Способ клинического определения вероятности тромбоэмболии легочной артерии у пациентов с синдромом слабости синусового узла, корригированным электрокардиостимулятором

Способ клинического определения вероятности тромбоэмболии легочной артерии у пациентов с синдромом слабости синусового узла, корригированным электрокардиостимулятором

Реферат

Изобретение относится к области медицины, кардиологии, конкретно к способам клинического определения вероятности тромбоэмболии легочной артерии у пациентов с синдромом слабости синусового узла, корригированным электрокардиостимулятором.

Наиболее близким к предлагаемому является способ клинического определения вероятности тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), при котором наличие клинических признаков оценивают в баллах, а затем баллы суммируют, при этом наличие клинических признаков и симптомов тромбоза глубоких вен, а именно отечность ноги, болезненность при пальпации глубоких вен, оценивают в 3 балла, меньшую вероятность альтернативного диагноза оценивают в 3 балла, частоту сердечных сокращений (ЧСС) более 100 в минуту оценивают в 1,5 балла, иммобилизацию или хирургическую операцию в предшествующие 4 недели оценивают в 1,5 балла, тромбоз глубоких вен в анамнезе оценивают в 1,5 балла, кровохарканье оценивают в 1 балл, новообразования оценивают в 1 балл. При сумме баллов более 6 констатируется высокая, от 2 до 6 - умеренная и менее 2 - низкая клиническая вероятность ТЭЛА [1, 2]. По данным инструментальных исследований, верифицирующих диагноз ТЭЛА, при высокой клинической вероятности данная патология имеется у 80-96%, при средней - у 32-40%, при низкой - у 3-8% больных [1, 2, 3].

Однако данный способ имеет следующие недостатки: область его применения ограничена, так как отсутствуют конкретные критерии для клинического определения вероятности ТЭЛА у пациентов с синдромом слабости синусового узла (СССУ), корригированным электрокардиостимулятором (ЭКС). Критерии известного способа не в полной мере проявляются у пациентов с СССУ и ЭКС, так как источник ТЭЛА у данных больных, как правило, находится в подключичной вене либо имеет кардиальное происхождение, при этом не происходит тромбоза глубоких вен. Кроме этого, ЧСС при СССУ I типа (бради-форме), корригированном ЭКС, не превышает частоту, на которую запрограммирован стимулятор (60-70 в минуту). Известно также, что частота тромбоэмболических осложнений у больных СССУ при ЭКС зависит от вида стимуляции (чаще при VVI) [3].

Таким образом, выявление известным способом клинической вероятности ТЭЛА у пациентов с СССУ, корригированным ЭКС, в ряде случаев не позволяет достоверно верифицировать диагноз при дальнейшем обследовании, так как первый этап диагностики - оценка клинической вероятности ТЭЛА - затруднен отсутствием критериев, в связи с чем снижается информативность и точность диагностики с использованием известного способа.

Новая техническая задача - повышение точности и информативности способа клинического определения вероятности ТЭЛА у пациентов с синдромом слабости синусового узла, корригированным ЭКС.

Поставленную задачу решают новым способом клинического определения вероятности ТЭЛА у пациентов с СССУ, корригированным ЭКС, заключающимся в определении клинических признаков, таких как наличие меньшей вероятности альтернативного диагноза и наличие кровохарканья, оценке каждого из них в баллах, соответственно 3 и 1 балла, и постановке диагноза по их сумме, причем дополнительно определяют наличие следующих признаков: два и более типичных для ТЭЛА респираторных или кардиальных симптома, которые оценивают в 3 балла, появление на ЭКГ признаков фибрилляции предсердий оценивают в 1,5 балла, факт имплантации ЭКС в предшествующие 6 месяцев оценивают в 1 балл, наличие тромбоза вен верхней конечности после имплантации ЭКС оценивают в 1,5 балла, СССУ II типа оценивают в 1 балл, наличие однокамерной желудочковой стимуляции VVI оценивают в 1 балл, наличие одного или нескольких факторов риска оценивают в 1 балл, после чего проводят подсчет суммы баллов и при сумме баллов более 6 определяют высокую, от 2 до 6 баллов - умеренную и менее 2 баллов - низкую клиническую вероятность ТЭЛА.

Способ осуществляют следующим образом: у пациентов с имплантированными электрокардиостимуляторами выясняют анамнез и жалобы, исследуют ЭКГ, сопоставляя ее с предыдущими исследованиями ЭКГ, проводят тщательный осмотр, включая осмотр и пальпацию вен верхней конечности, измерение ее окружности, проводят рутинные клинические исследования (общий и биохимический анализы крови). Обнаруженные признаки заносят в таблицу, в которой ведется подсчет баллов. При отсутствии достоверных клинических и инструментальных признаков заболевания, не являющегося ТЭЛА (альтернативного), в графу "баллы" записывают значение "3", если диагностирована другая патология, при которой также имеют место респираторные или кардиальные жалобы, - записывают "0". При наличии кровохарканья в графу "баллы" записывают значение "1", если данное условие отсутствует, записывают значение "0". При наличии 2 и более типичных для ТЭЛА респираторных или кардиальных симптомов (возникновение или усиление ранее существующей одышки, плевральные боли в грудной клетке, кашель, боли за грудиной, гипотония, возникновение или усиление правожелудочковой недостаточности) в графу "баллы" записывают значение "3", если данное условие отсутствует, записывают значение "0". При появлении на ЭКГ признаков фибрилляции предсердий (волн f на фоне стимулированных или спонтанных желудочковых комплексов) в графу "баллы" записывают значение "1,5", если данное условие отсутствует, записывают значение "0". Если с момента имплантации ЭКС прошло менее 6 месяцев, то в графу "баллы" записывают значение "1", если более - записывают значение "0". При наличии признаков тромбоза вен верхней конечности (отечность, увеличение окружности верхней конечности со стороны имплантированного ЭКС) в графу "баллы" записывают значение "1,5", если данное условие отсутствует, записывают значение "0". При наличии СССУ II типа в графу "баллы" записывают значение "1", если данное условие отсутствует, записывают значение "0". При наличии однокамерной желудочковой стимуляции (VVI) в графу "баллы" записывают значение "1", если данное условие отсутствует, записывают значение "0". При наличии у пациента хотя бы одного из факторов риска (сердечная недостаточность, ожирение, ОНМК в анамнезе, старческий возраст, нефротический синдром) в графу "баллы" записывают значение "1", если данное условие отсутствует, записывают значение "0". Затем производят подсчет суммы баллов. При сумме баллов более 6 определяют высокую, от 2 до 6 - умеренную и менее 2 - низкую вероятность ТЭЛА.

Определение клинической вероятности ТЭЛА служит основанием для дальнейшей инструментальной диагностики ТЭЛА с целью ее подтверждения или исключения. При умеренной и высокой вероятности ТЭЛА инструментальная диагностика может включать исследование перфузии и вентиляции легких методом перфузионной и вентиляционной сцинтиграфии, ангиопульмонографии, спиральной компьютерной ангиопульмонографии, ренгенографии, чрезпищеводной и трансторакальной эхокардиографии, ультразвукового исследования вен. Выбор дальнейших диагностических тестов зависит как от конкретных клинических условий, так и от диагностических возможностей клиники [4]. При низкой клинической вероятности ТЭЛА отказ от дальнейших диагностических тестов и антитромботической терапии безопасен для больного.

Пример 1.

Пациент А., 1952 года рождения, с начала 90-х годов отмечал головокружение, кратковременную спутанность сознания, потемнение в глазах, пошатывания, а также постоянную слабость, утомляемость, а с середины 90-х годов - сердцебиения. В 1996 году в связи с брадикардией был направлен для обследования и лечения в отделение хирургического лечения нарушений ритма сердца. При обследовании был установлен диагноз атеросклеротического кардиосклероза, СССУ II тип. Проведена операция первичной имплантации ЭКС-530 и электрода ЭЛОД. Режим VVI, порог стимуляции 0,6 В, частота стимуляции 70 в мин. Послеоперационный период протекал без осложнений. Рана зажила первичным натяжением. Швы сняты на 7-е сутки. После выписки чувствовал себя хорошо.

Через год после имплантации при плановой проверке работы ЭКС пациент предъявлял жалобы на одышку, не связанную с физической нагрузкой, в покое, а также периодически возникающие приступы учащенного сердцебиения. ЭКС перепрограммирован на частоту импульсации 60, назначены бетаблокаторы. В 2001 году пациент в течение 20 дней находился на лечении в районной больнице с диагнозом "очаговая пневмония", получал антибиотики. С того времени отмечал низкие цифры артериального давления (100/70 мм рт.ст.), вновь появилась постоянная слабость, утомляемость, периодическое усиление одышки.

В 2004 году пациент вновь поступил в отделение хирургического лечения нарушений ритма сердца в связи с плановой заменой ЭКС, связанной с истощением источника питания. При поступлении предъявлял жалобы на давящие боли за грудиной, одышку смешанного характера (в покое, при незначительной физической нагрузке). При обследовании обнаружено низкое артериальное давление (90/60), избыточный вес, при аускультации легких жесткое дыхание, при аускультации сердца акцент II тона над легочной артерией. На ЭКГ - ритм ЭКС в режиме VVI с частотой 54, фибрилляция предсердий, спонтанные желудочковые комплексы. При ультразвуковом исследовании сердца обнаружено расширение преимущественно правого желудочка и предсердия, повышение систолического давления в правом желудочке до 42 мм ртутного столба.

Проведено исследование согласно предлагаемому способу. Установлена высокая клиническая вероятность ТЭЛА (таблица), что послужило основанием для проведения перфузионной сцинтиграфии легких с 99mТс-"Макротехом" ("Диамед", Россия) активностью 2,5 МБк/кг. На сцинтиграммах, выполненных в 4 проекциях, визуализировались оба легких. Легочные поля были деформированы за счет наличия зон аперфузии в проекциях 5, 9-го бронхолегочных сегментов правого легкого, 4, 5, 8-10 бронхолегочных сегментов левого легкого. Это при отсутствии дефектов в проекции данных сегментов на рентгенограмме послужило основанием для установления диагноза ТЭЛА и назначения адекватной терапии.

После операции по смене ЭКС проведено лечение, включающее аспирин по 0,5 г 3 раза в сутки, фраксипарин по 0,6 мл 2 раза в день, варфарин (до достижения MHO 2,3), в результате которого наступило клиническое улучшение: у пациента значительно уменьшилась одышка, исчезли давящие боли за грудиной. Далее, по настоящее время, пациент наблюдается амбулаторно, принимает непрямые антикоагулянты (уровень MHO 2,5-3), жалоб на одышку, боли в грудной клетке не предъявляет.

Пример 2.

Два пациента. Р., 1949 года рождения и Н., 1957 года рождения, с диагнозом "ИБС: Стенокардия напряжения, ФК II, Синдром слабости синусового узла II типа, корригированный ЭКС", были госпитализированы (в 2004 и 2005 годах) для плановой смены ЭКС в связи с разрядом батареи. Проведено исследование согласно предлагаемому способу. У обоих пациентов имелись 2 и более типичных для ТЭЛА респираторных или кардиальных симптома (3 балла), СССУ II типа (1 балл), а также сердечная недостаточность II А степени (1 балл), сумма составила 5, что указывало на среднюю клиническую вероятность ТЭЛА. Однако при проведении перфузионной сцинтиграфии легких у пациента Р. дефектов перфузии не обнаружено, что позволило исключить диагноз ТЭЛА, а у пациента Н. на серии сцинтиграмм отмечалась аперфузия 5, 8, 9 бронхолегочных сегментов левого легкого, что при отсутствии изменений на рентгенограмме органов грудной клетки в проекции указанных сегментов, а также при отсутствии нарушений вентиляции, выявляемых вентиляционной сцинтиграфией, легких позволило установить диагноз ТЭЛА и назначить адекватную антитромботическую терапию.

Пример 3.

Пациент С., 1945 года рождения, в 2005 году, через год после имплантации ЭКС по поводу СССУ I типа, обратился для плановой проверки параметров ЭКС. Проведено исследование согласно предлагаемому способу. Имелись жалобы на одышку, не связанную с физической нагрузкой, но других симптомов, характерных для ТЭЛА, не было (0 баллов), ОНМК в анамнезе, недостаточность кровообращения IIA стадии (1 балл). Сумма составила 1. Установлена низкая клиническая вероятность ТЭЛА. Дальнейших исследований и антитромботической терапии не требуется. После коррекции лечения хронической недостаточности кровообращения одышка уменьшилась.

Предлагаемые критерии определения клинической вероятности тромбоэмболии легочной артерии у пациентов с СССУ, корригированным электрокардиостимулятором, были подобраны на основании интерпретации данных ретроспективного анализа историй болезни пациентов с СССУ при повторных госпитализациях после имплантации ЭКС (с 1992 года), а также данных клинического наблюдения за больными, имеющими среднюю и высокую клиническую вероятность ТЭЛА по предлагаемому методу.

Изучены истории болезни 245 больных, из них 99 женщин, 156 мужчин, среднего возраста 52,4±1,7 лет, средний срок после имплантации ЭКС составлял 3,24±1,6 лет. При этом мы отмечали время, прошедшее после имплантации, жалобы, возникшие в этот период, диагнозы и степень их обоснованности, возможные факторы риска ТЭЛА. Все показатели заносили в базу данных. Затем исследовали сердечно-сосудистую летальность данных пациентов. Для оценки вклада каждого из факторов и их взаимодействия при изучении выживаемости применяли регрессионную модель пропорционального риска Кокса [5], что позволило выделить несколько рабочих алгоритмов определения клинической вероятности ТЭЛА с различными сочетаниями показателей и их балльной оценкой. (Бета-коэффициенты, полученные при регрессионном анализе, округлялись и адаптировались так, чтобы расчеты при определении клинической вероятности ТЭЛА были аналогичны прототипу [1, 2]). Для каждого алгоритма проводилось исследование отличий в выживаемости 2 групп пациентов - а) с низкой клинической вероятностью ТЭЛА и б) со средней или высокой вероятностью ТЭЛА по испытуемому алгоритму. Группы составлялись методом "подбора пар" [5], то есть при каждом испытании сравнивалось одинаковое количество пациентов, имеющих схожую демографическую характеристику и отличающихся только клинической вероятностью ТЭЛА. Среди подобранных таким образом групп максимальное различие в 5-летней выживаемости имелось при испытании предлагаемого способа определения клинической вероятности ТЭЛА: в группе с низкой клинической вероятностью ТЭЛА накопленная пропорция по Каплану-Майеру составила 0,83, а в группе со средней и высокой вероятностью - 0,69, что достоверно (р<0,01) меньше.

Клиническое наблюдение проводилось за 56 пациентами (37 мужчин, 19 женщин, средний возраст 57,4±2,0 лет), из них 41 - с умеренной, а 15 - с высокой клинической вероятностью ТЭЛА по предлагаемому способу. Всем пациентам проводили перфузионную сцинтиграфию легких, рентгенографию и при необходимости - СКТ, вентиляционную сцинтиграфию. В оценке результатов радиологических исследований использовали критерии PIOPED [6]. При этом данные радионуклидного исследования легких сопоставляли с рентгенологической картиной либо СКТ. Результаты проведенных исследований показали, что при высокой вероятности (по клинической симптоматике) диагноз ТЭЛА подтверждался у 14 человек, а при умеренной - у 29.

Таким образом, предлагаемый способ позволяет с наибольшей точностью диагностировать клиническую вероятность тромбоэмболии легочной артерии у пациентов с синдромом слабости синусового узла, корригированным электрокардиостимулятором, что является важным для повышения качества и продолжительности жизни и проведения наиболее адекватных и своевременных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий у этой категории больных.

ЛИТЕРАТУРА

1. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Ginsberg JS, Kearon C, Gent M, et al. Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism: increasing the models utility with the SimpliRED Ddimer. // Thromb Haemost 2000; 83:416-20.

2. Kearon C. Diagnosis of pulmonary embolism. // CMAJ·JAN. 21, 2003; 168 (2) Р.183-195.

3. Sasaki Y, Furihata A, Suyama К, et al. Comparison between ventricular inhibited pacing and physiologic pacing in sick sinus syndrome. // Am J Cardiol 1991-67:771.

4. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism / Task Force on Pulmonary Embolism, European Society of Cardiology. // Eur. Heart J. - 2000. - Vol.21. - P.1301-1336

5. Флетчер, Р. Клиническая эпидемиология. / Р.Флетчер, С.Флетчер, Э.Вагнер; пер. с англ. С.Е.Бащинского, С.Ю.Варшавского. - M.: Медиа Сфера, 1998. - 352 с.

6. Value of the ventilation/perfusion scan in acute pulmonary embolism. Results of the prospective investigation of pulmonary embolism diagnosis (PIOPED). The PIOPED Investigators. // JAMA- 1990. - Vol.263. - P.2753-2759.

ТаблицаКлиническое определение вероятности тромбоэмболии легочной артерии у пациента А.
Показатель	Баллы
меньшая вероятность альтернативного диагноза	0
кровохарканье	0
2 и более типичных для ТЭЛА респираторных или кардиальных симптома	3
появление на ЭКГ признаков фибрилляции предсердий	1,5
имплантация ЭКС в предшествующие 6 месяцев	0
тромбоз вен верхней конечности после имплантации ЭКС	0
СССУ II типа	1
однокамерная желудочковая стимуляция (VVI)	1
один или несколько факторов риска	1
ИТОГО:	7,5
Диагноз: высокая клиническая вероятность ТЭЛА

Способ клинического определения вероятности тромбоэмболии легочной артерии у пациентов с синдромом слабости синусового узла, корригированным электрокардиостимулятором, заключающийся в определении клинических признаков, таких как наличия вероятности альтернативного диагноза и наличие кровохарканья, оценке каждого из них в баллах соответственно 3 и 1 балла и постановке диагноза по их сумме, отличающийся тем, что дополнительно определяют наличие следующих клинических признаков: 2 и более типичных для ТЭЛА респираторных и/или кардиальнух симптома, которые оценивают в 3 балла, появление на ЭКГ признаков фибрилляции предсердий, оценивают в 1,5 балла, факт имплантации ЭКС в предшествующие 6 месяцев оценивают в 1 балл, наличие тромбоза вен верхней конечности после имплантации ЭКС оценивают в 1,5 балла, СССУ II типа оценивают в 1 балл, наличие однокамерной желудочковой стимуляции VVI оценивают в 1 балл, наличие одного или нескольких факторов риска оценивают в 1 балл, отсутствие какого-либо из перечисленных клинических признаков оценивают в 0 баллов, после чего проводят подсчет суммы баллов и при сумме баллов более 6 определяют высокую, от 2 до 6 баллов - умеренную и менее 2 баллов низкую клиническую вероятность тромбоэмболии легочной артерии.