Способ оценки тяжести течения пневмонии

Способ оценки тяжести течения пневмонии

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к пульмонологии, и может быть использовано в клинической практике для оценки тяжести течения пневмонии.

Несмотря на двухсотлетнюю историю изучения, проблема пневмонии (П) и сегодня не утратила своей актуальности [5]. Являясь одной из самых распространенных патологий индустриального общества, пневмония занимает 6-е место среди всех причин смертности и 1-е среди инфекционных заболеваний [3]. В последние годы в России сохраняется тенденция роста заболеваемости П, особенно тяжелыми ее формами [1]. Пациентов с пневмонией нельзя рассматривать как однородную группу ввиду того, что П может возникать как у практически здоровых людей, так и у лиц с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, у молодых и пожилых, у пациентов, живущих дома, и в закрытых коллективах [4].

Несмотря на большое количество публикаций по диагностике пневмонии, у 37% больных происходит недооценка тяжести течения воспалительного процесса легочной ткани, способствующая развитию легочных и внелегочных осложнений, увеличению количества дней пребывания больного в стационаре, а при неблагоприятном исходе нередко и гибели пациента [2]. Кроме того, практически отсутствуют работы, оценивающие вклад факторов риска в утяжеление течения П. Все вышеуказанное побудило нас провести исследование, направленное на выявление значимых факторов, вносящих свою лепту в утяжеление состояния при П и позволяющих разработать способ оценки тяжести течения пневмонии на примере больных внебольничной пневмонией (ВП).

Одной из наиболее распространенных шкал для оценки тяжести пневмонии в клинической практике является шкала, предложенная М. Fine в 1997 г. Данная шкала включает в себя социально-демографические параметры, данные анамнеза, объективного осмотра и лабораторного исследования и может быть использована только после обследования больного в специализированном пульмонологическом отделении [8].

В качестве аналога использован способ прогнозирования течения пневмонии с помощью комплекса лабораторных показателей в логической модели заболевания по формуле прогностической вероятности (Хамитов Р.Ф. Валимухаметова Д.А., Евлампьев Н.П., Созинов А.С.Способ прогнозирования особенностей течения острых пневмоний. RU 2084892 С1 6, G 01 N 33/48).

Недостатки известного способа

1. Для прогнозирования вышеуказанным способом необходимы 15 показателей лабораторного обследования, для определения которых требуется забор крови у пациента, наличие лабораторной службы для проведения анализов, время ожидания результата.

2. Использование расчетной формулы ввиду ее громоздкости требует длительного времени подсчета или наличия на рабочем месте врача компьютерного оборудования с соответствующей программой (куда бы могли вноситься данные, и производиться автоматический подсчет прогностической вероятности).

В отличие от прототипа в нашем изобретении в течение 10-15 минут оцениваются 11 параметров, не требующих инвазивных методов исследования, что значительно сокращает сроки определения тяжести течения пневмонии и позволяет определить адекватную тактику ведения больного.

Задача изобретения - разработка достоверного неинвазивного способа оценки тяжести течения пневмонии с целью определения адекватной тактики ведения больного.

Поставленная задача достигается путем опроса и осмотра больного пневмонией и подсчета суммы набранных баллов, полученных способом ранжирования, оценивается тяжесть течения пневмонии.

Обследовано 457 больных ВП. При первичном осмотре больного ВП уточняли данные анамнеза заболевания и жизни. С помощью факторного анализа из 20 параметров было выбрано 11 наиболее информативных признаков (r≥0,75), которые с позиции доказательной медицины имеют I и II уровни доказательности [6, 7]. Далее проводилось ранжирование данных по разработанной пятибалльной оценочной шкале, при этом каждый параметр качественно ранжировался по значимости влияния на течение пневмонии: 1 - отсутствие влияния, 2 - слабое влияние, 3 - умеренное влияние, 4 - значимое влияние, 5 - сильное влияние. По разработанной нами шкале 1 баллу соответствуют - обращение пациента за медицинской помощью в первые часы заболевания; отсутствие факта курения, профессиональных вредностей, употребления алкогольных напитков, госпитализаций в анамнезе, сопутствующих заболеваний, хронических очагов инфекции, длительного приема антибактериальных и глюкокортикостероидных (ГКС) препаратов; трудовая деятельность в помещении; индекс массы тела (ИМТ) 20-25 кг/м²; 2 баллам - обращение за медицинской помощью в первые 8 часов от начала заболевания; наличие факта пассивного курения или курения в прошлом; стаж курения до 3 лет; кратковременное воздействие вредных (физических, термических, химических или биологических) производственных факторов; работа в плохо проветриваемом помещении; наличие в анамнезе госпитализаций по поводу заболеваний не бронхолегочной системы, сопутствующих заболеваний (хронические заболевания верхних дыхательных путей с периодом ремиссии более 1 года, дискинезия желчевыводящих путей (ДЖВП), хронический гастрит, дуоденит, холецистит); применение в течение жизни часто или длительно антибактериальных или ГКС препаратов; употребление алкоголя 1 раз в 2-3 месяца, ИМТ 18,5-19,9 кг/м²; 3 баллам - обращение за медицинской помощью в течение 8-12 часов от манифестации заболевания; курение до 5 сигарет в сутки; стаж курения 4-8 лет; воздействие до месяца вредных (физических, термических, химических или биологических) производственных факторов; работа на открытом воздухе (менее 50% рабочего времени); острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) более 4 раз в год; наличие хронических заболеваний верхних дыхательных путей с периодом ремиссии около 6 месяцев, гельминтоза; частое применение в течение жизни антибактериальных или ГКС препаратов; употребление алкоголя 1 раз в месяц; ИМТ 18,4-17,5 кг/м²; 4 баллам - обращение за медицинской помощью в течение 12-24 часов от начала заболевания; курение пачки сигарет в сутки; стаж курения 9-12 лет; воздействие вредных (физических, термических, химических или биологических) производственных факторов до 6 месяцев; работа на открытом воздухе (более 50% рабочего времени); неоднократные заболевания бронхолегочной системы в анамнезе; наличие хронических заболеваний верхних дыхательных путей (последнее обострение не более 3 месяцев назад), сопутствующих заболеваний (хронический гепатит, инфицированность туберкулезной бактерией); длительное применение в течение последнего года антибактериальных или ГКС препаратов; употребление алкоголя 1-2 раза в неделю; ИМТ 15,5-17,4 кг/м²; 5 баллам - время обращения за медицинской помощью от начала заболевания более суток; курение 1 и более пачек сигарет в сутки; стаж курения более 12 лет; постоянное воздействие вредных (физических, термических, химических или биологических) производственных факторов; работа на открытом воздухе полный рабочий день; наличие перенесенной пневмонии, бронхита в течение последнего года; наличие на момент обращения хронических заболеваний верхних дыхательных путей в фазе обострения, сопутствующих грибковых поражений кожи и слизистых, ОРВИ; длительное применение в течение последних 6 месяцев антибактериальных или ГКС препаратов; употребление алкоголя более 1-2 раза в неделю; ИМТ менее 15,5 кг/м². Сумма баллов, не превышающая 28, позволяет говорить о нетяжелой пневмонии, а сумма 29 и более, по нашему мнению, свидетельствует о тяжелом течении П.

Итак, способ осуществляется следующим образом.

При первичном осмотре проводятся опрос и врачебный осмотр больного. При соответствующей клинической картине, характерной для пневмонии, выясняются следующие данные: пребывает ли пациент в организованном коллективе (например, учебном заведении закрытого или полузакрытого типа, в воинской части, доме-интернате); курит или нет; стаж курения в годах; употребляет ли алкогольные напитки; наличие профессиональных вредностей; характер трудовой деятельности; эпизоды и тяжесть респираторных заболеваний в течение предшествующего заболеванию года; наличие сопутствующих заболеваний (например, лимфоаденопатии, грибковые поражения кожи, хронический гастрит, дуоденит, гепатит, дискенезия желчевыводящих путей, гельминтоз, ОРВИ); факт длительного применения антибактериальных или глюкокортикостероидных препаратов в течение жизни пациента; наличие и частота обострений хронических очагов инфекции (например, хронического гайморита, этмоидита, тонзиллита, отита, кариеса, герпетической инфекции, стоматита). Проводится подсчет индекса массы тела по формуле: вес (в кг)/рост² (в см). Далее по таблице №1 производится подсчет суммы набранных баллов, а затем по таблице №2 проводится оценка результата. При сумме баллов от 11 до 28 говорится о нетяжелом течении П. Набранная сумма баллов 29 и более свидетельствует о тяжелом течении П.

Пример 1: Больной И., 19 лет, поступил в клинику с жалобами на продуктивный кашель с отделением слизистой мокроты, боли в левой половине грудной клетки, связанные с актом дыхания, затрудненное дыхание при физической нагрузке, повышение, температуры тела 38,8°С, общую слабость, головную боль. Из анамнеза заболевания: заболел остро 4 дня назад (появился насморк, головная боль, боли в мышцах, повысилась температура тела до 37,8°С, связывает заболевание с переохлаждением. Сразу обратился за медицинской помощью, выставлен диагноз: ОРВИ, получал симптоматическое лечение. На 3 сутки присоединились вышеперечисленные жалобы и больной почувствовал ухудшение состояния (на момент осмотра анитибактериальные препараты не принимал). Из анамнеза жизни: рос и развивался соответственно возрасту. ОРВИ болеет 1 раз в год. Имеет сопутствующие заболевания: кариес, рецидивирующий герпес (последнее обострение 1,5 месяца назад). Два месяца назад находился на лечении по поводу двусторонней внебольничной пневмонии. Курит по пачки в течение 5 лет. Алкогольные напитки принимает 1 раз в месяц. Характер труда: физический преимущественно на открытом воздухе (более 50% рабочего времени). При объективном осмотре: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные, влажные, чистые. Рост 182 см, вес 61,5 кг. ИМТ=18,6 кг/м². Перкуторно: отмечается укорочение легочного звука над нижней долей слева, аускультативно - ослабление везикулярного дыхания в нижней доле слева, там же выслушивается крепитация. ЧД=20 в минуту, ЧСС=89 в минуту, АД=100/65 мм рт.ст. По остальным органам и системам без патологических особенностей. В клиническом анализе крови: лейкоциты 24,3·10⁹ г/л, п-я - 9, с-я - 63, СОЭ - 30 мм/ч. В биохимическом анализе крови - сахар 4,4 ммоль/л, мочевина - 8,0 ммоль/л. На рентгенограмме: инфильтрация легочной ткани средней интенсивности слева в нижней доле. Пациенту выставлен диагноз: Внебольничная пневмония в нижней доле левого легкого, нетяжелого течения. ДН 1 ст.

При оценке по наиболее часто используемой врачами шкале Fine сумма балов у данного пациента составила 29 (т.е. менее 70), что соответствует II классу риска (низкий уровень) и больной подлежит направлению для лечения в терапевтическое (при наличии - пульмонологическое) отделение стационара.

Используя предложенный способ, произведена оценка тяжести течения заболевания по разработанной авторами схеме. Сумма баллов составила 40, что прогнозирует согласно нашим критериям тяжелое течение П у данного пациента. Следовательно, пациент должен был быть направлен в палату реанимации и интенсивной терапии и находиться под динамическим наблюдением каждые 3 часа для своевременной коррекции назначенного лечения. Ретроспективный анализ истории болезни выявил ухудшение состояния пациента на 3-й сутки пребывания в стационаре (рентгенологически увеличилась площадь инфильтрации, развился токсический нефрит, гепатит), и он был переведен в реанимационное отделение. Недооценка тяжести течения пневмонии способствовала развитию осложнений, увеличению длительности пребывания больного в стационаре на 8 койко/дней и соответственно - стоимости лечения.

Таким образом, выбранный способ позволяет при обращении пациента вовремя спрогнозировать тяжелое течение, определить адекватную лечебную тактику, тем самым предотвратить развитие осложнений заболевания, сократить сроки лечения больного на различных этапах медицинской помощи и соответственно уменьшить финансовые затраты на конкретного пациента.

Список литературы

1. Авдеев С.Н. Тяжелая внебольничная пневмония / С.Н.Авдеев, А.Г.Чучалин // Рус.мед. журн. 2001. №5. С.233-240.

2. Гельцер Б.И. Клиническая оценка эффективности применения прогностических правил у пациентов с внебольничной пневмонией / Б.И.Гельцер, Л.В.Куколь // Клиническая медицина. 2003. №11. С.62-66.

3. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2002 году // Здравоохр. Рос.Федерации. 2004. №1. С.3-18.

4. Логвиненко Н.И. Тяжелые пневмонии. Состояние проблемы / Н.И.Логвиненко // Бюл. СО РАМН. 2003. №3. С.86-89.

5. Сильвестров В.П. Об эволюционном развитии учения о пневмонии / В.П.Сильвестров // Рос.мед. журн. 2000. №4. С.37-40.

6. Чучалин А.Г. Диагностика и лечение пневмоний с позиций медицины доказательств / А.Г.Чучалин, А.Н.Цой, В.В.Архипов // Consilium Medicum. 2002. №12. С.425-452.

7. Юнкеров В.И. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований / В.И.Юнкеров, С.Г.Григорьев. СПб., 2002. 266 с.

8. Fine М. A prediction rule to identify lowrisk patients with community-acquired pneumonia / М.Fine, T.Auble, D.Yealy // N. Engl. Med. 1997. N 1. P.336.

Способ оценки тяжести течения пневмонии, отличающийся тем, что путем опроса и осмотра пациента оцениваются 11 параметров анамнеза и объективного статуса с последующим подсчетом суммы набранных баллов по 5-балльной шкале, где 1 баллу соответствуют время от манифестации заболевания до обращения пациента за медицинской помощью в первые часы, отсутствие факта и стажа курения, профессиональных вредностей, употребления алкогольных напитков, госпитализаций и острых респираторно-вирусных инфекций (ОРВИ) в анамнезе, сопутствующих заболеваний, хронических очагов инфекции верхних дыхательных путей (ВДП), длительной терапии и частого применения антибактериальных и глюкокортикостероидных (ГКС) препаратов, наличие трудовой деятельности в помещении, индекса массы тела (ИМТ) 20-25 кг/м², 2 баллам - время от манифестации заболевания до обращения пациента за медицинской помощью до 8 ч, наличие факта пассивного курения или курения в прошлом, стаж курения до 3 лет, кратковременное воздействие вредных производственных факторов, работа в плохо проветриваемом помещении, наличие в анамнезе госпитализаций по поводу заболеваний не бронхолегочной системы, отсутствие обострений хронических заболеваний ВДП более 1 года, наличие сопутствующих заболеваний: дискинезия желчевыводящих путей (ДЖВП), хронический гастрит, дуоденит, холецистит, наличие факта применения антибактериальных или ГКС препаратов в анамнезе, употребление алкоголя 1 раз в 2-3 месяца, ИМТ 18,5-19,9 кг/м², 3 баллам - время от манифестации заболевания до обращения пациента за медицинской помощью 8-12 ч, курение до 5 сигарет в сутки, стаж курения 4-8 лет, воздействие до месяца вредных производственных факторов, работа на открытом воздухе менее 50% рабочего времени, ОРВИ более 4 раз в год, отсутствие обострений хронических заболеваний ВДП в течение последних 6 месяцев, наличие сопутствующих заболеваний: гельминтоза, частое применение в течение жизни антибактериальных или ГКС препаратов, употребление алкоголя 1 раз в месяц, ИМТ 18,4-17,5 кг/м², 4 баллам - время от манифестации заболевания до обращения пациента за медицинской помощью 12-24 ч, курение пачки сигарет в сутки, стаж курения 9-12 лет, воздействие вредных производственных факторов до 6 месяцев, работа на открытом воздухе более 50% рабочего времени, неоднократные заболевания бронхолегочной системы в анамнезе, наличие обострения хронических заболеваний ВДП в течение последних 3 месяцев, наличие сопутствующих заболеваний: хронический гепатит, инфицированность туберкулезной бактерией, длительное применение в течение последнего года антибактериальных или ГКС препаратов, употребление алкоголя 1-2 раза в неделю, ИМТ 15,5-17,4 кг/м², 5 баллам - время от манифестации заболевания до обращения пациента за медицинской помощью более суток, курение 1 и более пачек сигарет в сутки, стаж курения более 12 лет, постоянное воздействие вредных производственных факторов, работа на открытом воздухе полный рабочий день, наличие перенесенной пневмонии, бронхита в течение предшествующего заболеванию года, наличие на момент обращения обострения хронического отита, тонзиллита, гайморита, кариеса, поллипоза, герпетической инфекции, стоматита, сопутствующих заболеваний: грибковых поражений кожи и слизистых, ОРВИ на момент осмотра, длительное применение в течение последних 6 месяцев антибактериальных или ГКС препаратов, употребление алкоголя более 1-2 раза в неделю, ИМТ менее 15,5 кг/м² и при сумме баллов от 11 до 28 течение пневмонии оценивается как нетяжелое, а при сумме баллов 29 и более - как тяжелое.