетом всей полученной информации.

Авторами впервые установлено, что отношение объема выделенной желчи от момента максимального увеличения желчного пузыря до момента его максимального сокращения к этому периоду времени выделения желчи является у большинства пациентов постоянной величиной, значение которой может быть принято в качестве показателя нормальной моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря, т.е. нормы. Также установлено, что более раннее по сравнению с нормой, сокращение желчного пузыря всегда сопровождается увеличением объемного расхода выделенной желчи, что характеризует нарушение его функции в сторону гипермоторной дискинезии. Более позднее сокращение сопровождается уменьшением объемного расхода, что характеризует гипомоторную дискинезию.

В качестве критерия моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря авторами введен новый показатель - объемный расход выделенной желчи (объем выделенной желчи за период времени с момента максимального увеличения желчного пузыря до его максимального сокращения). Термин "объемный расход" заимствован из гидравлики. Для комплексной оценки моторной функции желчного пузыря с учетом выделенной желчи и времени ее выделения, которое зависит от состояния желудка, двенадцатиперстной кишки, авторы предлагают рассматривать желчевыделительную систему как гидравлическую, в которой жидкость (желчь), истекая из замкнутого сосуда (желчного пузыря) посредством трубопровода (желчных протоков) путем открытия и закрытия тех или иных запорных элементов (сфинктеров), попадает в источник потребления. Такой подход позволяет составить гидравлическую модель процесса желчевыделения и, по аналогии с гидравлическими системами, ввести дополнительный показатель качественной и количественной оценки работы органов, коим и является объемный расход выделенной желчи. Величину объемного расхода выделенной желчи вычисляют из отношения объема выделенной желчи за период времени с момента максимального увеличения желчного пузыря до момента его максимального сокращения к этому периоду времени ее выделения по формуле:

где Q - объемный расход в см³/мин;

V - объем выделенной желчи в см³;

t - время выделения желчи в мин.

Для осуществления возможности сравнения различных желчегонных завтраков делят полученную величину на α - поправочный коэффициент, характеризующий активный компонент желчегонного завтрака:

Необходимость введения данного параметра обусловлена не только получением динамической характеристики процесса, но и затем, чтобы учесть качественную характеристику завтрака, исключив при этом субъективность такого понятия, как время, достаточное для выделения того или иного объема желчи.

Величину коэффициента α определяют следующим образом: при использовании в качестве завтрака сырых яичных желтков коэффициент равен их количеству, т.е. 1 или 2, при приеме хофитола - количеству принятого препарата т.е. 3 или 5, а в случае употребления минеральной воды "Donat Mg" - из расчета общей минерализации, т.е. 1,325 на каждые 100 мл принятой жидкости.

Две формулы для удобства и скорости объединяют в одну:

В результате проведенных исследований было установлено, что у подавляющего большинства детей (87,5%) нормальное сокращение желчного пузыря происходит в интервале от 20 до 50 минут. Среднее значение объемного расхода выделенной желчи составляет при этом 0,14-0,26 (0,203±0,058 при m=0,005). Статистическая обработка фактических данных позволяет принять значения приведенных показателей в качестве количественных критериев нормы, т.е. нормальной функции желчного пузыря.

У значительно меньшего количества детей (7,5%) обнаружено ускорение процесса выделения желчи. Время сокращения желчного пузыря не превышает 20 минут, а среднее значение объемного расхода выделенной желчи составляет при этом менее 14 (0,499±0,122 при m=0,035). Статистическая обработка фактических данных позволяет принять указанные значения в качестве критериев, характеризующих гипермоторную функцию желчного пузыря.

Вместе с этим, у еще меньшей группы детей (5%) наблюдается замедление сокращения желчного пузыря. Процесс выделения желчи у них продолжается более 50 минут, а у нескольких больных это время составило до 120 минут. Среднее значение объемного расхода выделенной желчи в этой группе составило более 0,26 (0,070±0,021, при m=0,007). Указанные значения приняты в качестве критериев, характеризующих гипомоторную функцию желчного пузыря, обусловленную нарушением моторной функции желудка и/или двенадцатиперстной кишки.

Ультразвуковое исследование желчного пузыря проведено с различными желчегонными завтраками: яичными желтками, хофитолом и минеральной водой "Donat Mg". По данным авторов наилучшим желчегонным завтраком в настоящее время является раствор хофитола, в котором известна и стабильна концентрация желчегонных элементов.

Способ осуществляется следующим образом.

Ребенку проводят ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости С помощью ультразвуковой визуализации изучают анатомические особенности желчного пузыря, определяют его место расположения, толщину стенок, характер содержимого, измеряют наибольшую длину и наибольшую ширину. Определяют объем пузыря величину которого вычисляют по формуле

где L - длина желчного пузыря;

d - ширина.

Ребенка укладывают и сразу после приема желчегонного завтрака, например 2-х желтков сырых куриных яиц, проводят УЗИ желчного пузыря с момента приема желчегонного завтрака в постоянном режиме вплоть до начала его сокращения. При этом через каждую минуту на экране монитора по шкале измеряют наибольшую длину и наибольшую ширину органа, вычисляют его объем. Фиксируют максимальный объем желчного пузыря и момент его максимального увеличения. Параллельно фиксируют время эвакуации желчегонного завтрака из желудка. Затем с момента начала сокращения желчного пузыря измерения проводят через каждые 8-10 минут. Фиксируют его минимальный объем и соответственно - момент максимального сокращения. Определяют объем выделенной желчи от момента максимального увеличения до момента максимального сокращения желчного пузыря по разнице между его максимальным и минимальным объемом.

Определяют объемный расход выделенной желчи по формуле

где Q - объемный расход в см³/мин;

V - объем выделенной желчи в см³;

t - время выделения желчи от момента максимального увеличения до момента максимального сокращения желчного пузыря в мин;

α - поправочный коэффициент в единицах измерения принятого желчегонного завтрака.

Величину коэффициента α определяют следующим образом: при использовании в качестве завтрака желтков сырых куриных яиц коэффициент равен их количеству, т.е. 1 или 2, при использовании хофитола - количеству принятого препарата, т.е. 3 или 5, минеральной воды "Donat Mg" - из расчета общей минерализации, т.е. 1,325 на каждые 100 мл принятой жидкости.

По значению величины объемного расхода выделенной желчи и времени ее выделения диагностируют состояние моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря. При значении этих показателей 0,14-0,26 см³/мин и 20-50 минут соответственно диагностируют нормальную функцию желчного пузыря, менее 0,14 см³/мин и менее 20 минут - гипермоторную функцию, более 0,26 см³/мин и более 50 минут - гипомоторную функцию.

Пример 1. Больная С., 8 лет, поступила в гастроэнтерологическое отделение с диагнозом: обострение хронического гастродуоденита. На ЭГДС - эрозивный дуоденит, поверхностный гастрит. Направлена на УЗИ органов брюшной полости с проведением желчегонной пробы. С момента приема желчегонного завтрака (1 желток сырого куриного яйца) исследование проведено в постоянном режиме вплоть до начала сокращения желчного пузыря. Через каждую минуту на экране монитора измеряли наибольшие длину и ширину, вычисляли объем. Зафиксирован максимальный объем желчного пузыря и момент его максимального увеличения. С момента начала сокращения желчного пузыря измерения проводили через 8-10 минут до фиксации минимального объема и соответственно момента максимального сокращения. Определен объем выделенной желчи по разнице между максимальным и минимальным объемом: V=Vmax-Vmin=11,706-1,707=9,999. После этого определен объемный расход выделенной желчи по формуле

Q=9,999/50/1/=200 (t=50 минутам). Таким образом, объемный расход выделенной желчи равен 0,20 см³/мин, а сокращение пузыря произошло на 50 минуте. Эвакуация желчегонного завтрака началась практически сразу же после его приема. Диагноз: нормальная функция желчного пузыря.

Пример 2. Больной К., 12 лет, поступил в гастроэнтерологическое отделение с диагнозом: обострение хронического гастродуоденита, реактивный панкреатит. На ЭГДС - поверхностный гастрит. Направлен на УЗИ органов брюшной полости с проведением желчегонной пробы. После приема желчегонного завтрака (2 желтка сырых куриных яиц) проводили измерения желчного пузыря в постоянном режиме вплоть до начала сокращения желчного пузыря, вычисляли объем. Зафиксирован максимальный объем желчного пузыря и момент его максимального увеличения. С момента начала сокращения желчного пузыря измерения проводили через 8-10 минут до фиксации минимального объема и соответственно момента максимального сокращения. Определен объем выделенной желчи по разнице между максимальным и минимальным объемом: V=Vmax-Vmin=14,85-3,91=10,94. Далее определен объемный расход выделенной желчи по формуле

Q=10,94/30/2=0,182 (t=30 минутам). Таким образом, объемный расход выделенной желчи равен 0,182 см³/мин, время выделения желчи от момента максимального увеличения до момента максимального соокращения желчного пузыря - 30 минут. Эвакуация желчегонного завтрака началась практически сразу же после его приема. Диагноз: нормальная моторно-эвакуаторная функция желчного пузыря.

Пример 3. Больной М., 13 лет поступил в гастроэнтерологическое отделение с диагнозом: обострение хронического гастродуоденита. На ЭГДС - поверхностный гастрит. Направлен на УЗИ органов брюшной полости с проведением желчегонной пробы. После приема желчегонного завтрака (2 желтка сырых куриных яиц) измерение желчного пузыря проводили в постоянном режиме, а с момента начала сокращения - через каждые 8-10 минут. Зафиксированы показатели: максимальный объем желчного пузыря, момент его максимального увеличения, минимальный объем и соответственно момент максимального сокращения. Определен объем выделенной желчи: V=Vmax-Vmin=8,435-2,772=5,663. Далее определен объемный расход выделенной желчи по формуле

Q=5,663/55/2=0,51 (t=55 минутам). Таким образом, объемный расход выделенной желчи равен 0,51 см³/мин, а сокращение желчного пузыря произошло на 55 минуте. Эвакуация желчегонного завтрака из желудка в двенадцатиперстную кишку началась на 20-й минуте от начала его приема. На основании значения этих показателей поставлен диагноз: гипомоторная дискинезия, обусловленная нарушением моторной функции желудка.

Пример 4. Больной В., 14 лет поступил в гастроэнтерологическое отделение с диагнозом: обострение хронического гастродуоденита, реактивный панкреатит. На ЭГДС - без патологии. Направлен на УЗИ органов брюшной полости с проведением желчегонной пробы. После приема желчегонного завтрака (2 желтка сырых куриных яиц). После приема желчегонного завтрака (2 желтка сырых куриных яиц) измерение желчного пузыря проводили в постоянном режиме, а с момента начала сокращения - через каждые 8-10 минут. Зафиксированы показатели: максимальный объем желчного пузыря, момент его максимального увеличения, минимальный объем и соответственно момент максимального сокращения. Определен объем:

V=Vmax-Vmin=17,991-3,504=14,487. Далее определен объемный расход выделенной желчи по формуле:

Q=14,487/18/2=0,402 (t=18 минутам). Таким образом, объемный расход выделенной желчи равен 0,402 см³/мин, а сокращение желчного пузыря произошло на 18 минуте, на основании чего поставлен диагноз: гипермоторная дискинезия.

Способ испытан на кафедре "Лучевая диагностика детского возраста" на базе Тушинской детской больницы на 160 пациентах. Возраст от 4 до 15 лет, 75 мальчиков и 85 девочек. У 87,5% детей выявлена нормальная функция желчного пузыря, у 5% - гипомоторная дискинезия, у 7,5% - гипермоторная дискинезия, обусловленная нарушением моторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки.

Способ диагностики моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря у детей, характеризующийся тем, что проводят ультразвуковое исследование желчного пузыря, с момента приема желчегонного завтрака - в постоянном режиме вплоть до начала его сокращения, при этом через каждую минуту проводят измерения органа, вычисляют объем, фиксируют максимальный объем и момент его максимального увеличения, затем с момента начала сокращения желчного пузыря измерения проводят через каждые 8-10 мин, фиксируют его минимальный объем и момент максимального сокращения, определяют объем выделенной желчи от момента максимального увеличения до момента максимального сокращения желчного пузыря по разнице между его максимальным и минимальным объемом, затем определяют объемный расход выделенной желчи по формуле

Q=^V/t/_α,

где Q - объемный расход, см³/мин;

V - объем выделенной желчи, см³;

t - время выделения желчи от момента максимального увеличения до момента максимального сокращения желчного пузыря, мин;

α - поправочный коэффициент в единицах измерения принятого желчегонного завтрака,

по значению величины объемного расхода выделенной желчи и времени ее выделения диагностируют состояние моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря, и при значении этих показателей 0,14-0,26 см³/мин и 20-50 мин соответственно диагностируют нормальную функцию желчного пузыря, менее 0,14 см³/мин и менее 20 мин - гипермоторную функцию, более 0,26 см³/мин и более 50 мин - гипомоторную функцию.