Способ лечения больных хронической обструктивной болезнью легких

Способ лечения больных хронической обструктивной болезнью легких

Реферат

Изобретение относится к области медицины, а именно к восстановительному лечению и вторичной профилактике больных хронической обструктивной болезнью легких, который может быть использован в реабилитационных отделениях стационаров, поликлиниках, санаториях.

Хроническая обструктивная болезнь легких характеризуется рецидивирующим, неуклонно прогрессирующим течением, что приводит к формированию тяжелых необратимых нарушений в респираторной системе.

Частые обострения хронической инфекции дыхательных путей побуждают больных длительно принимать большое количество лекарственных средств, что приводит к формированию устойчивости бактериальной флоры, иммунодефицита, развитию побочных, в том числе аллергических реакций.

Это обосновывает раннее включение в лечебную программу немедикаментозных реабилитационных воздействий, прежде всего физических методов. В практической деятельности с этой целью широко используют методы аппаратной физиотерапии, манипуляционных воздействий и др. Вместе с тем методы водолечения, в частности скипидарные ванны, используются в пульмонологической практике весьма ограничено, несмотря на наличие теоретических предпосылок к их применению, что объясняется отсутствием научно обоснованных показаний к использованию. Согласно данным, приведенным в литературе, при проведении скипидарных ванн больным с различными нозологическими формами, а также в практике спортивной медицины отмечено противовоспалительное, обезболивающее действие, улучшение функционального состояния соединительной ткани, в том числе тучно-клеточного аппарата, активация крово- и лимфообращения, микроциркуляции, улучшение реологических свойств крови, обменных процессов (Олиференко В.Т., Пушкарева А.А., Савельева Е.В. «Клинико-физиологическое обоснование лечебного использования скипидарных ванн», Вопросы экспериментальной и клинической курортологии и физиотерапии, Труды института 1976 г., с.32,90-93; Козырева М.Ю. «Применение скипидарных ванн в лечении больных ревматоидным артритом». Вопросы курортологии, 1973, т.1, с.74-75; Косилова Т.В., Саркисова Н.Г., Шеина А.Н. «Опыт применения скипидарных ванн и индуктотермии у больных хронической пневмонией». Тезисы докладов научно-практической конференции по проблемам санаторно-курортного лечения хронических неспецифических заболеваний легких, Рига, 1974, с.41-43; Кирова Е.И. «Влияние скипидарных ванн на функциональное состояние кадиореспираторной системы и адаптации к физическим нагрузкам у спортсменов гребцов» дис. к.м.н. Москва, 1992, с.120).

Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому является способ лечения больных хронической обструктивной болезнью легких, заключающийся в применении общих скипидарных ванн с желтым раствором с возрастающей концентрацией (на каждую последующую ванну добавляется 5 мл), с начальной концентрацией 40 мл желтого раствора, заканчивая курс 90 мл раствора на 200 л пресной воды, длительностью процедур 15 мин, температурой 38-39°С, ежедневно на курс 10-12 процедур («Пульмонология», Приложение 2003, 13 национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник резюме, Москва, с.234, Авторы: Поликанова Е.Б., Айрапетова Н.С., Давыдова О.Б. и др.).

Общие скипидарные ванны с желтым раствором оказали выраженное противовоспалительное, опосредованное нормализацией иммунного статуса, улучшением кровообращения, уменьшение «гнойности» мокроты, что способствовало снятию воспалительного отека слизистой оболочки бронхов.

Недостатками данного метода являются недостаточное влияние на дренажную функцию и как следствие этого слабый муколитический эффект на проходимость дыхательных путей и гемодинамику малого круга кровообращения; непродолжительная ремиссия.

Техническим результатом предлагаемого способа лечения больных хронической обструктивной болезнью легких является повышение эффективности лечения, которое влечет за собой снижение темпов прогрессирования диффузного поражения бронхов, ведущего к нарастанию дыхательной недостаточности, улучшение качества жизни пациентов при более длительной ремиссии, уменьшении частоты обострений, снижении медикаментозной нагрузки на организм больного.

Указанный технический результат достигается комплексным воздействием небулайзерных ингаляций атровента 20-25 капель раствора атровента на 2-3 мл физ.раствора длительностью 10-15 мин, с последующим проведением скипидарных ванн с желтым раствором с начальной концентрацией раствора 40 мл на 200 л пресной воды, с увеличением количества раствора на 5 мл каждую последующую процедуру, доводя конечную концентрацию до 90 мл при температуре 38-39°С, ежедневно, длительностью 15 мин, на курс 10-12 ванн.

Предлагаемый способ отличается от прототипа комплексным воздействием на организм ингаляций атровента и общих скипидарных ванн с желтым раствором, начальная концентрация желтого раствора скипидара 40 мл, с последующим ее увеличением до 90 мл на 200 л пресной воды. Ингаляции атровентом уменьшают бронхоспазм - один из компонентов бронхиальной обструкции, в то время как скипидарные ванные с желтым раствором при большей концентрации скипидара вызывают более выраженное общее искусственное повышение внутренней температуры тела, тем самым ускоряя сгорание болезнетворных агентов в лимфе, крови, в цитоплазме клеток и межклеточных пространствах, и действуют на другие механизмы бронхообструкции: воспалительный отек, дренажную функцию. Эффект от комплексного применения ингаляций атровента и общих скипидарных ванн с желтым раствором проявляется выраженными клиническими улучшениями в виде значительного уменьшения или исчезновения кашля, одышки, облегчения отхождения мокроты, улучшения общего самочувствия, повышения резистентности к инфекционным агентам, что подтверждается клиническими и лабораторными исследованиями.

Способ лечения осуществляется следующим образом. После проведения клинико-инструментальных исследований, при отсутствии противопоказаний к назначению методов у пациента, приступают к лечению. Лечение проводят на фоне симптоматической медикаментозной терапии и лечебной дыхательной гимнастики.

Сначала проводят небулайзерную ингаляцию атровента 20-25 капель на 2-3 мл физ.раствора длительностью 10-15 мин, через 1/2-1 ч после первой ингаляции, утром принимают скипидарную ванну с желтым раствором при температуре 38-39°С, продолжительностью 12-15 мин, курс 10-12 дней, при этом концентрацию желтого раствора на 200 л пресной воды увеличивают на 5 мл в каждую последующую процедуру - от 20 мл до 70 мл. Ингаляции атровента осуществляли с помощью небулайзера фирмы «KRAFT» модели «PARY BOY». Первую ингаляцию количеством 20-25 капель на 2-3 мл физ.раствора длительностью 10-15 мин проводили за 1/2-1 ч до приема гидропроцедуры. Последующее ингаляции повторяли с перерывом 5 ч 3 раза в день. На курс 30-36 ингаляций. Через 1/2-1 ч больной принимал общие скипидарные ванны с начальной концентрацией 40 мл, с повышением концентрации желтого раствора до 90 мл на 200 л пресной воды, температурой 38-39°С, длительностью 15 мин, ежедневно на курс 10-12 процедур.

Примеры осуществления способа

Пример 1. Больная Д., 56 лет с диагнозом: хроническая обструктивная болезнь легких средней степени тяжести в фазе неполной ремиссии, эмфизема, пневмосклероз, дыхательной недостаточностью 1.

Жалобы при поступлении на постоянный приступообразный кашель со скудно отделяемой мокротой слизистого характера, периодически усиливающийся к вечеру и утром, одышку при умеренной физической нагрузке, слабость, потливость, быструю утомляемость.

Кашель с выделением мокроты в течение 15 лет, после перенесенной ОРВИ, осложнившейся острым катаральным бронхитом. С течением времени интенсивность и длительность кашля усиливалась.

Объективно: состояние удовлетворительное. Грудная клетка правильной формы. Кожные покровы чистые, влажные, гиперемия зева и миндалин. Л/У не увеличены, безболезненные. При сравнительной перкуссии легких определяется легочный звук с коробочным оттенком, больше в н/б отделах. При аускультации дыхание везикулярное с жестким оттенком. Выслушиваются разнокалиберные влажные средне и крупнокалиберные хрипы, исчезающие после откашливания, и сухие свистящие. Экспираторный выдох значительно удлинен.

Данные рентгенографии легких в прямой проекции: легкие эмфизематозные, без свежих очаговых и инфильтративных теней. Корни структурные, тяжистые. Синусы свободные. Диафрагма с ровными контурами.

Границы сердца не расширенные. Тоны сердца приглушены. АД 140/90, 135/80. Пульс ритмичный, хорошего наполнения, не напряжен ЧСС-74 уд. в мин.

При клинико-инструментальном обследовании выявлено наличие лейкоцитоза - 9,8×10, повышение СОЭ до 19 мм/ч, СРБ - слабоположительный (1+), увеличение содержания церрулоплазмина до 432,4 мг/л, серомукоида до 0,210 усл.ед.. Изменение показателей иммунной системы заключались в уменьшении уровня Т-инд/хелп (до 17 в % и до 175 в абсолютных цифрах); повышение Т-супр/кил до 24%, в 0,133 усл.ед., повышении содержания иимуноглобулинов классов G (13,7 г/л) и А (2,2 г/л).

По данным спирографии и теста «поток-объем» максимального выдоха, частота дыхания составляла 16 в мин, ЖЕЛ - 74%, ФЖЕЛ - 72%, ОФВ1 - 68%, V25 - 64%, V50 - 53%, V75 - 41%, что свидетельствует о снижении легочных объемов и бронхиальной проходимости.

По данным реопульмонографии наблюдались удлинение Т до 0,142 с, снижение V ср. до 0,34 Ом/с, ФМИ до 0,152 отн.ед., уменьшение показателя Ас/Ад до 1,33 отн.ед, что позволяет говорить о затруднении венозного оттока.

На 3-й день поступления была начата комплексная терапия, включающая небулайзерные ингаляции атровентом 25 капель на 2 мл физ.р-ра и общие скипидарные ванны с желтым раствором с начальной концентрацией скипидара 40 мл на 200 л пресной воды. В последующем каждый раз количество желтого раствора скипидара увеличивали на 5 мл, доводя количество раствора до 90 мл на ванну, время процедур - 10-15 мин, температура 38-39°С, на курс 10-12 ванн. Ванны назначали в первую половину дня утром, через 1/2-1 ч после ингаляций, после завтрака. Количество ингаляций в среднем составило 30 на курс - по 1 ингаляции 3-4 раза в день, которые проводили через каждые 5-6 ч.

В первые дни лечения наблюдалось разжижение бронхиального секрета и более свободное его отделение. На четвертый день лечения отмечено уменьшение кашля и выделение мокроты. К концу лечения - на 10 процедуру отмечалось выраженное улучшение состояния в виде значительного уменьшения одышки, исчезновения кашля и мокроты. Улучшение клинического состояния сопровождалось положительной динамикой физикальных данных в виде улучшения характера дыхания, укорочения фазы выдоха и исчезновения хрипов, что позволяет судить об улучшении бронхиальной проходимости. Это подтверждалось улучшением показателей спирографии. В частности, зарегистрировано увеличение ЖЕЛ до 82%, ФЖЕЛ - до 81%, ОФВ1 - до 76%, V25 - до 73%, V50 - до 55%, V75 - до 49%. Динамика показателей реопульмонографии свидетельствовала об уменьшении сопротивления легочных сосудов и улучшении венозного оттока, улучшении сократительной функции миокарда (увеличение Vcp до 0,3 Ом/с, Ас/Ад - до 1,58 отн.ед., ФМИ - до 0,130 отн.ед., укорочение Т - до 0,130 с).

При контрольном исследовании показателей гемограммы выявлено снижение уровня исходно повышенных лейкоцитов до 5,9×10 г/л, СОЭ до 5 мм/ч, церрулоплазмина до 380 мг/л, серомукоида до 0,170 усл.ед., исчезновение СРБ, что явилось свидетельством регресса воспалительного процесса.

Положительные изменения иммунограммы появлялись в снижении исходно повышенных Тсупр/кил до 18%, в абсолют значении до 176 абс/л×10, и повышении исходно сниженных Тинд/хелп до 21%, в абсолют. значении - до 238 абс/л×10. Нормализация количественного содержания субпопуляций Т-лимфоцитов сопровождались увеличением их функциональной активности в тесте бластной трансформации лимфоцитов при стимуляции фитогемагглютинином до 49867 имп/мин). Изменение факторов гуморального иммунитета заключались в снижении исходно повышенного уровня Ig классов G (до 10,1 г/л), А (1,7 г/л) и снижении содержания ЦИК (до 0,120 усл.ед.).

Данные отдаленных результатов - период ремиссии наблюдался в течение года, значительно улучшилось качество жизни пациента на основании проведенных психологических тестов САН (самочувствие, активность, настроение), Спилберга.

Пример 2. Больной С., 28 лет, поступил в отделение пульмонологии с диагнозом: Хроническая обструктивная болезнь легких средне-тяжелого течения. Бронхиальная астма легкого течения. Пневмосклероз. ДН2.

Жалобы при поступлении на постоянный кашель со скудной мокротой слизисто-гнойного характера, одышку при умеренной физической нагрузке, снижение настроения, слабость, утомляемость, потливость; боли в нижних отделах грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании, кашле.

В анамнезе: болен 5 лет. В 2003 г. перенес микоплазменную пневмонию, осложненную множественными абсцессами легких. После интенсивного стационарного лечения состояние улучшилось, однако сформировались плевро-диафрагмальные спайки.

Состояние удовлетворительное. ЧД - 18 в мин. При сравнительной перкуссии - легочный звук с коробочным оттенком в н/боковых отделах. В обеих подлопаточных областях участки притупления перкуторного звука. Аускультативно - дыхание везикулярное, умеренно ослабленное, в нижних отделах - жесткое, выслушивается шум трения плевры. Форсированный выдох несколько удлинен. Хрипов нет. Заключение рентгенографического снимка: легкие без свежих инфильтративных и очаговых теней с участками пневмосклероза в н/боковых отделах. Плевро-диафрагмальные спайки в передне-боковых отделах. Корни структурные. Сердце в размерах не увеличено. Аорта - в норме. Синусы свободные.

Границы сердца не расширены. Тоны сердца приглушены, правильные. ЧСС - 68 уд. в мин.АД 130/90, 120/80.

При обследовании выявлен лейкоцитоз (11,2×10), повышение СОЭ (21 мм/ч), повышение уровня церрулоплазмина до 420,3 мг/л, сиаловых кислот до 250, серомукоида до 0,315 усл.ед., СРБ (2 усл.ед.). Иммунологическое исследование выявило дисбаланс Т-клеточного звена иммунной системы, выражающийся в снижении содержания Тинд/хелп. (14,7%, 147,8 абс/л×10) и повышении Т-супр/кил. (23,6%; 208,8 абс/л×10), также уменьшение функциональной активности лимфоцитов в реакции бластной трансформации лимфоцитов при стимуляции фитогемагглютинином (27129 имп/мин), повышение содержание Ig классов G (12,2 г/л) и А (1,9 г/л), увеличение уровня ЦИК (0,139 усл.ед). По данным спирографии и теста "поток-объем" максимального выдоха, частота дыхания составляла 18 в мин, ЖЕЛ - до 74%, ОФВ1 - до 62%, V25 - до 53%, V50 - до 45,2%, V75 - до 38,6%, что позволяет говорить о снижении жизненной емкости легких и проходимости дыхательных путей на всем протяжении бронхо-легочного тракта.

Изменение показателей реопульмонографии характеризовались изменением Т за счет обеих составляющих фазы (Ас и Ис) до 0,136; снижением Vcp до 0,30 Ом/с, удлинении ФМИ до 0,144 отн.ед. Такие изменения свидетельствуют о повышении давления в системе малой артерии, обусловленном повышением сопротивления и венозного застоя в системе малого круга кровообращения.

На третий день стационарного пребывания начато комплексное лечение небулайзерными ингаляциями атровентом 25 кап. на 2 мл физ.р-ра. Количество ингаляций в среднем составляло 30-40 на курс (по 1 ингаляции - 3-4 раза в день).Ингаляции назначались через каждые 5-6 ч после предыдущей и общими скипидарными ваннами с желтым раствором с начальной концентрацией скипидара 40 мл на 200 л пресной воды. Каждая последующая ванна сопровождалась увеличением концентрации желтого раствора скипидара на 5 мл, доводя количество раствора до 90 мл на 200 л пресной воды. Время процедур - 10-15 мин, температура 38-39°С, на курс 10-12 ванн. После 4 процедуры прослеживалась положительная динамика в виде облегчения дыхания, уменьшения болей. К концу курса лечения отмечался выраженный положительный эффект на фоне улучшения общего самочувствия, настроения в виде выраженного улучшения дыхания, исчезновение болей в грудной клетке. Подтверждением служили результаты лабораторно-инструментальных исследований. Выявлена нормализация показателей клинического анализа крови: Эритроциты - до 4,9, лейкоциты - до 6,8, палочкоядерные - до 2, СОЭ - до 9; СРБ - не определился, сиаловые кислоты снизились до - 0,150 усл.ед. Иммунологические исследования выявили уменьшение дисбаланса иммунорегуляторных субпопуляций, отмечено снижение исходно повышенных Тсупр/кил (18% в абсолют. значении, 176 абс/л×10; повышение исходно сниженных до лечения Тинд/хелп (21%, в абсолют, значении - до 238 абс/л×10) и увеличение функциональной активности Т-лимфоцитов в тесте бластной трансформации при стимуляции фитогемагглютинином до 49867 имп/мин). Изменения показателей гуморального иммунитета выражались в снижении стартового высокого уровня Ig классов G (до 10,1 г/л), А (1,7 г/л), содержания ЦИК (до 0,122 усл.ед.).

Наряду с противовоспалительным и иммунокоррегирующим действием наблюдалось изменение скоростных параметров функции внешнего дыхания, которые выражались в увеличении объемных показателей (ЖЕЛ до 82%, ОФВ1 - до 86%, V25 - до 66%, V50 - до 55%, V75 - до 49%), что свидетельствует об улучшении вентиляционных функций и уменьшении бронхиальной обструкции.

Динамика показателей реопульмонографии заключалась в укорочении ФМИ до 138 отн.ед., Т - до 0,128, повышение Ас/Ад до 1,58 отн.ед.

По данным отдаленных результатов - период ремиссии наблюдался в течение 1,5 лет. Пациенты отмечали снижение частоты возникновения простудных заболеваний, повышение переносимости повседневной физической нагрузки.

Предлагаемый способ лечения был применен в отделении заболеваний органов дыхания РНЦ восстановительной медицины и курортологии МЗ РФ. Клинические наблюдения проведены у 53 больных с хронической обструктивной болезнью легких, которая сочеталась у 11 человек с бронхиальной астмой смешанного типа легкого течения. Вялотекущий воспалительный процесс выявлен у 31 пациента. Дыхательная недостаточность 1 степени установлена у 20 больных. Среди обследованных женщин - 29, мужчин - 24 в возрасте от 18 до 67 лет.

Под влиянием курсового применения предлагаемого способа лечения был получен выраженный положительный эффект в виде улучшения субъективного состояния больных и клинического течения заболевания, позволяющий говорить об эффективности и целесообразности использования данного метода. Способ позволяет достигнуть улучшения субъективного состояния больных и клинического течения заболевания, снижения лекарственной нагрузки, продления сроков ремиссии путем улучшения функционального состояния основных исполнительных систем организма.

Положительная динамика основных клинических проявлений заключалась в исчезновении или значительном уменьшении кашля (82%), уменьшении количества и изменении характера выделяемой мокроты (78%), облегчении дыхания и уменьшении одышки (70%), слабости, потливости, улучшении качества жизни (по данным психологических тестов САН, Спилберга).

Динамика аускультативных данных характеризовалась благоприятным изменением клинических симптомов, лабораторных и функциональных показателей, характеризующих активность воспалительного процесса, состояние регионарного кровообращения, иммунного статуса, функции внешнего дыхания.

Предлагаемый способ лечения больных хронической обструктивной болезнью легких обеспечивает отчетливое бронхолитическое, выраженное противовоспалительное, обезболивающее, иммуннокоррегирующее действие, способствует улучшению легочной гемодинамики, снижению гипертензии в системе малого круга кровообращения.

О снижении активности воспалительного процесса судили на основании уменьшения лейкоцитоза (Р<0,001), повышенных до лечения СОЭ (Р<0,01), церрулоплазмина (Р<0,05), серомукоида (Р<0,002), фибриногена (Р<0,01).

При изучении динамики нарушенных до лечения показателей иммунной системы выявлено повышение исходно сниженного уровня Т-лимфоцитов (Р<0,02) и восстановление их функциональной активности в реакции бластной трансформации лимфоцитов при стимуляции фитогемагглютинином (Р<0,01), улучшение соотношения иммунорегуляторных субпопуляций Т-клеточного звена иммунной системы (Р<0,01).

Благоприятные изменения показателей гуморального иммунитета заключались в снижении исходно повышенного уровня В-лимфоцитов, Ig классов G, А, М, ЦИК.

Положительная динамика параметров функции внешнего дыхания характеризовалась достоверным увеличением бронхиальной проходимости на всем протяжении дыхательных путей.

Данные реопульмонографии позволили говорить об уменьшении легочной гипертензии, снижении сопротивления артериолярных сосудов и венозного застоя, обусловленном уменьшением периода напряжения, укорочением фазы медленного изгнания (Р<0,01), повышением средней скорости медленного изгнания (Р<0,002), систоло-диастолического коэффицента (Р<0,001).

Клиническая эффективность в результате комплексного применения сочетанного воздействия общих скипидарных ванн с желтым раствором и ингаляций атровента составила 92%. Динамика состояния у 34% пациентов была расценена как значительное улучшение. Незначительное улучшение - у 8,6%.

Таким образом, способ уменьшает частоту обострения, увеличивает период ремиссии, снижает прогрессирования заболевания, обеспечивает повышение эффективности лечения, улучшает качество жизни.

Способ лечения хронической обструктивной болезни легких, включающий общие скипидарные ванны с желтым раствором с возрастающей концентрацией скипидара с ежедневным три раза в день через 5 ч осуществлением небулайзерных ингаляций атровентом, в количестве 20-25 капель на 2-3 мл физиологического раствора, длительность ингаляции 10-15 мин, через 1/2-1 ч, после первой ингаляции утром принимают скипидарную ванну с желтым раствором при температуре 38-39°С, продолжительностью 12-15 мин, курс 10-12 дней, при этом концентрацию желтого раствора на 200 л пресной воды увеличивают на 5 мл в каждую последующую процедуру - от 40 до 90 мл.