Способ формирования пищеприемника и дистальной части пищевода после гастрэктомии и резекции нижнего отдела пищевода

Способ формирования пищеприемника и дистальной части пищевода после гастрэктомии и резекции нижнего отдела пищевода

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к медицине, где в абдоменальной хирургии после удаления желудка и нижнего отдела пищевода производится одномоментное формирование пищеприемника и дистальной части пищевода тонкокишечными аутотрансплантатами для восстановления непрерывности пищеварительного тракта.

Известен ряд способов формирования пищеприемника и дистальной части пищевода [1-17]. Наиболее простыми являются способы [16-17], при которых мобилизуют верхний конец тощей кишки, ведут кверху и подшивают к концу пищевода [17] или наглухо ушивают кишку, подводят к пищеводу и накладывают эзофагоеюноанастомоз по типу конец в бок [16]. По способу [15] из верхнего конца тощей кишки образуют кольцо в качестве пищеприемника, с которым соединяют конец пищевода по типу "конец в бок". Авторы способа [14] подтягивают петлю тощей кишки с ушитым концом и анастомозом выше него и соединяют конец пищевода с вершиной этой петли. При "панталонном" способе сначала накладывают продольный анастомоз между приводящей и отводящей частями петли кишки бок в бок, затем вершину этого пищеприемника соединяют с концом пищевода, образуя вертикальный пищеприемник [3]. Способ [13] выполняется в такой же последовательности, но пищеприемник из двух кишок укладывают горизонтально, а с пищеводом соединяют приводящую часть кишки, отводящую часть соединяют с двенадцатиперстной кишкой. Этот пищеприемник подшивают к диафрагме.

Из приведенных способов наиболее близким является способ [13] с горизонтальным расположением пищеприемника под диафрагмой, фиксирующийся швами.

Недостатками способа являются образование малообъемного пищеприемника, состоящего лишь из двух кишок, недостаточным кровоонабжением и низкими условиями регенерации линий швов. А после удаления нижнего отдела пищевода этот способ мало пригоден, так как пищеприемник приходится перемещать в плевральную полость, стесняя функции органов грудной клетки. Кроме того, приводящую и отводящую части тощей кишки соединяют на большем расстоянии друг от друга, ухудшая условия обработки пищи, в связи с тем, что желчь и панкреатический сок не участвуют в обработке поступившей пищи.

Целью настоящего изобретения являются: одномоментное формирование достаточного объема пищеприемника с замещением отсутствующего отдела пищевода тощей кишкой с антирефлюксным приспособлением, чтобы пища не возвращалась в пищевод при наклонах туловища, надежная герметизация линии швов и создание лучших условий для регенерации тканей у таких ослабленных больных.

Указанная цель достигается способом, предложенным автором. Для чего прежде всего применен левосторонний торакоабдоменальный оперативный доступ с рассечением УП межреберья слева и продолжением разреза книзу по левому краю левой прямой мышцы живота. После удаления пораженного желудка и дистальной части пищевода мобилизуют начало тощей кишки на протяжении до 16-20 см и через пищеводное отверстие диафрагмы ведут в грудную полость, удаляют слизистую тощей кишки циркулярно на протяжении 2-3 см. Петлеобразными швами захватывают конец пищевода и внедряют в просвет тощей кишки. На уровне демукозированной верхней части концы ниток проводят через стенку кишки, фиксируя пищевод, и далее продолжают по типу кисетного шва, прошивая обе стенки, кисет завязывают, не напрягая нитки, затем верхние края кишки подшивают узловыми швами к стенкам пишевода. Вокруг зоны смещенных швов укладывают свободный конец брыжейки кишки и фиксируют единичными швами. Также к стенкам кишки подшивают края пищеводного отверстия диафрагмы, чтобы не было грыж, проникающих в грудную полость. На операционную рану грудной стенки накладывают швы с использованием транскостальных и интеркостальных швов автора и оставлением дренажа, введенного через IX межреберье слева.

Ниже диафрагмы приступают к формированию пищеприемника, для чего петли тощей кишки укладывают по типу аркана и сшивают редкими сердечно-мышечными швами. Сначала рассекают противобрыжеечную поверхность верхней петли, затем средней петли и нижней петли, их края сшивают последовательно швами от Пирогова с проведением ниток через серозно-мышечные и подслизистые слои. Сшивают задние края верхней и нижней петель, формируя заднюю стенку пищеприемника, после чего сшивают край раны верхней петли и средней петли, образуя переднюю стенку пищеприемника. Сшивают край раны средней петли с краем раны нижней петли, завершая формирование пищеприемника из трех петель. На линии швов укладывают прилегающие края брыжейки кишки и фиксируют редкими швами с целью герметизации и перитонизацию швов у таких ослабленных больных. На 20 см ниже пищеприемника пересекают отводящую кишку и соединяют с начальным отделом двенадцатиперстной кишки, при этом сначала удаляют слизистую начального отдела двенадцатиперстной кишки циркулярно на протяжении 2-3 см и конец кишки внедряют в двенадцатиперстную кишку, подшивают узловыми швами циркулярно, выше этой линии шва - верхний конец двенадцатиперстной кишки подшивают к стенкам тощей кишки. Эту зону смещенных швов скутывают брыжейкой тощей кишки и подшивают, обеспечивая герметичность и хорошие условия для регенерации швов. Швы на операционную рану брюшной стенки.

ФИГ.1. Линия торакоабдоминального доступа.

ФИГ.2. Схема формирования пищеприемника и дистальной части пищевода после гастрэктомии и резекции нижнего отдела пищевода.

1 - пищевод; 2 - начальный отдел мобилизованной тощей кишки; 3 - тощекишечно-пищеводный инвагинационный анастомоз; 4 - верхняя петля тощей кишки пищеприемника; 5 - средняя петля тощей кишки пищеприемника; 6 - нижняя петля тощей кишки пищеприемника; 7 - линии швов пищеприемника; 1 - дуодено-еюнальный анастомоз смещенными швами; 9 - двенадцатиперстная кишка; 10 - поджелудочная железа; 11 - анастомоз между приводящей и отводящей кишками тощего кишечника; 12 - места подшивания пищеприемника к диафрагме; 13 - диафрагма; 14 - края пищеводного отверстия диафрагмы подшиты к тощей кишке, соедненной с концом пищевода; 15 - аорта; 16 - нижняя полая вена; 17 - грудной диетический проток; 18 - отводящая кишка.

ФИГ.3. Пищеводно-тонкокишечный анастомоз. 1 - пищевод; 2 - тощая кишка; 3 - зона инвагинационного пищеводно-тонкокишечного анастомоза.

ФИГ.4. Схема формирования пищеприемника. 4 - верхняя петля тощей кишки; 5 - средняя петля тощей кишки; 6 - нижняя петля тощей кишки, соединенные швами Пирогова.

ФИГ.5. Схема анастомоза между тощей кишкой, идущей от пищеприемника, и двенадцатиперстной кишкой. 6 - нижняя петля тощей кишки; 8 - анастомоз между тощей кишкой и начальным отделом двенадцатиперстной кишки.

Существующие способы связаны с мобилизацией почти всего тощего отдела тонкого кишечника, что снимает регенерационные возможности из-за недостаточного кровоснабжения. Пищеприемник перемещают кверху, а иногда в грудную полость, повышая травматичность и неестественность способа с угрозой некротизирования всего мобилизованного кишечника у таких ослабленных больных, чаще начальной части тощей кишки, подшитой к пищеводу.

Предлагаемый автором способ основан на мобилизации лишь 18-20 см начального отдела тощей кишки, подтянутого до пищевода. Пищеприемник формируется из петель тощей кишки, находящихся на месте в естественных условиях, с минимальным риском для ослабленных больных. При этом время наложения межкишечных-межпетельных анастомозов сокращается за счет использования однорядных швов Пирогова, а надежность швов повышается благодаря укрытию линии швов прилежащими частями брыжейки тощего кишечника, фиксирующихся единичными швами. Сам арканный способ укладки петель тощей кишки обеспечивает возможность создания пищеприемника из трех и более петель кишки, увеличивая вместимость пищеприемника. Использование инвагинационного метода наложения пищеводно-тонкокишечного анастомоза повышает площадь соприкосновения этих органов и придает некоторую антирефлюксную функцию, препятствуя попаданию пище в пищевод при наклонах туловища. А соединение тощей кишки с двенадцатиперстной кишкой смещенными швами повышает надежность этого анастомоза.

У некоторых ослабленных больных предлагаемый способ можно выполнить двухэтапно: первым этапом соединить мобилизованный начальный отдел тощей кишки с пищеводом и закрыть торакальную рану; вторым этапом - завершить формирование самого пищеприемника, подшить к нижней поверхности диафрагмы и наложить тонкокишечно-двенадцатиперстный анастомоз смещенными швами.

Литература

1. Войленко В.Н., Медалян А.М., Омельченко В.И. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. М., 1965.

2. Кузин Н.М. и соавт. Выбор оптимального варианта реконструктивного этапа гастрэктомии. Хир. 1992, №3, стр.40-43.

3. Литтманн Имре. Брюшная хирургия, изд. А.Н. Венгрии. Будапешт 1970.

4. Литтманн Имре. Оперативная хирургия, изд. А.Н. Венгрии. Будапешт. 1985.

5. Маят В.С. и соавт. Резекция желудка и гастрэктомии. М., 1965.

6. Мельников Р.А. и соавт. Одномоментные внутриплевральные резекции при злокачественных опухолях пищевода и кардиоэзофагеальной зоны. Вопр. онкол. 1992. №7-8, стр.651-656.

7. Петровский Б.В. Внутриплевральная резекция пищевода, кардии и тотальная гастрэктомия с одномоментным эзофагогастро- и эзофагоеюноанастомозом при раке. Хирургия. 1947. №9, стр.79-94.

8. Полянцев А.А. Хирургическое лечение больных раком пищевода и кардии. М., 1954.

10. Симонов Н.Н. и соавт. Одномоментная трансплевральная или трансмедиастинальная эзофагогастропластика при резекции пищевода по поводу рака. Вестн. хир.1996. т.155 №6, стр.14-16.

11. Юдин С.С. Восстановительная хирургия при непроходимости пищевода, М., 1954.

12. Юдин С.С. Этюды желудочной хирургии. М., 1965.

13. Henry - цитир. по Литтманн И. 1970.

14. Szabolcs Longmire - -"- -"- -"-

15. Nacayama -"- -"- -"-

16. Roux -"- -"- -"-

17. Tanner - -"- -"- -"-

1. Способ формирования пищеприемника и дистальной части пищевода после гастрэктомии и резекции нижнего отдела пищевода, включающий формирование пищеприемника тонкокишечными аутотрансплантатами, перемещенными кверху, соединяющимися боковыми анастомозами между собой, с концом пищевода - вверху, с двенадцатиперстной кишкой - внизу, отличающийся тем, что пересекают тонкий кишечник, верхний конец тощей кишки ведут через пищеводное отверстие диафрагмы, удаляют слизистую тощей кишки циркулярно на протяжении 2-3 см, петлеборазными швами захватывают конец пищевода и внедряют в просвет тощей кишки, концы ниток проводят через толщу кишки и далее продолжают кисетным способом, верхний край кишки фиксируют узловыми швами к стенкам пищевода, линию шва укрывают свободным концом брыжейки, ниже диафрагмы петли тощей кишки фиксируют швами, после чего продольно рассекают противобрыжеечную поверхность трех петель и края ран сшивают последовательно, сначала формируют заднюю стенку пищеприемника, соединяя края верхней и нижней петель кишок, затем переднюю стенку, сшивая края верхней петли и средней петли, затем края средней петли с краем нижней петли швами Пирогова, линии швов укрывают прилежащими частями брыжеек и фиксируют редкими швами, затем ниже сформированного пищеприемника пересекают тощую кишку и соединяют ее с верхним концом двенадцатиперстной кишки следующим образом: удаляют слизистую двенадцатиперстной кишки на глубину 2-3 см, внедряют конец тощей кишки, фиксируют швами, линию швов окутывают прилежащей частью брыжейки тощей кишки и фиксируют редкими швами.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что верхний полюс пищеприемника подшивают к диафрагме, а края пищеводного отверстия диафрагмы подшивают к стенкам тощей кишки.