Способ формирования терминолатерального панкреатоеюноанастомоза при панкреатодуоденальной резекции

Способ формирования терминолатерального панкреатоеюноанастомоза при панкреатодуоденальной резекции

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к медицине, точнее к хирургии, и может найти применение при оперативных вмешательствах на поджелудочной железе.

После выполнения гастропанкреатодуоденальной резекции при опухолях головки поджелудочной железы, терминального отдела холедоха, двенадцатиперстной кишки, большого сосочка двенадцатиперстной кишки или в связи с развитием хронического головчатого псевдотуморозного панкреатита на восстановительном этапе хирургического вмешательства возникает необходимость формирования панкреатоэнтероанастомоза. При этом он может быть наложен на петле кишки, использованной для желудочно-кишечного и билиодигестивного анастомозов, или на изолированной по Ру петле тощей кишки.

По общему признанию хирургов, наиболее сложным и ответственным элементом реконструктивного этапа гастропанкреатодуоденальной резекции остается панкреатоэнтероанастомоз. Это поистине ахиллесова пята всей операции, так как послеоперационный панкреатит или несостоятельность этого анастомоза влекут за собой цепь тяжелых осложнений и остаются практически основной причиной летальных исходов [В.А.Кубышкин, В.А.Вишневский «Рак поджелудочной железы».-М.: ИД Медпрактика. - 2003, с.232].

По данным Ю.И.Патютко с соавт. [Практическая онкология. - Т.5, №2. - 2004. - С.94-107], частота несостоятельности панкреатоэтероанастомозов составляет 1,2-23%. Риск развития послеоперационных осложнений в этой зоне в большой степени обусловлен исходным состояние культи поджелудочной железы. У подавляющего большинства больных с локализацией опухоли в головке паренхима железы мягкая, сочная и рыхлая на разрезе. Главный панкреатический проток редко расширен более чем до 3-4 мм и имеет тонкие, легко ранимые стенки. Более благоприятный вариант исходного состояния культи поджелудочной железы создают фиброзные изменения паренхимы и часто сопутствующее этому расширение главного панкреатического протока с уплотнением его стенки [Данилов М.В. с соавт. Анналы хирургической гепатологии. Т.3, №2. - 1998. - С.51-58].

Большое разнообразие вариантов состояния остающейся поджелудочной железы, высокий риск развития послеоперационного панкреатита или несостоятельности панкреатоэнтероанастомоза с тяжелыми ее последствиями обусловил использование многочисленных методов включения культи железы в пищеварительный тракт или, напротив, полного выключения ее из пищеварения вплоть до выполнения тотальной панкреатэктомии [Тарасов В.А. с соавт. Практическая онкология. - Т.5, №2. - 2004. - С.115-125].

Среди большого многообразия способов включения культи поджелудочной железы в пищеварительный тракт после панкреатодуоденальной резекции выделяют две категории соустий: конце-концевые (терминотерминальные, инвагинационные) и конце-боковые (терминолатеральные) панкреатоеюноанастомозы.

К первой категории соустий относится способ панкреатокишечного анастомоза путем формирования инвагинационного панкреатоеюноанастомоза, заключающийся в том, что до наложения швов между кишкой и протоком поджелудочной железы производят катетеризацию протока трубкой, а инвагинацию культи железы в тощую кишку производят непрерывным челночным инвагинирующим швом (Демин Д.И. и др., Патент РФ №2195207). Недостатком такого способа формирования анастомоза является небходимость мобилизации культи поджелудочной железы от места ее пересечения в направлении хвоста не менее чем на 3-4 см. Подобная мобилизация сопровождается дополнительной травматизацией железы, необходимостью отделения ее паренхимы от ствола селезеночной артерии и воротной вены с перевязкой мелких сосудов на указанном протяжении, что повышает риск кровотечения. Кроме того, инвагинацию культи поджелудочной железы не представляется возможным выполнить вообще или с большим натяжением швов и опасностью их прорезывания, когда диаметр культи железы на уровне среза превышает диаметр кишки.

Ко второй категории соустий относится способ формирования панкреатокишечного анастомоза, включающий проведение культи поджелудочной железы через отверстие в брыжейке тонкой кишки, образование вокруг культи поджелудочной железы серозного канала из стенки петли тонкой кишки путем накладывания циркулярного кисетного шва на брыжеечный ее край и двух узловых швов на задний листок париетальной брюшины. При этом фиксируют нить кисетного шва у основания культи поджелудочной железы, а проток поджелудочной железы вшивают в приводящий и отводящий отрезки петли тонкой кишки, образуя при этом тонкокишечный анастомоз (Касаткин В.Ф. и др., Патент РФ №2155000). При таком способе формирования анастомоза также возникает необходимость мобилизации культи поджелудочной железы от места ее пересечения в направлении хвоста не менее чем на 3-4 см с присущей ей недостатками, отмеченными выше. Представляется недостаточно надежной фиксация (удержание) культи поджелудочной железы в анастомозе лишь двумя узловыми швами между стенкой петли кишки и париетальной брюшиной. Необходимость последовательного вшивания панкреатического протока в отверстия как приводящего, так и отводящего отрезков кишки, а также дополнительного сшивания краев кишечных отверстий между собой (передняя стенка анастомоза) представляется трудновыполнимым при небольшом диаметре протока (менее 3 мм) и истонченных его стенках.

Известен способ формирования панкреатоэнтероанастомоза путем вшивания конца поджелудочной железы в бок кишки с погружением всей поверхности культи в просвет кишки. Такой способ формирования анастомоза используется в основном при рыхлой ткани железы и узком ее протоке. Недостатком этого варианта соустья является необходимость мобилизации культи поджелудочной железы на протяжении 3-4 см. При меньшем расстоянии трудно осуществить надежное наложение швов для включения культи в анастомоз. В то же время использование указанного способа анастомозирования при рыхлой ткани железы чревато опасностью несостоятельности задней полуокружности анастомоза, где поджелудочная железа лишена брюшинного покрова. Кроме того, на раневую поверхность культи поджелудочной железы, погруженной в просвет кишки, воздействует как кишечный, так и панкреатический сок. В этих условиях замедляется эпителизация раневой поверхности культи, повышается риск кровотечения из нее.

Известен вариант панкреатоэнтероанастомоза в виде терминолатеральной панкреатоеюностомии, используемый при благоприятном варианте состояния культи поджелудочной железы, когда паренхима ее уплотнена, а проток расширен свыше 3-4 мм. Он заключается в том, что конец поджелудочной железы вшивается в бок кишки двумя рядами отдельных швов нитью из нерассасывающегося материала на атравматической игле с изолированным вшиванием протока (слизистая к слизистой). Однако недостатком такого варианта анастомоза является возможность его сужения с последующим нарушением проходимости и развитием панкреатита.

Для обеспечения уверенности в проходимости анастомоза используют модификацию такого способа с установкой в просвет анастомоза силиконового дренажа (стента) длиной 4-6 см, который проводится наполовину в кишку и приблизительно наполовину в проток перед завязыванием передних внутренних швов, сближающих край среза панкреатического протока с краем отверстия в кишке. Такой вариант анастомоза чаще применяют при рыхлой ткани железы и узком ее протоке. Недостатком использования этого метода так называемого «потеряного» дренажа (стента) является возможность его самопроизвольного отхождения в сроки, более ранние, чем необходимое время для срастания стенки протока и кишки между собой, а также возможность заброса по дренажу кишечного содержимого в панкреатический проток с активирующим воздействием кишечной энтерокиназы (или желчи) на ферменты панкреатического сока, что повышает вероятность развития панкреатита и/или несостоятельности панкреатоеюноанастомоза.

Более близким к предлагаемому является способ формирования анастомоза путем создания терминолатерального соустья с наружным дренированием протока поджелудочной железы через подвесную еюностому, лишенный, на наш взгляд, вышеперечисленных недостатков.

В качестве прототипа нами выбран способ создания терминолатерального панкреатоеюноанастомоза путем изолированного вшивания панкреатического протока в анастомозируемую кишку на дренаже. Для этого к культе поджелудочной железы подводится анастомозируемая петля тонкой кишки и подшивается П-образными швами, захватывая серозный и мышечный слои кишки. После этого нити завязываются. Следующим этапом проводится дренирование панкреатического протока через точечное отверстие в анастомозируемой кишке, сделанное в месте проекции на нее проксимального конца панкреатического протока. При этом микродренаж имеет боковые отверстия в панкреатической и кишечной части. Для обеспечении герметизации в области анастомоза накладывают одиночные швы синтетическими рассасывающимися нитями между стенкой панкреатического протока и кишкой (их число зависит от диаметра протока). При диаметре панкреатического протока более 3 мм число швов для анастомоза может доходить до 4-6. На заключительном этапе формирования панкреатикоеюноанастомоза культю поджелудочной железы «укрывают» кишкой, пришивая ее П-образными швами (второй ряд швов). Дренажную трубку из главного панкреатического протока, после проведения ее через кишку, погружают 3-4 серо-серозными швами, создавая погружной канал типа Витцеля. Это позволяет удерживать дренаж в нужном положении и предупреждать подтекание кишечного содержимого после удаления дренажа [Путов Н.В., Артемьева Н.Н., Коханенко Н.Ю. «Рак поджелудочной железы». - СПб.: Питер, 2005. - с.239-242].

Такой анастомоз позволяет в сложных условиях его создания, а именно при наличии рыхлой поджелудочной железы и/или узком тонкостенном протоке ее, обеспечить беспрепятственный отток панкреатического сока в просвет кишки, что исключает возможность развития панкреатита и сужение области анастомоза. Используемый при этом способ дренирования (наружно-внутренний) обеспечивает контроль количества продуцируемого панкреатического сока и возможность удаления дренажа по мере необходимости.

Это выгодно отличает способ-прототип от вышеназванных аналогов.

Но все же этот способ имеет ряд недостатков. Во-первых, наличие боковых отверстий в кишечной части микродренажа может приводить к забросу кишечного содержимого в панкреатический проток с активирующим воздействием энтерокиназы (или желчи) на ферменты панкреатического сока, в результате чего возможно развитие панкреатита и/или несостоятельности анастомоза.

Герметизация отверстия в кишке (в области анастомозирования) путем наложения одиночных швов между краем отверстия в ней и краем панкреатического протока при узком тонкостенном протоке, как показывает практика, не может обеспечить надежного анастомозирования. Используемое в прототипе подшивание кишки к поджелудочной железе вторым рядом П-образных швов для обеспечения большей надежности анастомоза значительно удлинняет операцию и, кроме того, может сопровождаться нарушением кровоснабжения ткани поджелудочной железы по линии П-образных швов.

Технический результат настоящего изобретения состоит в повышении надежности анастомоза за счет исключения заброса кишечного содержимого в панкреатический проток, а также за счет наложения в области анастомозирования непрерывного S-образного полукисетного шва.

Этот результат достигается тем, что при формировании терминолатерального панкреатикоеюноанастомоза при панкреатодуоденальной резекции, включающем герметизацию отверстия в кишке, дренирование протока поджелудочной железы микродренажом с фиксацией его в области анастомозирования поджелудочной железы атравматическими длительно рассасывющимися нитями, при этом микродренаж имеет боковые отверстия на уровне панкреатического протока и проксимальный конец его выведен через «заглушенный» конец кишки наружу, дополнительное подшивание стенки кишки к капсуле поджелудочной железы по окружности ее среза и через 1.5-2 мес удаление микродренажа, согласно изобретению в микродренаже исключают боковые отверстия ниже уровня области анастомозирования, дренаж фиксируют подшиванием его к кишке, причем фиксацию микродренажа и герметизацию отверстия в кишке, через которую его проводят, выполняют наложением непрерывного S-образного полукисетного шва одной нитью, после чего концами ее дополнительно прошивают переднебоковые стенки протока поджелудочной железы с выводом их на переднюю поверхность поджелудочной железы и последующей фиксацией завязыванием их узлом на подкладочном аутобиологическом материале на питающей сосудистой ножке.

Отсутствие боковых отверстий в микродренаже ниже уровня области анастомозирования исключает возможность заброса кишечного содержимого в панкреатический проток, устраняя возможность активирующего воздействия энтерокиназы (или желчи) на ферменты панкреатического сока, и тем самым значительно снижает возможность развития панкреатита и/или несостоятельности анастомоза.

Наложение S-образного полукисетного шва одной нитью решает тройственную задачу:

- во-первых, надежно герметизирует отверстие в кишке, исключая необходимость наложения отдельных швов между нею и культей протока поджелудочной железы, которые нередко оказываются несостоятельными, особенно при истончении его стенки;

- во-вторых, одновременно фиксирует микродренаж на уровне анастомоза, не требуя при этом наложения дополнительных швов;

- в-третьих, сближает стенки кишки с культей панкреатического протока.

Все это обеспечивает профилактику несостоятельности анастомоза в раннем послеоперационном периоде, а также развития стриктуры анастомоза в отдаленные сроки.

Прошивание концами нити S-образного шва переднебоковых стенок панкреатического протока с выведением их на переднюю поверхность поджелудочной железы повышает надежность фиксации кишки к ткани поджелудочной железы, исключая возможность смещения кишки в области анастомоза с развитием его несостоятельности, а также исключает необходимость наложения второго ряда герметизирующих П-образных швов.

Использование для фиксации нити подкладочного аутобиологического материала (лоскута большого сальника или других) на питающей сосудистой ножке предупреждает возможность прорезывания нитью ткани поджелудочной железы, особенно при ее рыхлом и/или легко ранимом состоянии.

Для лучшего понимания наложения непрерывного S-образного полукисетного шва и разработанного нами способа формирования анастомоза приводим чертежи:

на фиг.1 изображен S-образный полукисетный шов в области анастомозирования, в том числе показана очередность проведения нити (указано пунктирной линией со стрелками) для герметизации отверстия в кишке и фиксации микродренажа S-образным полукисетным непрерывным швом (А - часть шва, образованная нитью путем прокола дренажа в поперечном его оси направлении).

На фиг.2 изображена схема наложения анастомоза путем проведения обоих концов нити S-образного полукисетного шва со стороны просвета панкреатического протока через передне-боковые его стенки с выведением на переднюю поверхность поджелудочной железы.

Сущность способа поясняется клиническим примером.

Пример 1.

Больной В., 48 лет (№ ист. 3116) поступил в отделение рентгеноэндоваскулярной и оперативной хирургии ФГУ ЦНИРРИ Росздрава 28.10.05 с диагнозом: Рак большого дуоденального сосочка (T3N1M0). После завершения предоперационного обследования 15.11.05 больной взят на операцию.

Под эндотрахеальным наркозом произведена лапаротомия по Starzl. При ревизии выявлено расширение общего желчного протока до 12 мм с утолщением его стенок. Желчный пузырь увеличен в размерах, с утолщенными и инъецированными стенками. Имеется увеличение размеров супрапилорических и ретропанкреатических лимфоузлов. Последние мягкотканой консистенции, в наибольшем измерении до 25 мм. На медиальной стенке нисходящего отдела 12-типерстной кишки определяется плотная бугристая опухоль диаметром до 25 мм. Выполнена продольная дуоденотомия. При ревизии в области Фатерова сосочка имеется пупковидное втяжение с плотными бугристыми приподнятыми краями. Слизистая без признаков изъязвления. Других изменений со стороны поджелудочной железы и печени (в т.ч. при УЗИ) не выявлено.

Произведена холецистэктомия от шейки с раздельной перевязкой пузырного протока и артерии. Выполнена мобилизация 12-типерстной кишки и головки поджелудочной железы по Кохеру. Рассечена печеночно-желудочная связка. По верхнему краю поджелудочной железы удалены супрапилорические лимфоузлы. Выделена и идентифицирована общая и собственная печеночная артерии. Перевязаны и пересечены правая желудочная и гастродуоденальная артерии. Дистальный отдел желудка мобилизован по малой кривизне до угла, по большой кривизне - до первой короткой артерии желудка. На этом уровне желудок прошит в поперечном направлении линейным скрепочным аппаратом «Eticon TLH-60» и дистальнее скрепочного шва пересечен. Дистальная культя желудка ушита обвивным швом. В супрадуоденальном отделе пересечен в поперечном направлении холедох. По верхнему краю перешейка поджелудочной железы выделена воротная вена, по нижнему краю - верхняя брыжеечная вена. Проведены бранши сосудистого зажима вдоль передней стенки воротной вены в ретропанкреатическом ее отделе. Перешеек железы пересечен скальпелем над браншами зажима. На раневой поверхности дистальной культи поджелудочной железы идентифицирован и канюлирован вирсунгов проток. Последний тонкостенный, диаметром около 2-3 мм. Ткань поджелудочной железы «сочная», несколько отечная. В плоскости ее рассечения гемостаз достигнут с помощью прошивных лигатур. Нижнегоризонтальная часть 12-типерстной кишки мобилизована до правой полуокружности верхней брыжеечной вены. На этом уровне 12-типерстная кишка прошита в поперечном направлении линейным скрепочным аппаратом «Eticon TLH-30» и пересечена. Линия скрепочных швов перитонизирована. Крючковидный отросток поджелудочной железы шириной до 7,0 см отделен от правой полуокружности верхней брыжеечной и воротной вены с перевязкой его собственных сосудов. В нижней порции крючковидного отростка транспаренхиматозно прошиты, перевязаны и пересечены нижние панкреатикодуоденальные артерии. После предварительного прошивания ткани крючковидного отростка вдоль наружной стенки воротной и верхнебрыжеечной вен П-образными гемостатическими швами последний пересечен, отступя от линии швов на 5 мм. Препарат, включающий дистальную часть желудка, двенадцатиперстную кишку, головку поджелудочной железы с ретропанкреатическими лимфоузлами, удален. В 30 см от связки Трейца поперечно пресечена тощая кишка. Дистальная ее культя ушита двухрядными швами с использованием аппарата «Eticon TLH-30». После пересечения на этом уровне сосудистых аркад I-II порядка брыжейки тощей кишки мобилизованный участок тощей кишки (50 см) проведен в окно брыжейки поперечно-ободочной кишки правее средних толстокишечных сосудов для билио- и панкреатикодигестивных анастомозов. Сформирован межкишечный анастомоз по Ру конец-в-бок двухрядными швами.

Ввиду того что ткань поджелудочной железы «сочная», рыхлая, отечная и стенки панкреатического протока истончены, было принято решение в качестве панкреатоэнтероанастомоза формировать терминолатеральный панкреатоеюноанастомоз. Соустье было сформировано на дренаже диаметром 3 мм, который выведен из просвета кишки через отверстие в ее стенке напротив устья панкреатического протока. При этом дренаж фиксирован к стенке кишки S-образным полукисетным непрерывным швом (PDS 4/0), которым одновременно герметизировано отверстие в кишке, как это продемонстрировано на фиг.1. Оба конца нити со стороны просвета панкреатического протока проведены через его передне-боковые стенки на переднюю поверхность поджелудочной железы, как видно на фиг.2. Панкреатическая часть дренажа длиной 2,5 см с боковыми отверстиями (диаметром 1,0 мм) заведена в просвет панкреатического протока. Стенка кишки сближена с культей поджелудочной железы за счет подтягивания концов нитей непрерывного S-образного шва, ранее выведенных на переднюю ее поверхность. По достижении плотного соприкосновения стенки кишки с раневой поверхностью культи поджелудочной железы концы нитей связаны между собой с подкладыванием между передней поверхностью железы и нитью лоскута большого сальника на питающей ножке. Область панкреатоеюноанастомоза дополнительно герметизирована за счет подшивания одиночными швами кишечной стенки к капсуле поджелудочной железы по периметру раны ее культи. Дистальный отрезок дренажа выведен в 10 см от панкреатоеюноанастомоза через отверстие в стенке «заглушенного» отрезка тощей кишки наружу. Энтеротомическое отверстие в месте выведения дренажа ушито кисетным двухрядным швом. В 20 см дистальнее панкреатоеюноанастомоза сформирован двухрядный инвагинационный холедохоеюноанастомоз атравматической нитью PDS 3/0. «Первая» петля тощей кишки проведена через окно в брыжейке поперечно-ободочной кишки левее средних толстокишечных артерий. Сформирован желудочно-тонкокишечный анастомоз двухрядными швами на короткой петле по Гофмейстеру-Финстереру. Анастомоз «низведен» в окно брыжейки поперечно-ободочной кишки и фиксирован к брыжейке прошивными лигатурами. Ушит дефект в брыжейке тощей кишки. Контроль гемостаза. На петлю тощей кишки, использованной для панкреато- и билиоанастомозов, наложена декомпрессионная подвесная энтеростома. За линию межкишечного анастомоза проведен назоэнтеральный зонд с целью декомпрессии и последующего энтерального питания. Счет инструментов и материала верен. Сальниковая сумка и подпеченочное пространство дренированы силиконовыми трубками, выведенными через наружные углы операционной раны. Энтеро- и панкреатостомические трубки выведены наружу через дополнительные разрезы брюшной стенки. Послойный шов операционной раны. Асептическая повязка.

В послеоперационном периоде по количеству сока, вытекающего по наружному концу панкреатического микродренажа, осуществлялся контроль функциии поджелудочной железой. Суточное количество сока составляло 150-200 мл, что свидетельствовало о ее функциональной возможности. Этот объем ежедневно возвращался больному через наложенную ему декомпрессионную подвесную энтеростому.

Клиники несостоятельности сформированного панкреатоеюноанастомоза не наблюдалось и больной на 15-е сутки был выписан на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии.

Через 1,5 мес в амбулаторных условиях (в перевязочной) микродренаж был извлечен.

К настоящему времени предлагаемым способом панкреатоеюноанастомоз был сформирован у 3-х больных при панкреатодуоденальной резекции по поводу опухоли большого дуоденального сосочка, 12-перстной кишки и головки поджелудочной железы. Во всех случаях несостоятельности анастомозов не отмечено.

Предлагаемый способ по сравнению с известными имеет ряд существенных преимуществ.

1. Способ значительно снижает возможность развития панкреатита и несостоятельности сформированного панкреатоеюноанастомоза, поскольку в отличие от других известных способов исключает возможность заброса кишечного содержимого в панкреатический проток, устраняя возможность активирующего воздействия энтерокиназы (или желчи) на ферменты панкреатического сока.

2. Обеспечивает надежное создание анастомоза за счет хорошей герметизации отверстия в кишке с одновременной фиксацией микродренажа на уровне анастомоза наложением одной нитью S-образного полукисетного шва, что дополнительно предупреждает развитие стриктуры анастомоза, а также значительно сокращает время оперативного вмешательства.

Способ разработан в отделении оперативной хирургии ЦНИРРИ и прошел клиническую апробацию у 3-х больных с положительным результатом.

Способ формирования терминолатерального панкреатоеюноанастомоза при панкреатодуоденальной резекции, включающий герметизацию отверстия в кишке, дренирование протока поджелудочной железы микродренажом с фиксацией его в области анастомозирования поджелудочной железы атравматическими рассасывающимися нитями, при этом микродренаж имеет боковые отверстия на уровне панкреатического протока, с выведением его проксимального конца через «заглушенный» конец кишки наружу, дополнительное подшивание стенки кишки к капсуле поджелудочной железы по окружности ее среза и удаление дренажа через 1,5-2 месяца, отличающийся тем, что в микродренаже исключают боковые отверстия ниже уровня анастомозирования, дренаж фиксируют подшиванием его к кишке, причем фиксацию микродренажа и герметизацию отверстия в кишке, через которую его проводят, выполняют наложением непрерывного S-образного полукисетного шва одной нитью, после чего концами ее дополнительно прошивают переднебоковые стенки протока поджелудочной железы с выводом их на переднюю поверхность поджелудочной железы и последующей фиксацией завязыванием их узлом на подкладочном аутобиологическом материале на питающей сосудистой ножке.