Способ лечения больных с тяжелой политравмой и сложными переломами длинных трубчатых костей

Способ лечения больных с тяжелой политравмой и сложными переломами длинных трубчатых костей

Реферат

Изобретение относится к области медицины, точнее к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для лечения больных с тяжелой политравмой и множественными переломами длинных трубчатых костей с дефектами костной ткани.

У пострадавших с политравмой в результате высококинетического травмирующего агента возникают открытые и закрытые сложные и многооскольчатые повреждения длинных трубчатых костей конечностей.

Известен способ открытого остеосинтеза пластинами многооскольчатых и сложных переломов диафизов у больных с политравмой, при котором образовавшиеся дефекты заполняют губчатым аутотрансплантантом (Руководство по внутреннему остеосинтезу / Методика, рекомендованная группой АО (Швейцария)/ М.Е.Мюллер, М.Альговер, Р.Шнейдер, Х.Виллингер // Ad Marginem, Москва, 1996, с.535-585).

Однако выполнение открытого остеосинтеза пластинами многооскольчатых и сложных переломы во многих случаях невозможно, что связанно с общим тяжелым состоянием больного. Также, в большинстве случаев, общее состояние больного на раннем реанимационном этапе не позволяет увеличивать объем оперативного вмешательства и удлинять время операций, связанных с забором костного аутотрансплантата. Наличие ссадин, поверхностных ран, гематом, и ушибов мягких тканей в зоне перелома является противопоказанием для проведения открытого остеосинтеза пластинами в связи с высоким риском развития гнойных осложнений.

Известны способы заполнения дефектов костной ткани аллотрансплантатами:

1. Интрамедуллярная костная пластика;

2. Интра-экстрамедулярная костная пластика по Чаклину;

3. Костная пластика по типу «вязанки хвороста» по Волкову.

Все эти способы используются самостоятельно без применения фиксации отломков металлическими фиксаторами. Иммобилизация костных отломков осуществляется гипсовой повязкой или аппаратом внешней фиксации (Мовшович И.А. / Оперативная ортопедия // Москва, 1983, с.21-31).

Известен способ закрытого остеосинтеза многооскольчатых и сложных переломов длинных трубчатых косей, которые выполняют из малых хирургических доступов, расположенных вне зоны перелома. При этом проксимальный и дистальный фрагменты костей соединяют между собой металлическим штифтом, который вводится в костно-мозговой канал, с его проксимальным и дистальным блокированием винтами. Однако промежуточные костные отломки, располагающиеся между проксимальным и дистальным фрагментами, зачастую не удается точно сопоставить. Мелкие кортикальные костные отломки, лишенные связи с мягкими тканями, не обладают костеобразовательными свойствами и в сращении перелома не участвуют. В результате у части больных остается дефект костной ткани, и консолидации перелома не наступает. Чем больше дефект, тем больше вероятность несращения перелома. В этом случае, спустя 8-16 месяцев, проводят удаление блокируемого штифта и выполняют повторный остеосинтез перелома пластинами с костной аутопластикой (Интрамедуллярный остеосинтез: каталог / Остеомед-М // Москва, 2002, с.56; Руководство по внутреннему остеосинтезу. / Методика, рекомендованная группой АО (Швейцария) / М.Е.Мюллер, М.Альговер, Р.Шнейдер, Х.Виллингер // Ad Marginem, Москва, 1996, с.535-585).

Недостатком закрытого остеосинтеза штифтом, блокируемым винтами, взятого за прототип, является сохранение в течение длительного времени костного дефекта между основными отломками и крупными фрагментами длинным трубчатых костей, что приводит к формированию несращений и ложных суставов, которые требуют проведения повторных оперативных вмешательств и удлиняют сроки лечения.

Задача данного изобретения является оптимизация сроков сращения многооскольчатых и сложных переломов длинных трубчатых костей у пострадавших с политравмой, сокращение общих сроков лечения и нетрудоспособности.

Поставленная задача решается тем, что в способе лечения больных с тяжелой политравмой и сложными переломами длинных трубчатых костей, включающем в остром периоде закрытую репозицию основных костных отломков поврежденного сегмента конечности, выполненную из малых хирургических доступов, расположенных вне зоны перелома, фиксацию костных отломков штифтом, блокирование штифта винтами и, при наличии дефекта костной ткани между основными отломками, после улучшения состояния больного вскрывают зону перелома, мелкие свободнолежащие костные отломки удаляют, затем сопоставляют крупные промежуточные костные фрагменты, укутывая ими штифт в зоне дефекта, а промежутки между крупными костными фрагментами заполняют губчатым аллотрансплантатом, воссоздавая диафиз кости вдоль блокированного винтами штифта, причем основные костные отломки, крупные промежуточные костные фрагменты и губчатый аллотрансплантат дополнительно фиксируют между собой пластиной и винтами.

Способ осуществляют следующим образом. Больного укладывают на ортопедическом столе и путем тракции по оси конечности выполняют непрямую закрытую репозицию перелома. Выполняют малый хирургический доступ длинной около 3 см вне зоны перелома, на уровне проксимального или дистального отдела сегмента конечности. Из этого доступа вскрывают костномозговой канал. В костномозговой канал под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП) вводят металлический штифт, который проводят через костномозговые каналы проксимального и дистального отломков. Под контролем ЭОПа выполняют дистальное блокирование штифта двумя винтами и по направителю выполняют проксимальное блокирование штифта двумя винтами. Таким образом, достигается прочная фиксация основных костных отломков. Послеоперационная рана ушивается наглухо. Больной снимается с ортопедического стола. После улучшения состояния больного (через 2-4 недели) его повторно оперируют. Вскрывают зону перелома и костный дефект, мелкие свободнолежащие костные отломки удаляют, а крупные промежуточные костные фрагменты сопоставляют между собой, укутывая ими штифт в зоне дефекта. Промежутки между крупными фрагментами плотно заполняют губчатым аллотрансплантатом, воссоздавая диафиз кости вдоль штифта блокированного винтами. Затем основные костные отломки, крупные промежуточные костные фрагменты и губчатый аллотрансплантат дополнительно фиксируют между собой пластиной и винтами.

Клинический пример.

Больной Х-в, 28 лет, история болезни №13561, находился в НИИ СП им. Н.В.Склифосовского с 24.07.2004 г. по 06.10.2004 г.

Диагноз: тяжелая сочетанная травма. ОЧМТ. Ушиб головного мозга средней степени тяжести. Перелом передней черепной ямки. Перелом костей носа. Закрытый оскольчатый перелом правой бедренной кости. Открытый перелом правого надколенника. Открытый сложный перелом обеих костей правой голени в средней и нижней трети. Открытый сложный перелом левой бедренной кости. Перелом левой бедренной кости. Закрытая травма груди. Двусторонний гидроторакс.

Травма в результате автоаварии 23.07.2004 г. Первая помощь оказана в ЦРБ г.Наро-Фоминска, где произведена первичная хирургическая обработка ран открытых переломов, гипсовая иммобилизация переломов, проведена противошоковая терапия. 24.07.2004 г. больной переведен для дальнейшего проводилась инфузионная, трансфузионная, антибактериальная, симптоматическая терапия. Дальнейшее обследование больного: КТ головного мозга, УЗИ брюшной и плевральной полостей, рентгенография переломов конечностей. Для временной иммобилизации переломов наложено скелетное вытяжение. 28.07.2004 г. больной взят в операционную, где под спинномозговой анестезией больному выполнена следующая операция: закрытый остеосинтез правой большеберцовой кости блокированным большеберцовым штифтом, закрытый остеосинтез правой бедренной кости блокированным бедренным штифтом. 04.08.2004 г. сделан закрытый остеосинтез диафиза и шейки левого бедра длинным проксимальным бедренным штифтом с блокированием винтами. На рентгенограмме конечностей после операции положение костных отломков и фиксаторов правого бедра и правой голени правильное. Левое бедро фиксировано длинным проксимальным бедренным штифтом с блокирование винтами, ось и длина конечности восстановлены, однако крупные промежуточные костные фрагменты значительно отстоят друг от друга. Таким образом, определялся дефект диафиза левого бедра, что явилось показанием для дальнейшего оперативного лечения. 26.08.2004 г. после стабилизации общего состояния пострадавшего, восстановление основных показателей гомеостаза и нормализации кожных покровов левого бедра, больному под спинномозговой анестезией выполнена операция - костная аллопластика губчатым лиофилизированным деминерализованным и губчатым недеминерализированным трансплантатами. Мелкие свободнолежащие костные отломки удалены, а крупные промежуточные костные фрагменты сопоставлены. Дефекты между отломками заполнены губчатым аллотрансплантатом. Произведена дополнительная фиксация костных фрагментов и губчатого аллотрансплантата пластиной и винтами. Ранний послеоперационный период протекал гладко. Послеоперационные раны зажили первичным натяжением. Больной занимался лечебной физкультурой, активизирован при помощи кресла-каталки. На рентгенограмме левого бедра через восемь недель с момента выполнения костной аллопластики определяется массивная переостальная мозоль, охватывающая фиксированные промежуточные костные фрагменты и основные отломки левого бедра; признаки образования костной мозоли правого бедра и правой голени. Больной обучен ходьбе с дополнительной опорой на костыли и в удовлетворительном состоянии выписан под амбулаторное наблюдение травматолога по месту жительства.

Предложенный способ был применен у пяти больных с политравмой и сложными переломами длинных трубчатых костей. Во всех случаях удалось добиться появления массивной костной мозоли в области перелома в ранние сроки (до 10 недель с момента травмы) с возможностью проведения ранней активизацией пострадавшей с нагрузкой весом тела на оперированную конечность.

Способ лечения больных с тяжелой политравмой и сложными переломами длинных трубчатых костей, включающий в остром периоде репозицию основных костных отломков поврежденного сегмента конечности, выполненную из малого хирургического доступа, расположенного вне зоны перелома, фиксацию отломков штифтом и блокирование штифта винтами, отличающийся тем, что при наличии дефекта костной ткани между основными отломками после улучшения состояния больного вскрывают зону перелома, удаляют мелкие свободнолежащие костные отломки, затем сопоставляют крупные промежуточные костные фрагменты, укутывая ими штифт в зоне дефекта, а промежутки между крупными костными фрагментами заполняют губчатым аллотрансплантатом, воссоздавая диафиз кости вдоль блокированного винтами штифта, причем основные костные отломки, крупные промежуточные костные фрагменты и губчатый аллотрансплантат дополнительно фиксируют между собой пластиной и винтами.