Способ прогнозирования лечения туберкулезного увеита в различных возрастных группах

Способ прогнозирования лечения туберкулезного увеита в различных возрастных группах

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано в прогнозировании лекарственной терапии туберкулезного увеита.

Известен способ диагностики туберкулезного увеита, заключающийся в постановке туберкулиновых проб для исследования через фиксированные интервалы времени картины глазного дна, в котором используют ультразвуковую допплерографию для определения в центральной артерии сетчатки (ЦАС) и задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА) показателей кровотока, изменение которых регистрируют дважды - до постановки туберкулиновых проб и через 48 часов, при этом регистрируют изменения максимальной систолической скорости кровотока - Vs, минимальной диастолической скорости кровотока - Vd и индекса периферического сопротивления - Ri, и при снижении порогового значения Vs на 25% и увеличении Ri - на 26% в ЦАС, а также снижении Vs и Vd на 35% и увеличении Ri на 40% в ЗКЦА, диагностируют туберкулезную этиологию увеита (Патент №2231296, РФ. Опубл. 27.06.2004).

Однако известный способ не позволяет прогнозировать использование лекарственной терапии у пациентов в зависимости от возраста.

Задачей настоящего изобретения является разработка способа прогнозирования лекарственной терапии туберкулезного увеита, направленного на дифференцированный подход к лечению туберкулезного увеита с учетом возраста пациента.

Поставленная задача решается тем, что в способе прогнозирования лечения туберкулезного увеита в различных возрастных группах, включающем использование ультразвуковой допплерографии для определения в центральной артерии сетчатки (ЦАС) и задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА) показателей кровотока, изменение которых регистрируют дважды - до постановки туберкулиновых проб и через 48 часов, при этом регистрируют изменения максимальной систолической скорости кровотока - Vs, минимальной диастолической скорости кровотока - Vd и индекса периферического сопротивления - Ri, определяют показатели кровотока в глазничной артерии (ГА) у двух групп пациентов, которые ранжируют в зависимости от возраста, а именно: в первой группе возраст пациентов составляет - 18-49 лет, а во второй группе возраст пациентов составляет - 50-75 лет.

Предлагаемый способ поясняют подробным описанием и клиническими примерами.

Способ осуществляется следующим образом.

Показатели кровотока - максимальную систолическую скорость кровотока - Vs, минимальную диастолическую скорость кровотока - Vd и индекс периферического сопротивления - Ri, регистрируют в ЦАС и ЗКЦА с помощью ультразвуковой допплерографии на приборе «Medison 6000» (сер. №А3401642) широкополосными датчиками 7,5 и 10 МГц до введения туберкулина (исходные величины). После введения туберкулина те же показатели измеряют через фиксированный промежуток времени - 48 часов. Далее рассчитывают уровень изменений величины показателей кровотока и соотносят его с исходными величинами показателей, рассчитанными на основании статистической обработки данных клинических исследований с использованием программы «Statistica for Windows» версии 5.1 фирмы «StatSoft» на базе параметрических критериев Стьюдента и непараметрического критерия Уилкоксона. При снижении значения Vs через фиксированный интервал на 10% в ГА, снижении значения Vs на 25.7%, Vd на 33,3% и увеличении Ri - на 4% в ЦАС, а также снижении Vs на 43.47% и Vd на 35,71% и снижении Ri на 7,14% в ЗКЦА в группе пациентов 18-49 лет в сочетании с выраженной очаговой реакцией к комплексной терапии назначают иммуносупрессивную терапию. При снижении порогового значения Vs через фиксированный интервал на 19% в ГА, при снижении Vs на 29%, Vd на 39,28% и увеличении Ri - на 3,84% в ЦАС, а также снижении Vs на 48,54% и Vd на 55,5% и увеличении Ri на 15,71% в ЗКЦА в группе пациентов 50-75 лет в сочетании со слабовыраженной очаговой реакцией или ее отсутствием к комплексной терапии назначают препараты, улучшающие местную гемодинамику.

Обоснованием для заявленного способа являются данные полученных клинических исследований при сравнении двух групп больных с туберкулезными увеитами в различных возрастных группах. В первую группу вошли пациенты в возрасте or 18 до 49 лет (26 человек) с туберкулезными увеитами в стадии максимальной активности и начального затихания. Во вторую группу были включены больные с туберкулезными увеитами в возрасте 50-75 лет (27 человек). Туберкулезная этиология у больных обеих групп была установлена на основании трех основных диагностических критериев, а именно: характерной клинической картины, наличия очаговой реакции в ответ на введение туберкулина, терапевтического эффекта пробного лечения туберкулостатиками.

В первой группе у всех больных отмечалось снижение значения Vs через фиксированный интервал на 10% в ГА, снижение Vs на 25,7%, Vd на 33,3% и увеличение Ri - на 4% в ЦАС, а также снижение Vs на 43,47% и Vd на 35,71% и снижение Ri на 7,14% в ЗКЦА. Во второй группе у всех больных отмечалось снижение порогового значения Vs через фиксированный интервал на 19% в ГА, снижение Vs на 29%, Vd на 39,28% и увеличение Ri - на 3,84% в ЦАС, а также снижение Vs на 48,54% и Vd на 55,5% и увеличение Ri на 15,71% в ЗКЦА. Кроме того, в различных возрастных группах отмечалась разная степень выраженности очаговой реакции. В группе молодых пациентов (18-49 лет) очаговая реакция была ярко выражена, преобладал экссудативный компонент воспаления. При передних увеитах наблюдалось усиление глазной инъекции, увеличение количества преципитатов, формирование новых синехий, увеличение количества клеток воспалительного экссудата в стекловидном теле и эпиретинально от (+) до (++) - (+++). При хориоретинитах выявлялось усиление перифокального отека и экссудации на поверхности очага, увеличение проминенции хориоретинального очага и др. У больных старшего возраста (50-75 лет) очаговая реакция отсутствовала, либо была слабо выражена, преобладал дистрофический характер воспалительного процесса.

Пример 1 реализации заявленного способа.

Больная Д., история болезни №8635, 33 лет поступила в отделение микрохирургии глаза (МХГ) Курганской областной клинической больницы 15 апреля 2004 года по поводу периферического очагового хориоретинита левого глаза, острота зрения правого глаза 1,0, левого глаза - 0,2 не коррегируется. Поле зрение обоих глаз не изменено. Патологии в правом глазу не выявлено. На периферии глазного дна левого глаза в нижнем отделе определялся активный очаг округлой формы с нечеткими границами, проминирующий в стекловидное тело, с выраженной экссудацией над его поверхностью. Из-за выраженных экссудативных изменений в стекловидном теле определить этиологию хориоретинита достоверно по клинической картине не представлялось возможным. После достижения стабилизации воспаления и выполнения клинико-рентгено-лабораторного обследования и ультразвуковой допплерографии, 26 апреля 2004 г. больной была поставлена реакция Манту 2 ТЕ. Через 48 часов резко усилилась экссудация над поверхностью хориоретинального очага и в стекловидное тело, увеличилась проминенция очага в стекловидное тело. Поэтому очаговая реакция была зарегистрирована как положительная. Проведение допплерографии выявило снижение Vs в ГА, снижение Vs и увеличение Ri в ЦАС, а также снижение Vs и Vd и увеличение Ri в ЗКЦА, достигающее порогового уровня. Учитывая выраженный экссудативный компонент воспаления, кроме противотуберкулезных (специфических) препаратов, больной была назначена патогенетическая и иммуносупрессивная терапия. Через 18 дней отмечалась отчетливая положительная динамика: очаг стал более плоским, улучшилось состояние границ воспалительного фокуса, значительно рассосалась экссудация на поверхности очага и в стекловидном теле, за счет чего увеличилась острота зрения до 0,5.

Таким образом, учитывая менее выраженные изменения местной гемодинамики наряду с ярко выраженной очаговой реакцией у пациентов молодого возраста можно прогнозировать комплексную лекарственную терапию у больных туберкулезными увеитами в различных возрастных группах с включением препаратов иммуносупрессивной терапии, что, безусловно, очень важно в данном тяжелом случае течения туберкулезного хориоретинита.

Пример 2 реализации заявленного способа.

Больная П., история болезни №22684, 75 лет, поступила в отделение микрохирургии глаза (МХГ) Курганской областной больницы 17 ноября 2004 года но поводу хронического, рецидивирующего, переднего серозного увеита правого глаза. Острога зрения правого глаза 0,04 не коррегируется, левого глаза 1,0. Поле зрение обоих глаз без патологии. В правом глазу отмечалась слабовыраженная смешанная инъекция конъюнктивы, на эндотелии роговицы определялись множественные, мелкие и крупные единичные преципитаты, расположенные по всей площади, множественные синехии, в передних и средних слоях стекловидного тела выявлялась плотная взвесь клеточных элементов (++++). Детали глазного дна не офтальмоскопировались из-за диффузных изменений в стекловидном теле. В левом глазу изменений не зарегистрировано. Клиническая картина у данной больной была не совсем характерной для туберкулезного увеита, однако, рецидивирующее течение заболевания и неэффективность длительной проводимой неспецифической терапии вызывали необходимость исключения туберкулезной этиологии. 10 декабря 2004 г. на фоне относительной стабилизации воспалительного процесса в глазу, достигнутой предварительно проведенным курсом неспецифической и десенсибилизирующей терапии, была поставлена реакция Манту 2ТЕ после проведения клинического минимума обследования и ультразвуковой допплерографии. Через 48 часов у больной отмечалась общая реакция в виде субфебрилитета, общей слабости, болей в суставах. Папула 18 мм с везикулами (гиперергическая реакция). Очаговой реакции не наблюдалось. Введение большей дозы туберкулина было противопоказано фтизиатром в связи с гиперергической кожной реакцией. При допплерографии, выполненной через 48 часов, было отмечено снижение порогового значения Vs через фиксированный интервал на в ГА на 19%, снижение Vs на 29%, Vd на 39,28% и увеличение Ri - на 3,84% в ЦАС, а также снижение Vs на 48,54% и Vd на 55,5% и увеличение Ri на 15,71% в ЗКЦА.

По рекомендации фтизиатра было проведено пробное лечение (6,0 мл 10% раствор изониазида внутримышечно, пиразинамид 1,0 г внутрь, 0,5 мл 3% раствора изониазида парабульбарно). На фоне пробного лечения улучшение клинической картины было зарегистрировано через 20 дней, что выражалось в уменьшении количества преципитатов, уменьшении количества синехий, рассасывании воспалительных клеточных элементов до (++). На глазном дне стали просматриваться диффузные грубые хориоретинальные очаги. В комплексную терапию данной пациентки были включены препараты, улучшающие местную гемодинамику.

Таким образом, несмотря на отсутствие очаговой реакции, туберкулезная этиология у данной больной была установлена на основании положительной общей, местной реакции, положительного эффекта тест-терапии. Зарегистрированное снижение показателей кровотока, более выраженное, чем у больных молодого возраста через 48 часов после введения туберкулина, и отсутствие очаговой реакции позволяют прогнозировать, что в комплексную лекарственную терапию у больных туберкулезными увеитами в данной возрастной группе необходимо включать препараты, улучшающие местную гемодинамику, что, безусловно, очень важно в данном тяжелом случае течения туберкулезного генерализованного увеита у больных старшею возраста.

Предлагаемый способ позволяет прогнозировать и объективизировать применение тех или иных групп препаратов, используемых для комплексной терапии туберкулезных увеитов на основании состояния регионарной гемодинамики и степени выраженности очаговой реакции у лиц в различных возрастных группах.

Кроме того, предлагаемый способ является неинвазивным и не представляет угрозы инфицирования тяжелыми заболеваниями (гепатит, СПИД). Он может быть применен при любой локализации и степени активности воспалительного процесса, не имеет противопоказаний для его применения у больных пожилого возраста, позволяет применять его в амбулаторных условиях, для его осуществления используется известное диагностическое оборудование, например, «Medison 6000» (сер. №А3401642).

Использование данного способа в прогнозировании лечения туберкулезного увеита обеспечивает подбор наиболее эффективной терапии, возможность более благоприятного течения заболевания за счет предотвращения развития осложнений, что в комплексе позволяет значительно сократить сроки лечения.

Предлагаемое изобретение используется в ГОУ «Курганская областная клиническая больница» в отделении «Микрохирургия глаза».

Способ подбора терапии при лечении туберкулезного увеита в зависимости от возраста, включающий использование ультразвуковой допплерографии для определения в центральной артерии сетчатки (ЦАС) и задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА) показателей кровотока, изменение которых регистрируют дважды до постановки туберкулиновых проб и через 48 ч после постановки пробы, при этом регистрируют изменения максимальной систолической скорости кровотока - Vs, минимальной диастолической скорости кровотока - Vd и индекса периферического сопротивления - Ri, отличающийся тем, что определяют показатели кровотока в глазничной артерии (ГА) и при снижении значения Vs через 48 ч - на 10% в ГА, снижении Vs на 25,7%, Vd на 33,3% и увеличении Ri - на 4% в ЦАС, а также снижении Vs на 43,47% и Vd на 35,71% и снижении Ri на 7,14% в ЗКЦА в сочетании с выраженной очаговой реакцией к комплексной терапии, назначают иммуносупрессивную терапию, при снижении порогового значения Vs через 48 ч - на 19% в ГА, снижении Vs на 29%, Vd на 39,28% и увеличении Ri - на 3,84% в ЦАС, а также снижении Vs на 48,54% и Vd на 55,5% и увеличении Ri на 15,71% в ЗКЦА в сочетании со слабо выраженной очаговой реакцией или ее отсутствием к комплексной терапии назначают препараты, улучшающие местную гемодинамику.