Способ эндоурологической операции и инструмент для его осуществления

Способ эндоурологической операции и инструмент для его осуществления

Реферат

Изобретение относится к медицине и медицинской технике, а именно к эндоурологии, но может быть использовано и в других видах эндохирургических операций на полостях и полых органах, например, удаление камня из желчного пузыря или самого желчного пузыря.

Общеизвестны эндохирургические, в том числе и эндоурологические операции с использованием трансиллюминации (освещенности), создаваемой лапароскопом для обеспечения визуального наблюдения за введением в полость рабочих троакаров.

Общеизвестно использование трансиллюминации в урологии при диагностировании и осуществлении операционных действий. Мощные и безопасные источники холодного света, вводимые непосредственно в каналы и урологические полости, позволяют с большей достоверностью визуализировать различные патологические очаги и их расположение при их освещении, но к сожалению трансиллюминация, используемая сегодня в повседневной эндохирургической абдоминальной практике, создается жестким инструментом с источником света на конце, например, прямой мочевой катетер, видеолапароскоп, прямой урологический световод и т.д., использование которых сопряжено со многими отрицательными сторонами, не исключающими травмирование внутренних поверхностей, например, мочеточника или других полых органов.

В зависимости от положения используемого источника света и эндоскопа трансиллюминацию делят на:

- прямую трансиллюминацию, когда источник света расположен в полом органе,

- внеполостную трансиллюминацию при расположении источника света вне исследуемого органа,

- обратную трансиллюминацию с расположением эндоскопа в просвете исследуемого органа, при внеорганном подсвечивании.

Следует особо подчеркнуть, что в известных приемах использования трансиллюминации речь идет об использовании светового потока для освещения участков тех или иных поверхностей по типу фонаря с одной или другой, или с той и другой стороны полого органа одновременно.

К сожалению в эндоурологической практике трансиллюминационные приемы носят ограниченный характер, а варианты обратной трансиллюминации с использованием жестких источников в большинстве случаев не применимы по физиологическим (малы диаметры, большая протяженность и искривленность каналов) причинам. Следует отметить, что в эндоурологической операционной практике используют эндохирургические подходы к оперируемому органу, либо через брюшную полость, либо проводят операционные действия непосредственно в забрюшинном пространстве, создавая для этого операционное пространство раздутием забрюшинных тканей для последующего эндохирургического доступа к оперируемому органу, но это пространство очень ограничено и создаются большие трудности для осуществления операционных действий.

Известен способ проведения эндоурологических операций; уретеролиза, уретеролитотомии, нефрэктомии и др., с использованием трансиллюминации, создаваемой лапароскопом, находящимся в полости, и катетера, вводимого в мочеточник для его жесткости и облегчения его поиска. Атлас лапароскопических операций в урологии. В.Н.Степанов. Изд."Миклош", Москва, 2001 г., стр.60-63, 72-80.

Наиболее трудоемким при проведении этих операций является поиск мочеточника, его идентификация и выделение, которые хирург осуществляет визуально, наощупь с освещением зоны поиска мочеточника, создаваемым лапароскопом.

Известны способ эндоурологической операции (US 5902247 А, 11.05.99) и устройство, являющиеся прототипами предлагаемых, где во время лапароскопической операции вводят в мочеточник светящийся катетер, которым высвечивают мочеточник по всей его длине, так же, как и в предлагаемом устройстве. Однако при проведении операции в закрытой полости используют внешнее для мочеточника освещение лапароскопа, а при этих условиях эффективность однородного высвечивания мочеточника изнутри для его обнаружения не очень высока, о чем уже указывалось выше.

Сутью предлагаемого способа эндоурологической операции и инструмента для его осуществления является то, что мочеточник, или другой полый орган, изнутри по всей длине введенного в него катетера высвечивают импульсным (мигающим) красным светом, обладающим лучшей проходимостью через ткани с большей интенсивностью высвечивания конца катетера при внешней подсветке лапароскопом, а инструментом, обеспечивающим высвечивание мочеточника, является введенный в него гибкий светопроницаемый катетер с гибким стеклосветоволокном внутри, взаимосвязанный через адаптер с импульсным лазерным излучателем, состоящим из источника питания, импульсного модулятора тока, источника света на основе полупроводникового лазера, обеспечивающего свечение стеклосветоволокна и катетера красным (по длине волны излучения λ=650-680 нм) импульсным мигающим светом.

Это позволяет без манипуляции поиска и идентификации быстро и уверенно с максимальной точностью определять расположение мочеточника по всей длине импульсного свечения, быстро и уверенно проводить его выделение, а также видеть место сужения просвета или нахождения камня по интенсивному импульсному свечению конца катетера, а это в свою очередь принципиально упрощает всю операцию, сокращает время ее проведения и послеоперационный период койко-дней за счет снижения травматичности, а также позволяеет уверенно выполнять урологические операции с осложненными показаниями.

На чертеже показан общий вид инструмента, состоящего из импульсного лазерного излучателя со съемно-заменяемым светопроницаемым гибким катетером с гибким стеклосветоволокном внутри него.

Предлагаемый способ эндоурологической операции осуществляется следующим образом.

1. При проведении лапароскопической (черезбрюшинным доступом) уретеролитотомии (удаления камня) больной находится в положении на спине или в боковом положении в зависимости от локализации камня. Под общим обезболиванием больного создается пневмоперитонеум и вводится 10-мм троакар для телескопа латерально прямой мышцы живота. Два дополнительных троакара вводятся на 3 см латерально среднеключичной линии на расстоянии 4-5 см друг от друга.

2. В мочеточник до находящегося в нем камня вводится светящийся импульсным красным светом гибкий катетер, соединенный с включенным импульсным лазерным излучателем, а брюшина вскрывается параллельно линии тольди, и кишечник мобилизуется и отодвигается медиально.

3. После входа в забрюшинное пространство появляется нижний полюс почки, который является ориентиром для дальнейшей работы.

4. Внутренняя яичниковая или яичковая вена идентифицируется в паронефральной клетчатке.

5. После адекватной мобилизации паронефральной клетчатки по импульсному красному проходящему через ткань мочеточника свечению, последний по всей длине его свечения легко обнаруживается и уверенно выделяется под наблюдением и освещением лапароскопа от окружающей жировой клетчатки, что исключает затраты времени на его поиск и идентификацию.

6. Вводится дополнительный троакар с крючком для фиксации мочеточника по типу держалки и высвечивающийся мочеточник уверенно фиксируется.

7. Во время диссекции мочеточника визуально по интенсивному импульсному свечению конца катетера 7 четко определяется место нахождения камня абтурирующего просвет мочеточника, что может быть проверено тактильным ощупыванием лапароскопическим инструментом.

8. После выделения, выше и ниже камня высвечивающийся мочеточник легко фиксируется и рассекается над камнем эндохирургическим холодным ножом.

9. Камень свободно удаляется из мочеточника, помещается в специальный мешок и удаляется через один из 10-мм троакаров.

10. Катетер 7 из мочеточника удаляют, наложив на раны швы.

11. В забрюшинное пространство устанавливают дренаж на 2-3 суток.

12. Троакары удаляют под визуальным контролем лапароскопа, который также удаляют, а раны ушивают.

1. При проведении лапароскопической (черезбрюшинным доступом) нефрэктомии под общим обезболиванием больной переводится на латеральную позицию, как при обычных операциях. В мочевой пузырь устанавливают уретеральный катетер.

2. Игла Вереша вводится горизонтально у латерального края прямой мышцы живота на уровне пупка, а после создания пневмоперитонеума игла извлекается, а через прокол вводится 10-11-мм троакар для введения лапароскопа.

3. Проводится внимательный осмотр органов брюшной полости и под визуальным контролем лапароскопа вводятся 4-6 остальных троакаров.

4. В мочеточник вводят светящийся импульсным красным светом катетер 7, соединенный через адаптер 6 с импульсным лазерным излучателем.

5. После определения топографической анатомии брюшина вскрывается на 1-2 см латерально в боковом канале параллельно отделу толстой кишки от печеночной флексуры до верхнего края входа в таз.

6. После обнажения забрюшинного пространства и выделения забрюшинной клетчатки в проекции нижнего полюса почки мочеточник по всей длине импульсного красного свечения легко обнаруживается и выделяется, а, смещая катетер 7, по интенсивному импульсному свечению его конца, мочеточник в нужном месте клипируют или лигируют и пересекают. Культю, обозначаемую свечением, можно под освещением и наблюдением лапароскопа коагулировать.

7. Затем выделяют нижний сегмент почки по ходу обозначенного свечением мочеточника в проксимальном направлении. При тракции высвечивающегося импульсным красным светом мочеточника последовательно выделяется из окружающих тканей передняя медиальная поверхность почки с выделением, клипированием и пересечением добавочных сосудов при необходимости. Далее, осуществляя тракцию почки кверху и латерально, выделяют область ворот почки и тупым путем производят мобилизацию сосудистой ножки с тщательным ее выделением для наложения клипс и пересечения сосудов, а затем выделяется оставшаяся часть почки, т.е. ее верхний сегмент.

8. После выделения почки в брюшную полость, ее удаляют с помощью эндомешка или через введенный 20-мм троакар.

9. Катетер 7 из мочеточника и троакары из брюшной полости выводят, а раны в местах установки троакаров ушивают.

При проведении аналогичных эндоурологических операций, но забрюшинным доступом прием обозначения мочеточника или находящегося в нем камня, импульсным красным светом в ограниченном операционном пространстве, приобретает принципиальное значение, позволяя быстро определять расположение мочеточника или камня, выделять его и уверенно проводить все операционные действия при выполнении; уретеролиза, уретеролитотомии, нефрэктомии и других эндоурологических операций. Предлагаемый способ применим и при различных других эндохирургических операциях на полых органах, например, в геникологии, лапароскопии и торакоскопии.

Инструмент (см. чертеж) состоит из корпуса излучателя 1, удобного для расположения в руке хирурга при работе инструментом. Внутри корпуса 1 размещены последовательно соединенные источник питания 2 (ИП) на базе гальванических элементов, модулятор тока (МТ) 3, выполненный на базе импульсного генератора с силовым электронным ключом, источник света 4, выполненный на базе полупроводникового лазера (ППЛ) с длиной волны излучения λ=650-680 нм, образующего красный свет, и снабжен оптической линзой 5, обеспечивающей фокусирование луча света на рабочую поверхность закрепленного адаптером 6 гибкого светопронипаемого катетера 7 стеклосветоволокна 8 внутри него, к корпусу 1, снабженному включателем 9, при этом внутренний диаметр катетера 0,8 мм, а диаметр стеклосвотоволокна 0,75 мм. Длина катетера №5 равна 70 см.

Работа инструмента, обеспечивающего осуществление эндоурологической операции предлагаемые способом, осуществляется следующим образом.

При включении включателя 9, ток от источника питания 2 поступает в модулятор тока 3, выполненный на базе импульсного генератора, работа которого в имульсном режиме позволяет получить излучение, по амплитуде в 10-20 раз превосходящее излучение ППЛ, работающий в постоянном режиме, а также импульсность излучения на конце катетера принципиально повышает видимость импульсного света в условиях фонового освещения эндоскопа, импульсный генератор снабжен силовым электронным ключом. Ток от модулятора тока 3 поступает к источнику света 4, представляющему собой полупроводниковый лазер с длиной волны излучения λ=650-680 нм, красный импульсный свет которого через фокусирующую линзу 5 подается на рабочую поверхность 10 светостекловолокна 8, гибкого светопроницаемого катетера 7, закрепленного адаптером 6 к корпусу 1, при этом катетер 7 по всей длине светится импульсным красным светом, интенсивным на его конце, что при введении катетера 7 в канал мочеточника или другого полого органа позволяет уверенно определять его расположение через эндоскоп по всей длине свечения и выполнять все операционные действия, обеспечивающие осуществление описанных в качестве примеров и других проводимых эндохирургических операций на полых органах.

1. Способ эндоурологической операции, включающий использование эндоскопа и введение в мочеточник светящегося катетера, которым высвечивают мочеточник по всей длине его введения, отличающийся тем, что вводят катетер светящийся красным импульсным светом.

2. Инструмент для эндоурологической операции, содержащий катетер со стеклосветоволокном, отличающийся тем, что стеклосветоволокно гибкое и расположено внутри светопроницаемой оболочки катетера, рабочая торцевая поверхность стеклосветоволокна через адаптер соединена с импульсным лазерным излучателем, состоящим из источника питания, импульсного модулятора тока, источника света, в виде полупроводникового лазера с длиной волны λ=650-680 нм красного цвета и оптической линзы фокусирования луча света на рабочую торцевую поверхность стеклосветоволокна катетера.