Способ объективного планиметрического измерения укорочения твердого неба при врожденной расщелине и небно-глоточной недостаточности после уранопластики для выбора способа и объема оперативного вмешательства

Способ объективного планиметрического измерения укорочения твердого неба при врожденной расщелине и небно-глоточной недостаточности после уранопластики для выбора способа и объема оперативного вмешательства

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к лучевой диагностике.

Известен способ рентгенодиагностики - компьютерная томография небно-глоточного затвора (Н.А.Давлетшин и соавт. Способ оценки состояния небно-глоточного затвора у детей с врожденной расщелиной неба после уранопластики. Патент РФ №2128007 от 27.03.99), позволяющий визуально оценить функцию мягкого неба и задней стенки глотки при произношении звуков.

Данный способ основан на проведении компьютерной томографии, а именно выполнении трех боковых компьютерных топограмм: небно-глоточный затвор в покое, при фонации звуков "а" и "и". После этого производятся денситометрические измерения относительной плотности мягких тканей мягкого неба в единицах Хаунсфилда, и планиметрические измерения переднего смещения задней стенки глотки, высоты подъема мягкого неба, дефекта смыкания небно-глоточного затвора при фонации.

При этом данный способ имеет существенные недостатки: за счет того, что рентгенологическая картина представлена только в сагиттальной плоскости, не имеется информации об анатомическом строении самой расщелины, горизонтальных пластинок фрагментов твердого неба, крыловидных отростков клиновидной кости, и вследствие этого невозможно определить и точно измерить укорочение твердого неба.

Задача изобретения - проведение объективного планиметрического измерения укорочения твердого неба при врожденной расщелине и небно-глоточной недостаточности после уранопластики для того, чтобы выбрать наиболее подходящий способ операции и точно спланировать объем оперативного вмешательства, что в итоге улучшает конечный результат лечения и позволяет полностью реабилитировать пациента.

Технический результат - повышение объективности и точности способа.

На фиг.1 представлена фотография костей твердого неба в норме; на фиг.2 изображена схема уровня среза черепа в аксиальной проекции под углом, соответствующим пунктирной линии; на фиг.3 изображена схема горизонтальной плоскости твердого неба и крючков крыловидных отростков клиновидной кости с проведенными измерениями; на фиг.4 представлена боковая топограмма черепа с отмеченным линией уровнем среза; на фиг.5 представлена томограмма горизонтальной плоскости твердого неба и крючков крыловидных отростков клиновидной кости с проведенными планиметрическими измерениями.

В норме задняя носовая ость (spina nasalis posterior- место прикрепления небного апоневроза и мышцы язычка (m. uvulae)) в горизонтальной плоскости находится на уровне крючков крыловидных отростков клиновидной кости (hamulus pterygoideus) (фиг.1). При наличии у пациента любой формы расщелины неба имеется недоразвитие, и вследствие этого укорочение твердого неба той или иной степени. При наличии полной односторонней или двусторонней расщелины неба задняя носовая ость (spina nasalis posterior) отсутствует, костные фрагменты горизонтальной пластинки небной кости (Lamina horizontalis os palatinum) значительно недоразвиты и укорочены. За счет этого отмечается продольное укорочение горизонтальной плоскости твердого неба. Расстояние от уровня задневнутренних углов фрагментов горизонтальной небной пластинки до уровня линии, проведенной от одного крючка крыловидного отростка клиновидной кости до другого, является величиной укорочения горизонтальной плоскости твердого неба. Наличие укорочения горизонтальной плоскости твердого неба при врожденной расщелине является главной причиной возникновения деформации и сморщивания мягкого неба в послеоперационном периоде, что приводит к небно-глоточной недостаточности. В связи с этим очень важно определить перед операцией укорочение твердого неба объективно в точном цифровом варианте.

Способ объективного планиметрического измерения укорочения твердого неба при врожденной расщелине и небно-глоточной недостаточности после уранопластики для выбора способа и объема оперативного вмешательства осуществляется следующим образом. Исследование проводят на компьютерном томографе Siemens Somatom ART. Больного укладывают на томографический стол, в компьютер вводят сведения общего порядка (номер исследования, Ф.И.О., пол, возраст больного, исследуемый орган). Выполняют боковую топограмму черепа с целью идентификации видимых анатомических образований и определения зоны сканирования. Уровень среза проводят в аксиальной проекции под углом, соответствующим линии 1, проведенной от наиболее глубоко лежащей точки 2 на переднем костном контуре базиса верхней челюсти до точки 3 перехода верхнего контура суставного отростка нижней челюсти в задний контур (фиг.2). Сканирование проводят с шириной шага 2-3-5 мм. Для получения искомого изображения горизонтальной плоскости твердого неба и крючков крыловидных отростков клиновидной кости достаточно 2-3 срезов. Затем проводят планиметрические исследования: определяют величину дефекта альвеолярного отростка путем замера кратчайшего расстояния между костными краями альвеолярных отростков большого и малого фрагментов расщелины, при этом компьютер автоматически определяет длину этой линии 4 с точностью до миллиметров; вычисляют уровень заднего края твердого неба путем проведения линии 5, соединяющей задневнутренние углы фрагментов горизонтальной пластинки небной кости с замером ширины дефекта; вычисляют ширину собственно фрагментов небных пластинок на уровне тех же задневнутренних углов путем замера расстояния между костным краем расщелины и внутренним краем коронки зуба справа 6 и слева 7; определяют уровень крючков крыловидных отростков 8 путем проведения линии 9 от точки в центре hamulus pterygoideus справа до центра hamulus pterygoideus противоположной стороны; измеряют фактическую длину горизонтальной плоскости твердого неба линией 10, проведенной перпендикулярно от точки посередине расстояния между центральными резцами в области шейки с небной поверхности, до линии 5, соединяющей задневнутренние углы фрагментов горизонтальной пластинки небной кости; при частичных расщелинах мягкого неба фактическая длина горизонтальной плоскости твердого неба измеряется от точки посередине расстояния между центральными резцами в области шейки с небной поверхности до точки, где должна находиться задняя носовая ость, то есть в центре заднего края твердого неба; определяют фактическую величину укорочения твердого неба путем проведения перпендикуляра 11 от линии 5, соединяющей задневнутренние углы фрагментов горизонтальной пластинки небной кости (или от центра заднего края твердого неба) до линии 9, соединяющей крючки крыловидных отростков клиновидной кости 8 (фиг.3). Затем определяют относительный показатель (индекс) укорочения - отношение между фактической величиной укорочения твердого неба к фактической длине горизонтальной плоскости твердого неба, умноженной на 100.

Полученную информацию архивируют на магнитных или лазерных носителях и распечатывают на рентгеновской пленке.

Компьютерная томография очень четко, контрастно визуализирует анатомические структуры твердого неба и клиновидной кости в горизонтальной плоскости, позволяет провести точные планиметрические измерения, то есть точно замерить величину дефекта альвеолярного отростка, ширину фрагментов верхней челюсти и расстояние между костными краями расщелины, достоверно определить фактическое укорочение твердого неба, оценить его количественно и вычислить индекс укорочения. Это дает возможность для выбора наиболее подходящего способа операции, точного планирования всех этапов операции, в том числе наиболее важного момента - удлинения неба при первичной ураностафилопластике и реконструктивной операции по поводу небно-глоточной недостаточности, и, наконец, прогнозирования исхода реабилитации для каждого конкретного больного.

При индексе укорочения от 1 до 15% реабилитация пациента с применением стандартных способов оперативного вмешательства не составляет большой проблемы. При индексе укорочения от 16 до 33% необходимо применять способы уранопластики со значительным удлинением мягкого неба и при этом создавать условия для предотвращения вторичного рубцевания и сокращения мягкого неба. При индексе укорочения от 34 до 45% конечная цель реабилитации (восстановление полноценной речи) - очень труднодостижима и может потребовать несколько этапных оперативных вмешательств и длительного восстановительного лечения.

Пример 1. Больная Г. Е., 6 лет, диагноз: Врожденная полная расщелина альвеолярного отростка, мягкого и твердого неба справа. Вторичная деформация верхней губы и крыла носа справа.

Жалобы на нарушение функции питания и речи.

Операция хейлопластика выполнена в возрасте 6 месяцев.

Объективно: В данное время ребенок соматически здоров.

Местный статус: при осмотре слизистая мягкого и твердого неба бледно-розового цвета. Сошник отклонен в здоровую сторону, располагается наклонно, небным краем соединяется с большим фрагментом верхней челюсти. Имеется недоразвитие мягкого неба, гипоплазия мышц.

После клинического обследования выполнена боковая топограмма черепа и определен уровень среза (фиг.4). Затем проведено сканирование и планиметрические исследования (фиг.5): ширина расщелины на уровне альвеолярного отростка 7 мм, на уровне задневнутренних углов фрагментов горизонтальной пластинки небной кости 18 мм; ширина собственно фрагментов небных пластинок на уровне задневнутренних углов - 17 мм справа и 17 мм слева; фактическая длина горизонтальной плоскости твердого неба составила 47 мм, а фактическая величина укорочения твердого неба составила 15 мм. Вычислен индекс укорочения: (15:47)×100=31,9%.

Под эндотрахеальным наркозом больная прооперирована. Выполнена модификация щадящей ураностафилопластики с применением пластики встречными треугольными лоскутами ротовой и носовой слизистой неба, пластики слизистой в области крылочелюстных складок и щек встречными треугольными лоскутами и статического подвешивания мягкого неба аллосухожильной нитью. В переднем отделе деэпителизирован, выкроен и опрокинут треугольный лоскут шириной 15 мм, чтобы надежно исключить его соскальзывание с кости в области дефекта альвеолярного отростка. Ширина двух выкроенных и ушитых между собой слизисто-надкостничных лоскутов на уровне задневнутренних углов составила 28-30 мм, что надежно перекрывает 18-миллиметровый дефект и исключает соскальзывание при некотором сокращении лоскутов при заживлении. Расстояние от медиальной части краев костных фрагментов твердого неба до уровня крючков крыловидного отростка клиновидной кости составило 15 мм, то есть дефицит тканей носовой слизистой равняется - 15 мм. Величина встречных треугольников носовой слизистой - 10 мм с углами 60°. Величина удлинения составила - 17,3 мм, что полностью компенсировало дефицит тканей. Статическое подвешивание мягкого неба аллосухожильной нитью проведено на уровне крючков клиновидной кости, чтобы компенсировать укорочение твердого неба.

В послеоперационном периоде заживление раны первичным натяжением. Швы сняты на 8 сутки. Мягкое небо достаточной длины, подвижное. Послеоперационный рубец малозаметен. Открывание рта в полном объеме.

Через 3 месяца проведен контрольный осмотр больной.

Состояние ребенка удовлетворительное. Соматически здорова. Местный статус: при осмотре слизистая мягкого и твердого неба бледно-розового цвета. Мягкое небо достаточной длины, подвижное. Послеоперационный рубец в области твердого неба в виде желобка, в области мягкого неба - нежный малозаметный. Послеоперационный рубец в области слизистой крылочелюстных складок и щек ровный, малозаметный. Язычок мягкого неба выраженный.

Проведено назофарингоэндоскопическое исследование. При произношении звуков "а", "е", "и", "с" и глотании небно-глоточный затвор смыкается полностью. Смыкание происходит по клапанному типу - в основном за счет подъема мягкого неба.

Пример 2. Больной Ю.Л., 7 лет, диагноз: Врожденная частичная расщелина мягкого неба.

Жалобы на нарушение функции питания и речи.

Объективно: В данное время ребенок соматически здоров.

Местный статус: при осмотре слизистая мягкого и твердого неба бледно-розового цвета.

Имеется умеренная гипоплазия мышц мягкого неба.

После клинического обследования выполнена компьютерная томография с целью проведения планиметрического исследования анатомических структур твердого неба. Фактическая длина горизонтальной плоскости твердого неба составила 51 мм, а фактическая величина укорочения твердого неба составила 5 мм. Вычислен индекс укорочения: (5:51)×100=9,8%.

Под эндотрахеальным наркозом больной прооперирован. Выполнена щадящая ураностафилопластика с применением статического подвешивания мягкого неба аллосухожильной нитью. Расстояние от медиальной части краев костных фрагментов твердого неба до уровня крючков крыловидного отростка клиновидной кости составило 5 мм, то есть дефицит тканей носовой слизистой равняется - 5 мм. При таком незначительном укорочении твердого неба не было необходимости рассечения носовой слизистой или пластики ее треугольными лоскутами. Проведена отслойка носовой слизистой оболочки от заднего края твердого неба и носовой поверхности небных отростков верхней челюсти и сошника, что полностью компенсировало дефицит тканей. Статическое подвешивание мягкого неба аллосухожильной нитью проведено на уровне крючков клиновидной кости, чтобы компенсировать укорочение твердого неба.

В послеоперационном периоде заживление раны первичным натяжением. Швы сняты на 8 сутки. Мягкое небо достаточной длины, подвижное. Послеоперационный рубец малозаметен. Открывание рта в полном объеме.

Через 3 месяца проведен контрольный осмотр больного.

Состояние ребенка удовлетворительное. Соматически здоров. Местный статус: при осмотре слизистая оболочка мягкого и твердого неба бледно-розового цвета. Мягкое небо достаточной длины, подвижное. Послеоперационный рубец в области твердого неба в виде желобка, в области мягкого неба - нежный малозаметный. Язычок мягкого неба выраженный.

Проведено назофарингоэндоскопическое исследование. При произношении звуков "а", "е", "и", "с" и глотании небно-глоточный затвор смыкается полностью. Смыкание происходит по сфинктерному типу - за счет подъема мягкого неба и сокращения боковых стенок глотки.

Пример 3. Больной Р.Ш., 13 лет 7 мес., диагноз: Врожденная полная расщелина альвеолярного отростка, мягкого и твердого неба слева. Состояние после хейло-уранопластики. Небно-глоточная недостаточность за счет укорочения мягкого неба. Ринолалия.

Жалобы на нарушение функции речи (ринолалия) и попадание жидкой пищи в нос во время глотания.

Операция хейлопластика выполнена в возрасте 2,5 месяцев. Операция уранопластика выполнена в возрасте 2 лет 9 месяцев.

Объективно: В данное время ребенок соматически здоров.

Местный статус: при осмотре слизистая мягкого и твердого неба бледно-розового цвета. От переднего отдела твердого неба на всем протяжении по средней линии тянется выступающий над уровнем слизистой негрубый рубец, тянущий мягкое небо кверху. На границе твердого и мягкого неба ткани несколько деформированы за счет сморщивания. Мягкое небо укорочено, но подвижно, однако визуально смыкания небно-глоточного кольца не отмечается. Речь больного с оттенком назализации, отмечается утечка воздуха через нос во время спонтанной речи, что подтверждается вынужденным участием мимических мышц.

Проведено клиническое обследование, в том числе назофарингоэндоскопическое исследование. При произношении звуков "а", "е", "и", "с" и глотании небно-глоточный затвор функционирует по клапанному типу (за счет подъема мягкого неба), остается дефект смыкания около 0,8-1 см. Таким образом, у ребенка имеется небно-глоточная недостаточность за счет послеоперационного укорочения мягкого неба.

Выполнена компьютерная томография с целью проведения планиметрического исследования анатомических структур твердого неба для выбора способа и объема оперативного вмешательства. Фактическая длина горизонтальной плоскости твердого неба составила 51 мм, а фактическая величина укорочения твердого неба составила 17 мм. Вычислен индекс укорочения: (17:51)×100=33,3%.

Под эндотрахеальным наркозом больной прооперирован. Выполнена операция по устранению небно-глоточной недостаточности с применением двух языкообразных лоскутов на ножке со щеки опрокинутых на 180° на раневую поверхность слизисто-надкостничного лоскута, и статического подвешивания мягкого неба аллосухожильной нитью. Поскольку фактическая величина укорочения твердого неба являлась 17 мм, ширина выкроенных языкообразных лоскутов составила 21-23 мм с учетом некоторого сокращения тканей после препарирования. Статическое подвешивание мягкого неба аллосухожильной нитью проведено на уровне крючков клиновидной кости, чтобы компенсировать укорочение твердого неба.

В послеоперационном периоде заживление раны первичным натяжением. Йодоформные турунды, придавливающие слизисто-надкостничный лоскут убраны на 7 сутки. Швы сняты на 9 сутки. Мягкое небо достаточной длины, подвижное. Послеоперационный рубец в области крылочелюстных складок и щек малозаметен. Рана на твердом небе вдоль внутреннего края шеек зубов эпителизируется. Открывание рта в полном объеме.

Через 6 месяцев проведен контрольный осмотр больного.

Состояние ребенка удовлетворительное. Соматически здоров. Местный статус: при осмотре слизистая мягкого и твердого неба бледно-розового цвета. Срединный рубец на мягком небе - без изменений. Мягкое небо достаточной длины, подвижное. Послеоперационный рубец в области крылочелюстных складок и щек - нежный малозаметный, на твердом небе вдоль внутреннего края шеек зубов - ровный рубец без деформации слизистой.

Проведено назофарингоэндоскопическое исследование. Смыкание происходит по клапанному типу. При произношении звуков "а", "е", "и", "с" и глотании небно-глоточный затвор смыкается полностью.

В данном случае можно сделать вывод о том, что хирургическое лечение этого пациента успешно завершено, но восстановление полноценной функции речи требует этапной логотерапии.

Предлагаемый способ очень четко, контрастно визуализирует анатомические структуры твердого неба и клиновидной кости в горизонтальной плоскости, позволяет провести планиметрические измерения, то есть с точностью до миллиметров замерить величину дефекта альвеолярного отростка, ширину собственно фрагментов небных пластинок и расстояние между костными краями расщелины, достоверно определить укорочение твердого неба. Введены новые параметры оценки состояния анатомических структур верхней челюсти при врожденной расщелине неба и при небно-глоточной недостаточности после уранопластики - фактическая длина горизонтальной плоскости твердого неба, фактическое укорочение твердого неба и относительный показатель (индекс) укорочения - отношения между фактической величиной укорочения твердого неба к фактической длине горизонтальной плоскости твердого неба, умноженной на 100. Это дает возможность для выбора наиболее подходящего способа операции, точного планирования всех этапов операции, в том числе наиболее важного момента - удлинения неба при первичной ураностафилопластике и при реконструктивной операции по поводу небно-глоточной недостаточности, что в итоге улучшает конечный результат лечения и позволяет полностью реабилитировать пациента.

Лучевые нагрузки при проведении данного исследования на компьютерном томографе Siemens Somatom ART колеблются в пределах 200З мкЗв, то есть не превышают предельно допустимой дозы для данной категории пациентов.

Время проведения процедуры вместе с планиметрическими измерениями 8-10 минут.

Данный способ лучевой диагностики мы применили у 9 больных в возрасте от 5 до 7 лет с врожденной расщелиной неба и у 7 больных в возрасте от 11 до 15 лет с небно-глоточной недостаточностью после уранопластики.

Способ объективного планиметрического измерения укорочения твердого неба при врожденной расщелине неба и небно-глоточной недостаточности после уранопластики для выбора способа и объема оперативного вмешательства может быть использован врачами-рентгенологами совместно с челюстно-лицевыми хирургами и другими специалистами, занимающимися реабилитацией детей с врожденными расщелинами неба.

Способ планиметрического измерения укорочения твердого неба при врожденной расщелине неба и небно-глоточной недостаточности после уранопластики, включающий проведение компьютерной томографии, отличающийся тем, что сначала проводят томографические срезы в аксиальной проекции под углом, соответствующим линии, проведенной от наиболее глубоко лежащей точки на переднем костном контуре базиса верхней челюсти до точки перехода верхнего контура суставного отростка нижней челюсти в задний контур, затем проводят планиметрические измерения фактической длины горизонтальной плоскости твердого неба при полной расщелине мягкого неба путем замера расстояния от точки посередине расстояния между центральными резцами в области шейки с небной поверхности до линии, соединяющей задневнутренние углы фрагментов горизонтальной пластинки небной кости, а при частичных расщелинах мягкого неба измеряют от точки посередине расстояния между центральными резцами в области шейки с небной поверхности до точки, где должна находиться задняя носовая ость, т.е. в центре заднего края твердого неба, затем проводят измерения фактического укорочения костной основы твердого неба путем замера расстояния от уровня задневнутренних углов фрагментов горизонтальной пластинки небной кости до уровня линии, соединяющей крючки крыловидных отростков клиновидной кости, после этого определяют относительный показатель укорочения путем вычисления отношения между фактической величиной укорочения твердого неба к фактической длине горизонтальной плоскости твердого неба и отношение умножают на 100.