Способ лечения больных детским церебральным параличом

Способ лечения больных детским церебральным параличом

Реферат

Изобретение относится к медицине, в частности к неврологии и восстановительному лечению и касается разработки новых принципов лечебной физкультуры у детей с детским церебральным параличом (ДЦП).

В структуре детской инвалидности одно из ведущих мест занимают дети с поражениями центральной нервной системы, сопровождающимися двигательными нарушениями - в среднем по регионам России 17,91%. В некоторых регионах, например в Республике Дагестан, данная патология выходит на 1-е место. Более того, отмечается устойчивый процентный рост детей с данными поражениями, обусловившими их инвалидность.

В настоящее время лечебная физкультура продолжает занимать ведущую позицию в восстановительной терапии в области неврологии. При этом до сегодняшнего дня считается, что основным средством лечебной физкультуры в целом, в том числе и в неврологии, было и остается физическое упражнение в различных своих вариациях: пассивное, активное, рефлекторное и др.

Большинство предлагаемых ныне методик лечебной физкультуры у детей с ДЦП по механизму своего воздействия представляют собой способы восстановительного лечения, при которых совершается попытка изменить имеющийся двигательный статус при наличии данного поражения ЦНС за счет периферического воздействия на мышцы: одни из них оказывают рефлекторное влияние на функциональное состояние нервной системы, другие мобилизуют компенсаторные возможности (Т.В.Карачевцева с соавторами, 1985). Некоторые воздействия способствуют лишь лучшей приспособляемости двигательной системы к вертикальному положению (L. Coller 1985, G. Palmer et al, 1988).

Одним из аналогов заявляемого способа является описанная Кожевниковой В.Т. концепция технологии в комплексной физической реабилитации больных ДЦП. В предлагаемой концепции автором использованы, в частности, прием растяжения мышц, находящихся в спастическом состоянии и последующая коррекция позо-тонических двигательных установок. Динамическое растяжение мышц (в движении) выполняется за счет перемещения сегментов тела больного относительно друг друга. При этом все приемы статического и динамического растяжения выполняются в какой-либо плоскости, наиболее часто в сагиттальной (Кожевникова В.Т. Современные технологии в комплексной физической реабилитации больных детским церебральным параличом. - М., 2005, - 239 с.)

Однако используемое автором растяжение мышц проводится именно в какой-либо плоскости, тогда как анатомическое расположение мышц не носит плоскостной характер и поэтому такое растяжение не может претендовать на стимуляцию регуляторных функций центральной нервной системы. Кроме того, в описанной Кожевниковой В.Т. системе растяжения мышц прием растяжения выполняется как на агонисты, так и на антагонисты какого-либо движения одномоментно, что и обусловливает ограничение эффекта только местным (мышечным) уровнем или спинальным уровнем регуляции.

Наиболее близким аналогом является методика проприоцептивного нейрофасцикуляторного проторения (облегчения) - PNF, разработанная в США H.Kobat и широко развитая его учениками. В основу методики заложен принцип пространственных диагональных движений, каждое из которых содержит все три плоскостные составляющие (сгибание-разгибание; отведение-приведение; наружная-внутренняя ротация) (Susanne Hedin-Anden. PNF - Grundverfahren und funktionelles Training. Bank- und Mattentraining Gangschulung. - Gustav Ficher Verlag. - Stuttgart-Jena-New York. - 1994. - 345 р.). Методика доказывает, что физиологических движений в рамках одной плоскости не бывает. Например, по команде "согни руку" любой человек выполняет сгибание в локтевом суставе вместе с приведением и наружной ротацией руки в плечевом суставе, и никогда мы не наблюдаем истинного сгибания в локтевом суставе в сагиттальной плоскости. В методике PNF описаны все виды физиологических движений, описана физиологическая последовательность мышечных сокращений в каждом из них и доказано, что любые базовые локомоторные двигательные стереотипы человека (в том числе и сложные: ползание, ходьба и др.) состоят именно из сочетания вариантов физиологических цепей мышечных сокращений. В методике PNF используется множество приемов лечебной физкультуры с использованием диагонального принципа движения, растяжения участка тела в области какого-либо сустава, создания сопротивления движению с помощью специальных приемов, выполняемых инструктором. Однако у этого способа исходной точкой разработки методики является клиническая симптоматика нарушений двигательного статуса пациента. Способ не учитывает в полной мере закономерности и механизм регуляции движения.

Учитывая все вышеизложенное, целью нашей работы явилась разработка способа ремоделирования двигательного акта как нового средства лечебной физкультуры, воздействующего непосредственно на систему регуляции движений в центральной нервной системе с учетом локализации очага ее органического поражения у детей с детским церебральным параличом.

Для этого предложен новый способ восстановительного лечения, относящийся к средствам лечебной физкультуры, названный ремоделированием двигательного акта, технический результат которого состоит во включении центральных регуляторных систем и в связи с этим в нормализации тонического сокращения мышц и восстановлении базовых движений.

Указанный технический результат достигается физическим воздействием на мышцы в виде их растяжения по определенной схеме.

Производимое растяжение мышцы (первый рефлекс) усиливает возбуждение гомонимых мотонейронов и (второй рефлекс) торможение мотонейронов мышцы-антагониста. Кроме того, уменьшение растяжения мышечных веретен мышцы-антагониста ослабляет (третий рефлекс) возбуждение гомонимых мотонейронов и (четвертый рефлекс) реципрокное торможение мотонейронов мышцы-мишени (это называется растормаживанием). В конечном счете мотонейроны мышцы-мишени возбуждаются, а мышцы-антагониста - тормозятся. Все четыре рефлекторные дуги в совокупности образуют систему регуляции длины мышцы и определяют механизм стимулирующего действия ремоделированного двигательного акта. Принципиальным отличием способа ремоделирования двигательного акта является тот факт, что производится растяжение не мышцы, находящейся в спастическом состоянии, а мышцы-анатагониста, которая находится в состоянии растяжения. Кроме того, растяжение каждой мышцы производят отдельно, строго вдоль ее мышечного волокна, т.е. не в плоскости, а пространственно.

Способ осуществляют следующим образом.

Оценить, насколько "нормален" тонический уровень сокращения, можно по сохранности позы определенного уровня стабилизации и по сохранности объема движений в физиологических мышечных стереотипах. Поэтому сначала производят осмотр ребенка в различных позах стабилизации в строгой онтогенетической последовательности: лежа на спине, лежа на животе, лежа на боку, стоя на четвереньках, стоя.

Во время осмотра в каждом положении определяют соответствие позы физиологической норме или наличие каких-либо отклонений в позе стабилизации. В каждой последовательной позе определяют возможность воспроизведения пациентом базовых физиологических двигательных стереотипов и их составляющих, представляющих собой физиологические онтогенетические цепи последовательных мышечных сокращений. Если в каком-либо положении мы нашли патологические изменения позы или недостаточность локомоций, то мы будем работать именно в этом положении, но никогда нельзя использовать в терапии последующее положение. С другой стороны, если в каком-либо положении есть патологическое отклонение позо-тонических взаимоотношений или недостаточность локомоций, то это повторяется и во всех последующих положениях стабилизации, и дальнейший осмотр системы органов движения не несет в себе диагностического и терапевтического смысла.

Далее мы характеризуем имеющиеся позо-тонические отклонения - оцениваем изменения (относительно среднефизиологического) положения во всех суставах, в которых имеются отклонения.

Далее мы изучаем картину компьютерной или магнитно-резонансной томографии пациента, по ней определяется очаг первичного поражения центральной нервной системы у данного больного.

На первом этапе процедуры корригируют позо-тонические взаимоотношения, для чего выбирают для воздействия ключевой сустав (суставы) в зависимости от очага первичного поражения и набора суставов, в которых имеются отклонения в позо-тонических взамоотношениях: если первичный очаг поражения расположен преимущественно на уровне корковой регуляции, то "ключевым" для воздействия станет самый дистальный из пораженных суставов (в большинстве случаев - это лучезапястный сустав и суставы пальцев кисти или голеностопный сустав и суставы пальцев стопы); если первичный очаг поражения расположен преимущественно на уровне подкорковой регуляции, то "ключевым" для воздействия станет самый проксимальный сустав (чаще всего плечевой или тазобедренный); при преимущественном расположении очага поражения на стволово-спинальном уровне регуляции "ключевыми" для воздействия станут суставы туловища (позвоночника).

В "ключевом" суставе осмотром определяют, гиперфункция каких мышц обеспечивает в нем патологическое положение, затем определяют антагонисты этих мышц.

Антагонисты являются мышцами-мишенями, так как именно они находятся в перерастянутом состоянии и целью воздействия является их растяжение и, как следствие включения центральных регуляторных систем, последующее сокращение. В этом случае та мышца, которая изначально находилась в состоянии гиперсокращения, будет испытывать тормозное воздействие со стороны регуляторных систем и, как следствие, расслабляться.

Таким образом, стимулирующее проприоцептивное воздействие на систему регуляции движений в системе ремоделирования двигательного акта реализуют путем растяжения мышцы-мишени. Для этого используют следующую технику. Две руки инструктора накладываются на два конца мышцы-мишени на уровне сухожилий (места прикрепления сухожилий к костям). Применяемое растяжение должно быть небольшим, однако реакция должна быть четко ощутимой и видимой. Стимуляция каждой мышцы происходит не более 3-5 раз подряд.

Далее для усиления нормализирующей работы регуляторных систем центральной нервной системы на каждой мышце-мишени применяется прием растяжения во время движения. Для этого мы пассивно воспроизводим физиологический стереотип движения (использованный нами из системы PNF), в котором участвует мышца-мишень, производя периодически (3-5 раз в течение одного движения) растяжение мышцы-мишени во время движения. При этом руки инструктора накладываются на концы мышечных волокон мышцы-мишени, не захватывая зону сухожилий.

Вначале следует выбирать мышцы для коррекции уровня ротации в суставе, так преобладание одного или другого направления ротации может причинно обусловливать наличие преобладания в каких-либо направлениях из двух других плоскостных составляющих мышечного движения. Следующим шагом является коррекция сгибания или разгибания и лишь после этого - приведения или отведения. При распространенном поражении после выбора ключевых суставов следует придерживаться последовательности регуляции движений сверху вниз: голова (шея), туловище, верхние конечности, нижние конечности.

Вторым этапом работы в системе ремоделирования двигательного акта является стимуляция недостающего базового физиологического движения, определяющего недостаточность локомоции (ползания, поворота со спины на живот, ходьбы) в данном положении.

Применяемые в системе ремоделирования двигательного акта движения осуществляются по физиологическим цепям мышечных сокращений, формируемых в процессе онтогенеза. Для используемых движений мы выбрали именно их, т.к., с нашей точки зрения, именно эти онтогенетически и физиологически обоснованные стереотипы дают оптимальную связь проприорецепторных импульсов и формируемых регуляций со стороны центральных отделов ЦНС.

Чтобы осуществить этот этап процедуры, следует выбрать соответствующий физиологический стереотип динамического движения по системе PNF, в котором прослежена физиологическая последовательность мышечных сокращений. Любая локомоция (ползание, поворот со спины на живот, ходьба) состоит из базовых физиологических цепей мышечных сокращений, описанных в методике PNF. Для каждого сустава их четыре: "сгибание-приведение-наружная ротация"; "разгибание-отведение-внутренняя ротация"; "разгибание-отведение-наружная ротация"; "сгибание-приведение-внутренняя ротация".

Также, как и на первом этапе по картине компьютерной или магнитно-резонансной томографии определяется очаг первичного поражения центральной нервной системы и в зависимости от него выбирается для воздействия "ключевая" мышца, расположенная в рамках выбранной физиологической цепи мышечных сокращений (например, при поражении коркового уровня - используются мышцы кисти и предплечья, стопы и голени; при поражении подкоркового уровня - мышцы плеча или бедра; при поражении стволово-спинального уровня - мышцы туловища).

В выбранной физиологической цепи мышечных сокращений ограничиваются "ключевой зоной" и соответственно мышцами, расположенными в ней.

Воздействие на мышцу производится в этом случае периодическим дозированным растяжением во время движения. После выполнения впервые растяжения мышца-мишень сокращается и происходит плавное смещение по траектории используемого физиологического стереотипа. Затем дается еще одно растяжение и т.д. по ходу движения.

При этом соблюдаются следующие правила:

- Точками захвата мышцы-мишени будут концы мышечных волокон брюшка мышцы.

- Необходимо выбрать удобный захват участка тела или участка конечности пациента, т.к. в этом случае кисти рук инструктора должны сохранять свое положение на точках прикрепления мышцы и в то же время необходимо контролировать правильность траектории движения по выбранному стереотипу.

- Начинать движение следует с точки состояния условной позы покоя для мышцы-мишени и никогда не придавать пациенту вынужденного стартового положения, т.к. это вызовет дополнительную проприоцепторную стимуляцию, противоречащую системе ремоделирования двигательного акта.

- Растяжение выполняется плавно, но быстро, в объеме, достаточном для получения реакции сокращения мышцы-мишени.

- Не стимулировать пассивными приемами объем движения по заданной траектории, работать только в пределах работы самой мышцы, т.е. ее взаимодействия с системой регуляции движений.

- Не следует следить во время движения за другими мышцами и суставами, работающими в заданном физиологическом стереотипе движения. Во время работы отслеживают только мышцу-мишень и правильность физиологического стереотипа движения в заинтересованном суставе. При необходимости работы на нескольких мышцах или в нескольких суставах каждый раз прием выполняют отдельно и отдельно отслеживают правильность реакции.

Описанные действия системы ремоделирования двигательного акта предполагают использование проприоцептивной стимуляции во время движения на основе механизма сопряжения и позволяет взаимодействовать со всеми вышестоящими уровнями регуляции двигательной функции.

Результаты лечения детей с применением ремоделирования двигательного акта демонстрируют высокий клинический эффект. Уже после применения 1-2 процедур наблюдаются значительные изменения в позо-тонических взаимоотношениях и реализации локомоторных двигательных стереотипов, причем дальнейшие наблюдения показали, что полученный результат имеет стойкий характер. Кроме того, за счет реализации лечебного воздействия на регуляторные двигательные системы центральной нервной системы наблюдается клинический эффект не только в зоне непосредственного воздействия, но и в позе пациента в целом (см. клинические примеры).

У детей с гемипарезом при проведении первого курса, т.е. при воздействии способом ремоделирования двигательного акта статистически достоверное увеличение длины шага было отмечено уже после первой процедуры. Отмеченные позитивные сдвиги нарастают в течение четырех месяцев.

В группе сравнения детей с гемипарезом (дети получали процедуры лечебной гимнастики и массажа) положительный эффект от восстановительной терапии появляется на двадцатый день лечения и сохраняется на том же уровне, то есть эффект последействия не наблюдается.

Результаты измерений среди детей с тетрапарезом показали, что статистически достоверное увеличение длины шага и в основной, и в группе сравнения возникает к 20-му дню. Положительный эффект от проводимой терапии удерживается в основной группе в течение всего периода наблюдения во время курса и в течение четырех месяцев. В группе сравнения после курса восстановительного лечения положительный эффект исчезает уже к концу третьего месяца наблюдения.

Нами проведены координаторные пробы у детей с детскими церебральными параличами, тетрапарезами и гемипарезами в основной группе и группе сравнения. Пробы включали: удержание равновесия в простой и усложненной позах Ромберга, различные варианты пальценосовой пробы (в вертикальном и горизонтальном положениях, после вращения кистями и после поворотов головы); пяточно-коленную пробу; пробу с сантиметровой лентой.

При гемипаретической форме ДЦП:

В основной группе повышение устойчивости в простой позе Ромберга наступает на 20-й день лечения (ремоделирование двигательного акта) и сохраняется весь период наблюдения; в группе сравнения (лечебная гимнастика при ДЦП и массаж) на 20-й день имеет место лишь тенденция к улучшению выполнения пробы на удержание равновесия. Статистически достоверные данные получены на 3-ем месяце наблюдения, однако на четвертом и пятом месяце эффект нивелируется.

У детей основной группы при проведении пальценосовой пробы в вертикальном положении на непораженной стороне отмечено повышение точности к 20-му дню курса и затем весь период наблюдения. На пораженной стороне статистически достоверное стойкое улучшение наступило сразу после первой процедуры и продолжалось весь первый курс и в течение последующих пяти месяцев наблюдения.

При проведении пальценосовой пробы в вертикальном положении у детей группы сравнения показатели с непораженной стороны оставались интактными и в процессе лечения, и в период наблюдения.

Результаты выполнения пальценосовой пробы в вертикальном положении после поворотов головы на непораженной стороне у представителей основной группы характеризовались наступлением достоверной позитивной динамики к 20-му дню курса восстановительного лечения и сохранялись в течение 3-х месяцев; достигнутое улучшение было достаточно стойким; на пораженной стороне сдвиги были отмечены уже после первой процедуры первого курса, интенсивность которых постепенно нарастала - к четвертому месяцу; незначительное снижение показателей на 5-ом месяце не сопровождалось потерей их статистической достоверности. У пациентов группы сравнения на здоровой стороне после курса массажа не отмечалось статистически значимых изменений результатов выполнения указанной пробы ни в процессе лечения, ни в наблюдении. На пораженной стороне улучшение наступило к 20-му дню, причем полученные данные сохранялись в процессе наблюдения.

При проведении пальценосовой пробы в горизонтальном положении у детей основной группы на 20-й день курса лечения на непораженной стороне имела место тенденция к улучшению, то на 3-ем месяце - статистически достоверные результаты, с последующей волнообразной динамикой. На пораженной стороне была отмечена тенденция к положительным изменениям показателей на 20-й день первого курса, которая затем трансформировалась в стойкое улучшение (эффект последействия).

У детей группы сравнения непораженная сторона оставалась интактной, имела место даже некоторая отрицательная динамика на 5-ом месяце первого курса. На пораженной стороне была документирована тенденция к улучшению, которая наступила на 20-й день первого курса, продолжалась весь период наблюдения, при этом на 4-ом месяце отмечены статистически достоверные показатели. Достигнутые результаты сохранялись в течение периода наблюдения.

Пяточно-коленная проба у детей основной группы демонстрирует улучшение на непораженной стороне в конце курса лечения, на третьем месяце преобладает тенденция к улучшению, а затем восстанавливается статистическая достоверность. На пораженной конечности статистически значимое улучшение было зарегистрировано на 3-5 месяцах после окончания курса.

В группе сравнения как на непораженной, так и на пораженной сторонах к 20-й процедуре массажа возникала способность к статистически достоверному улучшению выполнения задания, которая сохранялась в течение 3-х месяцев.

Все вышесказанное о результатах координаторных проб, выполненных в основной группе и группе сравнения детей, больных ДЦП, с преобладанием одностороннего поражения (гемипаретическая форма), дает нам право говорить о высокой результативности применения способа ремоделирования двигательного акта. Все пробы в основной группе дали статистически достоверные результаты, либо (как минимум) показали тенденцию к улучшению. В большинстве проб улучшение наступает к 20-му дню, а в пальценосовой пробе в вертикальном положении и в том числе после поворотов головы - даже после первой процедуры. Достигнутый эффект имеет большую продолжительность, чем после курса лечебной гимнастики и массажа. Необходимо отметить, что положительная реакция на лечение сильнее выражена на пораженной стороне.

В группе сравнения после курсов лечебной гимнастики и массажа ряд проб не дал статистически достоверных результатов, позитивный эффект первой процедуры наступает реже, имеет менее выраженную продолжительность - до трех месяцев, есть случаи отрицательной динамики.

При тетрапаретической форме ДЦП в целом мы получили аналогичные результаты.

Клинические примеры:

1. Больная Г., 13 лет с диагнозом: ДЦП, левосторонний спастический гемипарез.

При осмотре обращает на себя внимание, что в исходном положении "лежа на спине" голова слева смещена относительно продольной оси кпереди (в сторону сгибания) с наклоном и поворотом влево (ротация), отмечается вынужденное положение левой верхней конечности (плечо приведено, в среднем положении между сгибанием и разгибанием, ротировано кнутри; локоть в положении преимущественного сгибания на 90°; кисть сжата в кулак, отмечается отсутствие противопоставления 1 пальца) и левой нижней конечности (бедро приведено, в среднем положении между сгибанием и разгибанием, ротировано кнутри; колено в положении сгибания на 15°; стопа в положении сгибания и внутренней ротации). Соответственно данные патологические позо-тонические положения сохраняются и во всех остальных онтогенетически более поздних положениях стабилизации (лежа на боку, стоя на четвереньках, стоя). Явной недостаточности локомоции не отмечено.

Таким образом, отмечаются нарушения позо-тонических взаимоотношений в исходном положении "лежа на спине", которое и становится стартовой позой для применения системы ремоделированного двигательного акта.

На МРТ-томограммах головного мозга у ребенка отмечается грубое органическое поражение на уровне подкорковых (вторичная атрофия в области правого бокового желудочка) и корковых (вторичная атрофия в области правой теменной доли) структур, однако поражение подкорковых структур является более грубым.

Поэтому для работы способом ремоделирования двигательного акта в качестве ключевых суставов выбраны область шеи (шейный отдел позвоночника), плечевой и тазобедренный суставы.

Последовательность воздействия в данном случае - область шеи, плечевой, а затем тазобедренный сустав.

Положение шеи - сгибание с наклоном влево и внутренней ротацией. Сохраним необходимую нам последовательность в работе с мышцами - соответственно в суставах шейного отдела позвоночника мы наблюдаем гиперфункцию в виде наружной ротации влево, сгибание и наклон (отведение влево). Мышцы, определяющие наружную ротацию головы влево - левые mm.splenius capitis et cervicis, mm.obliquus capitis superior et inferior, mm.rectus capitis posterior major et minor, m.scalenus posterior, mm.transversospinalis (на уровне шейного отдела позвоночника) и правая m.sternoclaidomastoideus. Соответственно антагонистами этих мышц будут правые mm.splenius capitis et cervicis, mm.obliquus capitis superior et inferior, mm.rectus capitis posterior major et minor, m.scalenus posterior, mm.transversospinalis (на уровне шейного отдела позвоночника) и левая m.sternoclaidomastoideus.

Мышцы, определяющие сгибание головы - m.sternoclaidomastoideus, m.scalenus posterior. Соответственно антагонистами этих мышц будут mm.transversospinales, mm.interspinales, m.splenius capitis et cervicis, mm.rectus capitis posterior major et minor.

Мышцы, определяющие наклон головы влево - левые mm.splenius capitis et cervicis, mm.obliquus capitis superior et inferior, mm.rectus capitis posterior major et minor, m.sternoclaidomastoideus, m.scalenus posterior, mm.transversospinalis (на уровне шейного отдела позвоночника). Соответственно антагонистами этих мышц будут правые mm.splenius capitis et cervicis, mm.obliquus capitis superior et inferior, mm.rectus capitis posterior major et minor, m.sternoclaidomastoideus, m.scalenus posterior, mm.transversospinalis (на уровне шейного отдела позвоночника).

При выборе антагонистов мышц, обеспечивающих данное положение, мы получили следующий набор мышц, на которые производилось воздействие растяжением в покое (в перечислении сохранена последовательность воздействия, все воздействие производилось справа): левая m.sternoclaidomastoideus (антагонист наружной ротации влево), правая mm.splenius capitis et cervicis (антагонист наружной ротации влево, антагонист сгибания и наклона влево), правая mm.rectus capitis posterior major et minor (антагонист наружной ротации влево, антагонист сгибания и наклона влево), правые mm obliquus capitis superior et inferior (антагонист наружной ротации влево и наклона влево), правая m.scalenus posterior (антагонист наружной ротации влево и наклона влево), правые mm.transversospinales на уровне шейного отдела позвоночника (антагонисты наружной ротации влево и наклона влево), правая m.sternoclaidomastoideus (антагонист наклона влево).

Прием растяжения (с захватом за сухожилия) производился 3-5 раз на каждую из выбранных мышц-мишеней. Далее при растяжении во время движения использовалась физиологическая цепь мышечных сокращений "разгибание головы с поворотом вправо".

Положение в левом плечевом суставе - приведение, среднее положение между сгибанием и разгибанием, внутренняя ротация. Сохраним необходимую нам последовательность в работе с мышцами - соответственно в левом плечевом суставе мы наблюдаем гиперфункции внутренней ротации и приведения.

Мышцы, определяющие внутреннюю ротацию в плечевом суставе, - m.pectoralis major, m.teres major, m.latissimus dorsi. Соответственно антагонистами этих мышц будут - m.infraspinatus, m.teres minor.

Мышцы, определяющие приведение в плечевом суставе, - m.latissimus dorsi, m.pectoralis major, m.teres major, m.coracobrachialis, m.triceps brachii. Соответственно антагонистами этих мышц будут - m.deltoideus (средняя часть, до горизонтального уровня), m.supraspinatus.

Таким образом, воздействие производилось слева: m.infraspinatus (антагонист внутренней ротации), m.teres minor (антагонист внутренней ротации), средняя часть m.deltoideus (антагонист приведения), m.supraspinatus (антагонист приведения).

Прием растяжения (с захватом за сухожилия) производился 3-5 раз на каждую из выбранных мышц-мишеней. Далее при растяжении во время движения использовалась физиологическая цепь мышечных сокращений "разгибание-отведение-наружная ротация".

Положение в тазобедренном суставе - приведение, среднее положение между сгибанием и разгибанием, внутренняя ротация. Сохраним необходимую нам последовательность в работе с мышцами - соответственно в левом тазобедренном суставе мы наблюдаем гиперфункции внутренней ротации и приведения.

Мышцы, определяющие внутреннюю ротацию в тазобедренном суставе, - mm.gluteus medius et minimus. Соответственно антагонистами этих мышц являются - m.iliopsoas, mm.gluteus maximus et medius, m.piriformis, mm.obturatorius externus et internus, m.quadriceps femoris, m.sartorius, m.pectineus, mm.adductor longus et brevis, m.adductor magnus.

Мышцы, определяющие приведение в тазобедренном суставе, - m.pectineus, mm.adductor longus et brevis, m.adductor magnus, m.gracilis. Так как ряд из этих мышц являются антагонистами предыдущей функции (ротации), и в способе ремоделирования двигательного акта должны были бы с ними работать, но они же обеспечивают патологическое позо-тоническое положение по другой функции (приведения), то они (m.pectineus, mm.adductor longus et brevis, m.adductor magnus) исключены из мышц, на которые проводилось воздействие растяжением. Антагонистами функции приведения являются следующие мышцы - mm.gluteus medius et minimus, m.piriformis. M.piriformis и mm. obturatorius externus et internus исключены из мышц, на которые проводилось воздействие, в связи с тем, что технически невозможно пальпировать точки прикрепления данной мышцы и ее мышечное брюшко. Соответственно воздействие производилось слева: m.iliopsoas (антагонист внутренней ротации), m.quadriceps femoris (антагонист внутренней ротации), m.sartorius (антагонист внутренней ротации), mm.gluteus maximus et medius (антагонист внутренней ротации и приведения).

Прием растяжения (с захватом за сухожилия) производился 3-5 раз на каждую из выбранных мышц-мишеней. Далее при растяжении во время движения использовалась физиологическая цепь мышечных сокращений "разгибание-отведение-наружная ротация".

В процессе наблюдения после 1-ой процедуры наблюдалась нормализация положения головы. После проведения 3-х процедур отмечалась выраженная положительная динамика - со стороны левой верхней конечности отмечалось распрямление пальцев кисти, появление противопоставления 1-го пальца, активного сгибания и разгибания пальцев кисти, нормализация положения плечевого сустава; со стороны левой нижней конечности отмечалось значительное изменение положения стопы в сторону среднего положения между сгибанием и разгибанием, нормализация положения в тазобедренном и коленном суставах.

Больная находилась в стационаре 28 койко-дней, полученные положительные изменения в двигательном статусе стабильно сохранялись.

2. Больная Г., 5 лет, с диагнозом: ДЦП, спастический тетрапарез.

При поступлении самостоятельно ходит, со значительными изменениями походки: ходьба на носках при высоко поднятых пятках, нижние конечности согнуты в тазобедренных и коленных суставах, ротированы кнутри с элементом перекреста на уровне коленных суставов. Во время ходьбы отмечается значительное раскачивание туловища из стороны в сторону.

При осмотре обращает на себя внимание, что в исходном положении "лежа на спине" патологическое положение нижних конечностей (бедра в положении сгибания, приведены, ротировано кнутри; колени в положении сгибания на 25-30°; стопы в положении сгибания и приведения).

Таким образом, отмечаются нарушения позо-тонических взаимоотношений в исходном положении "лежа на спине", которое и становится стартовой позой для применения системы ремоделированного двигательного акта.

На МРТ-томограммах головного мозга у ребенка отмечается грубое двустороннее органическое поражение на уровне подкорковых (вторичная атрофия в области боковых желудочков).

Таким образом, ключевыми областями для работы в системе ремоделированного двигательного акта выбрана область тазобедренных суставов.

Положение в тазобедренных суставах - внутренняя ротация, сгибание, приведение.

Мышцы, находящиеся в состоянии гиперфункции в связи с внутренней ротацией, - mm.gluteus medius et minimus. Соответственно антагонистами этих мышц являются - m.iliopsoas, mm.gluteus maximus et medius, m.piriformis, mm.obturatorius externus et internus, m.quadriceps femoris, m.sartorius, m.pectineus, mm.adductor longus et brevis, m.adductor magnus.

Мышцы, определяющие сгибание в тазобедренном суставе, - m.iliopsoas, m.quadriceps femoris, m.sartorius, m.pectineus, mm.adductor longus et brevis. Антагонистами этих мышц являются - m. glutens maximus, m.semitendinosus, m.semimembranosus, m.biceps femoris, m.adductor magnus.

Так как ряд из этих мышц являются антагонистами предыдущей функции (ротации), и мы по логике должны были бы с ними работать, но они же обеспечивают патологическое позо-тоническое положение по другой функции (сгибания), то они (m.iliopsoas, m.quadriceps femoris, m.sartorius, m.pectineus, mm.adductor longus et brevis) и приведения (m.adductor magnus) исключены из мышц, на которые проводилось воздействие растяжением.

Мышцы, определяющие приведение в тазобедренном суставе, - m.pectineus, mm.adductor longus et brevis, m.adductor magnus, m.gracilis. Антагонистами функции приведения являются следующие мышцы - mm.gluteus medius et minimus. m.piriformis. M.piriformis и mm. obturatorius externus et internus исключены из мышц, на которые проводилось воздействие, в связи с тем, что технически невозможно пальпировать точки прикрепления данной мышцы и ее мышечное брюшко. M.gluteus medius также исключена из работы, так как она определяет гиперфункцию по внутренней ротации в тазобедренном суставе.

Таким образом, на первом этапе воздействие производилось слева: mm.gluteus maximus (антагонист внутренней ротации), m.semitendinosus (антагонист сгибания), m.semimembranosus (антагонист сгибания), m.biceps femoris (антагонист сгибания).

На первом этапе на все мышцы-мишени проводилось воздействие растяжением в покое и растяжением во время движения, используя базовые физиологические цепи мышечных сокращений. На втором этапе при растяжении во время движения использовались мышцы физиологической цепи работы мышц нижней конечности "разгибание-отведение-наружная ротация".

В процессе наблюдения после 1-ой процедуры отмечалась выраженная положительная динамика - в положении стоя отмечено значительное выпрямление в коленных и тазобедренных суставах, высота стояния пятки при ходьбе резко снизилась, прекратилось раскачивание при ходьбе.

Больная находилась в стационаре 33 койко-дня, полученные положительные изменения в двигательном статусе стабильно сохранялись.

3. Больной Л., 15 лет с диагнозом: ДЦП, спастический нижний парапарез. Симптоматическая эпилепсия, бесприступный период 3 года.

Отмечается значительная скованность и неуверенность при походке, во время ходьбы раскачивание туловища.

В положениях "лежа на спине", "лежа на животе", "лежа на боку", "стоя на четвереньках" выраженных изменений позо-тонических взаимоотношений не отмечалось.

При осмотре обращает на себя внимание, что в исходном положении "стоя" отмечается патологическое положение стоп (пальцы стопы в положении сгибания, стопы приведены и находятся в положении наружной ротации). Кроме того, у пациента отмечается дефицит движения первой фазы шага (выброса шаговой ноги вперед).

Таким образом, отмечаются нарушения позо-тонических взаимоотношений в исходном положении "стоя", которое и становится стартовой позой для применения системы ремоделированного двигательного акта.

На МРТ-томограммах головного мозга у ребенка отмечается вторичная атрофия на уровне корковых структур (атрофия в лобно-теменной области).

Таким образом, ключевыми областями для работы в системе ремоделированного двигательного акта выбрана область стоп с обеих сторон.

Положение в голеностопном суставе и в суставах пальцев (приведение, наружная ротация) - пальцы стопы согнуты.

Мышцы, определяющие наружную ротацию стопы, - m.tibialis anterior, m.extensor hallucis longus, m.triceps surae (m.gastrocnemius+m.soleus), m.flexor digitorum longus, m.flexor hallucis longus. Антагонистами этих мышц являются - m.extensor digitorum longus, mm.peroneus longus et brevis.

Мышцы, определяющие приведение стопы, - mm.tibialis anterior et posterior, m.triceps surae (m.gastrocnemius+m.soleus), m.flexor hallucis longus. Антагонистами этих мышц являются m.extensor digitorum longus, mm.peroneus longus et brevis. Какие мышцы определяют сгибание пальцев? Это - mm.flexor digitorum longus et brevis, m.flexor hallucis longus. Антагонистами этих мышц являются - mm.extensor digitorum longus et brevis.

Соответственно воздействие производилось с обеих сторон: mm.extensor digitorum longus et brevis (антагонисты наружной ротации и приведения стопы, сгибания пальцев стопы), mm. peroneus longus et brevis (антагонисты наружной ротации и приведения стопы).

На все мышцы-мишени проводилось воздействие растяжением в статике и растяжением во время движения, с использованием физиологических цепей мышечных сокращений нижней конечности.

У пациента отмечается также дефицит движения первой фазы шага (выброса шаговой ноги вперед). Это дефицит физиологической цепи сокращений нижней конечности по стереотипу "сгибание-приведение-наружная ротация".

Данная физиологическая цепь представлена следующими мышцами:

mm.lumbricales, mm.interossei dorsales, m.abductor hallucis, m.tibialis anterior, mm.extensor digitorum brevis et longus, m.extensor hallucis longus, m.biceps femoris, m.gacillis, mm.adductor brevis et longus, m.rectus femoris, m.sartorius, m.obturatorius externus, m.pectineus, m.iliacus, mm.psoas major et minor.

Учитывая данные МРТ-томографии о расположении первичной зоны органического поражения ЦНС на уровн