Способ лечения непроходимости слезоотводящих путей

Способ лечения непроходимости слезоотводящих путей

Реферат

Изобретение относится к офтальмологии, в частности к лакримальной хирургии, и может быть использовано для лечения упорного слезотечения при стенозе и облитерации слезных канальцев для восстановления их нарушенной проходимости.

Существуют способы устранения рубцовых препятствий в слезных канальцах форсированным зондированием металлическими зондами с многократным повторением процедуры или с оставлением в просвете канальца на продолжительное время жестких, например металлических, зондов или мягких бужирующих материалов, например пучка скрученных волос, растительных волокон, шовных нитей и трубочек из синтетических материалов. Большое количество модификаций подобного вида лечения условно подразделяют по способам проведения бужирующего устройства: прямое - через слезные точки, ретроградное - через носовой ход и через полость вскрытого слезного мешка и, кроме того, по характеру используемых материалов для длительного бужирования. Однако в большинстве модификаций, независимо от способов проведения и материала бужирующей лигатуры, окончательная форма лигатуры едина и получила название «моноканальцевой большой кольцевой лигатуры», в частности, проведенные шелковые или синтетические нити или тонкие мягкие трубочки через все отделы слезоотводящего пути с узловым соединением их концов в надбровной области или на щеке пластырем. (Монография. Б.Ф.Черкунов. Болезни слезных органов, г.Самара. - 2001. - с.166-168,с..279-282).

Аналогом-прототипом лечения непроходимости слезоотводящих путей является способ лечения стойкого слезотечения (эпифоры) при стриктурах медиальной трети канальцев силиконовыми имплантатами Краснова-Белоглазова (Монография. Б.Ф.Черкунов. Болезни слезных органов, г.Самара. - 2001. - с.175-176).

Суть метода заключается в проведении через вскрытый по всей длине вдоль заднего ребра века нижний слезный каналец силиконовой трубочки диаметром 2 мм, нанизанной на зонд Боумена как на проводник и оставленной в слезно-носовом тракте от 3 до 12 месяцев. Главными недостатками способа интубации, использующего силиконовые и другие полимеры, являются:

- ятрогенная гранулема, на которую указывает сам автор и другие офтальмологи, т.к. гранулирующее воспаление по данным ВОЗ относят к псевдоопухолевым заболеваниям. (Белоглазов В.Г., Атькова Е.Л., Малаева Л.В. и др. Интубационные гранулемы слезоотводящих путей у больных с силиконовыми имплантатами. Вестник офтальмологии. - 1998. - №5. - С.29-32);

- гранулирующее воспаление с разрастанием пролиферативных тканей, которые приводят к закрытию сформированных каналов и рецидиву слезотечения;

- плотное прилежание полимерных трубок препятствует эпителизации стенок предварительно зондированных каналов и только способствует развитию соединительнотканного каркаса вокруг полимера, на что указывают длительные сроки интубации до 2 - 3 месяцев и более;

- интубация полимерным каркасом исключает возможность создания физиологичных условий эпителизации, которая при создании оптимальных условий (физиологичных) завершается в сроки не более 2-3 недель;

- упругие свойства силиконовых и полимерных трубок создают механическое давление и пролежень в местах естественного изгиба слезоотводящих путей (область соустья и слезного мешка, инициируя формирование рубцовой стриктуры после удаления интубатора;

- способны прорезывать слезную точку и слезный каналец;

- громоздкий объем устройства для проведения операции с необходимостью хирургического вскрытия нижнего канальца по всей длине для проведения трубочного интубатора, нанизанного на металлический цилиндрический зонд Боумена;

- необходимость шовной фиксации полимерной трубочки к краю слезного канальца.

Наиболее близким аналогом-прототипом лечения непроходимости слезоотводящих путей, использующим биологические ткани для длительного мягкого бужирования, является способ Пивоварова - Колена (Г.Ф.Малиновский, В.В.Моторный. Практическое руководство по лечению заболеваний слезных органов. Минск. «Белорусская наука». - 2000. - с.101-102).

Суть способа по прототипу, операция Колена - Пивоварова, состоит в том, что полый зонд, изготовленный из затупленной иглы для спинномозговых пункций, заряжают пучком волос из 4 - 5 волосков длиной, равной длине иглы-зонда. Предварительно волос стерилизуют кипячением в течение 5 дней по 40 минут, а в день операции 20 минут. Анестезия - трехкратное введение в слезные пути по 0,1-0,2 мл 1% раствора дикаина с интервалом 1 минута. Коническим зондом устраняют стриктуру устья канальцев. Затем цилиндрическими зондами №2-3 зондируют слезоотводящие пути до верхней или средней трети слезно-носового протока. Затем в слезные пути вводят полый зонд, заряженный пучком волос. Пучок волос проталкивают в полость носа, зонд выводят, а пучок волос придерживают и оставляют. Глазной конец пучка завязывают на узел и закрепляют в средней трети нижнего века липким пластырем, но так, чтобы волос не касался роговицы при взгляде кнутри. Перегибать пучок волос для закрепления на переносице или у внутреннего угла глаза не рекомендуется, так как в результате пружинящего свойства волос наступает прорезывание канальца или выворот нижнего века и слезной точки. Промывание слезных путей при удержании пучка волос и продергивание пучка волос не рекомендуется, так как повреждается эпителий канальцев, задерживается эпителизация места заращения. Пучок волос удаляют через 3,5 недели, а еще через 2-3 дня проводят промывание сформировавшегося слезно-носового тракта.

Недостатками способа по прототипу является:

- несовершенство обработки биологического бужа, что может вызвать инфицирование;

- необходимость неоднократной стерилизации;

- необходимость пластырной фиксации на лице, исключающей отсутствие передвижения бужа во время непременной смены пластырных наклеек;

- характер биологического материала исключает его перегибание, для исключения прорезывания слезной точки, канальца;

- исключается формирование монослоя эпителиального покрытия слезных путей из-за отсутствия цилиндричности рельефа бужа из пучка волос, в поперечном срезе представляющего «шестеренку», что при малом просвете канальцев создает возможность врастания пролиферирующего эпителия в бужирующий пучок волос либо сращения противолежащих выступов многослойного эпителия после удаления бужа и рецидив непроходимости;

- формирование выворота нижнего века или эверсии слезной точки при накожной фиксации свободного конца бужа;

- повреждение кожи под пластырем.

Другие, применявшиеся биологические материалы по прототипу, например трубчатые бужи, сделанные из гетерогенной брюшины, не получили широкого применения в практике. (Монография. Б.Ф.Черкунов. Болезни слезных органов, г.Самара. - 2001. - с.274).

Аналогом по траектории проведения бужирующей лигатуры (как и любого другого материала) является биканаликулоназальная петля Хуггерта. (Монография. Б.Ф.Черкунов. Болезни слезных органов, г.Самара. - 2001. - с.166. - рис.97 г.).

Суть способа по траектории проведения бужирующей лигатуры либо трубочки состоит в том, что через слезные точки в оба канальца, затем через вертикальный отдел (дважды) в нос, а из него наружу проводят концы одной и той же мягкоэластичной трубочки, которые завязывают и приклеивают пластырем на щеке, у крыла носа. При максимальном удобстве больного при длительном ношении большой биканаликулоназальной петли Хуггерта имеются недостатки:

- высокая степень травматизации дважды зондированного вертикального отдела слезоотводящих путей;

- риск рецидивирования стриктур и облитераций после прекращения интубации из-за избыточной травматизации дважды зондированного вертикального отдела слезоотводящих путей;

- необоснованное зондирование одного из проходимых слезных канальцев при непроходимости парного слезного канальца, лишь для установки длительнобужирующей петли Хуггерта.

Наиболее близким аналогом-прототипом по траектории проведения бужирующей лигатуры (как и любого другого материала) является «большая кольцевая лигатура». (Монография. Б.Ф.Черкунов. Болезни слезных органов, г.Самара. - 2001. - с.166. - рис.97в; рис.156г). При своей минимальной интраоперационной травме в момент проведения и патогенетически целевой направленности на основной, наиболее часто облитерированный, либо стриктуризированный нижний слезный каналец, данная большая кольцевая лигатура имеет недостатки:

- высокий риск инфицирования из-за большой по протяженности свободной накожно фиксированной части лигатуры;

- ограничения в поведении больного на протяжении всего длительного бужирования (морально-этические, бытовые, профессиональные);

- высокая степень травматизации слезных точек и прорезывания слезного канальца из-за незащищенной от перемещений, мобильной свободной части бужирующей лигатуры, свисающей на щеке либо у переносицы в течение 3 недель;

- необходимость самоухода пациентов, не имеющего профессиональных навыков обращения за бужирующей лигатурой, конструктивно опасной в плане травматизма;

- повреждение кожи под пластырем.

Задача изобретения - предложить способ лечения непроходимости слезоотводящих путей.

Техническим результатом является формирование полноценных, эпителизированных слезоотводящих путей, уменьшение продолжительности интубирования, снижение рецидивов непроходимости за счет использования аллосухожильной нити и способа ее фиксации траекторией ее проведения.

Технический результат достигается тем, что после анестезии области щеки по траектории, соединяющей нижнюю слезную точку с верхней точкой носогубной складки и чрескожной анестезии слезного мешка тугим его заполнением анестетиком, обеспечивают анестезию восходящего и нисходящего отрезка слезоотводящего тракта.

Затем горизонтальный отдел нижнего слезного канальца бужируют коническим зондом Боумена №1, №2 и расширяют №3, №4 последовательно. Затем цилиндрическим зондом Боумена №2, имеющим выше затупленного конца отверстие с заправленной в него аллосухожильной нитью (ТУ 9431-001-277011282-202, производства лаборатории Аллоплант Всероссийского центра глазной и пластической хирургии г.Уфа), проводят ее по нижнему слезному канальцу, соустье слезных канальцев и через слезный мешок зондируют слезно-носовой проток с одномоментным проведением через него аллосухожильной нити. Если при расширении слезного канальца максимальный размер конического зонда соответствовал №3, то аллосухожильную нить используют №4, т.е. меньшего диаметра на один порядок, если зонд №4 - аллосухожильная нить №5.

Затем в носовой ход устанавливают носовое зеркало и фокусируют освещение в носовой ход. Конец аллосухожильной нити высвобождают из отверстия цилиндрического зонда в верхне-носовом ходе при помощи затупленной иглы Ома. Если в качестве проводника для проведения аллосухожильной нити используют полый зонд или зонд Отьяна, то аллосухожильную нить, изъятую из заводской упаковки, из консерванта, высушивают в расправленном прямолинейном состоянии на салфетке в течениие 20-30 минут. Затем в высушенном виде плотную аллосухожильную нить заряжают в полый проводник. Заряженным зондом зондируют слезно-носовой тракт, тем самым проводят биологический мягкий буж. Специального инструмента для освобождения нити в носовом ходе не требуется, только анатомический пинцет, которым фиксируют и удерживают высушенную аллосухожильную нить. При этом полый зонд-проводник выводят обратным движением и удаляют. Свободный конец аллосухожильной нити временно фиксируют в зажиме, например, типа Пеана. Если аллосухожильную нить проводят в подсушенном состоянии, то ее сразу увлажняют промыванием слезных путей физиологическим раствором. Противоположный свободный конец аллосухожильной нити заряжают в хирургическую режущую иглу, длиной не менее 1,5 см. Затем, вколом иглы через нижний конъюнктивальный свод, напротив нижней слезной точки и в направлении к верхней точке носогубной складки, у крыла носа, проводят данный конец аллосухожильной нити подкожно, используя технику погружного шва. Конец нити выводят на поверхность выколом хирургической иглы. Два свободных конца аллосухожильной нити завязывают, тем самым образуется петля, одно «плечо» которой будет оказывать длительное бужирующее действие слезоотводящего пути, другое «плечо» - уменьшать избыточную подвижность и инфицирование первого (см. чертеж).

Преимуществами является:

- предупреждение выворота нижнего века и эверсии нижней слезной точки за счет внутреннего проведения свободного «плеча» бужирующей лигатуры в нижний конъюнктивальный свод;

- отсутствие риска интраоперационного инфицирования вследствие заводской радиационной стерилизации и микробиологического контроля;

- отсутствует риск гранулематозного псевдоопухолевого воспаления из-за использования биологического материала - аллосухожильной нити, прошедшей химическую обработку с достижением иммунологической ее резистентности;

- повышение слезоотведения в течение всего периода бужирования за счет волокнистой структуры аллосухожилий, обладающей силами капиллярности, которое не нарушает слезоотведения из-за отсутствия набухания и резорбции;

- сокращение сроков физиологической эпителизации стенок бужированных структур слезоотводящего тракта из-за гидрофильности аллосухожильной нити, обеспечивающей просвет канала и не воздействующей механически на стенки и естественные изгибы слезоотводящего канала;

- обеспечение формирования эпителиальной выстилки слезоотводящих путей однослойным эпителием, так как поперечный срез аллосухожилия представляет круг или эллипс;

- исключение прорезывания слезных точек и слезных канальцев за счет конъюнктивальной траектории проведения свободного «плеча» биологического бужа и надежной иммобилизации интралакримальной части бужа продленным подкожным проведением в область щеки;

- исключение врастания регенерирующего эпителия в аллосухожильную структуру бужа за счет идеально гладкой цилиндрической поверхности аллосухожильной нити в сравнении с волосяными чешуйками;

- уменьшение риска инфицирования за счет устранения контакта бужирующей лигатуры с кожными покровами;

- улучшение качества жизни пациента за счет снятия ограничений и сокращения кратности и объема ухода за бужом;

- исключение необходимости любой дополнительной шовной фиксации бужа.

Эффективность способа лечения непроходимости слезоотводящих путей продолжительным бужированием аллосухожильной нитью с подкожной ее фиксацией на щеке прослежена клинически у 32 больных (34 глаза) в возрасте 18-62 лет. Результаты лечения и топография непроходимости слезоотводящих путей представлены в таблице. Эффективность лечения оценивалась как субъективно (отсутствие жалоб на слезотечение и слезостояние), так и при исследовании присасывающей способности слезных канальцев после удаления бужа (цветная канальцевая проба по П.И.Тихомирову, С.А.Деринг), когда после инстилляции протаргола обесцвечивание глазного яблока происходит через 0,5-1 минуту (+++) очень хорошая присасывающая способность слезных канальцев, через 2 минуты - (++) хорошо выраженная присасывающая способность слезных канальцев, через 3 минуты - (+) слабовыраженная, более 5 минут - (-) присасывающая способность канальцев отсутствует. При слабовыраженной присасывающей способности восстановленных проходимых слезных канальцев дополнительно проводился канальцевый тест по Б.Ф.Черкунову, 1963. (Монография. Б.Ф.Черкунов. Болезни слезных органов, г.Самара. - 2001. - с.37).

Локализация стриктуры или облитерации	Абс.кол-во (глаз)	Эффективность лечения непроходимости слезных канальцев
Жалобы на слезотечение	Цветная канальцевая проба	Канальцевый тест
Наружная 1/3 слезного канальца	5	-	+++	+
Средняя 1/3 слезного канальца	14	3	+	-
Медиальная 1/3 слезного канальца	9	-	++	+
Медиальная 1/3 слезного канальца и соустье	6	-	+++	+
Всего	34

Из таблицы видно, что проходимость слезоотводящих путей достигнута во всех случаях оперированных глаз по данным диагностического промывания слезных путей и отсутствия слезотечения. В 87,5% случаев эпителизация горизонтального отрезка слезоотводящих путей завершилась с восстановлением присасывающей способности слезных канальцев. Однако непостоянное слезостояние и периодическое слезотечение имели место в 3 случаях (12,5%) после продленного бужирования средней 1/3 канальца, что, по нашему мнению, могло быть обусловлено именно локализацией реэпителизированного и эпителизированного участка средней 1/3 трети, где и проводился канальцевый тест.

Пример 1. Пациент Б., 65 лет, поступил на лечение со стойким слезотечением около 1,5 лет из левого глаза. Из анамнеза известно, что 1,5 года назад он проходил лечение первично множественной базалиомы кожи лица методом близкофокусной рентгентерапии. В связи с упорным слезотечением из левого глаза, даже во время сна, пациенту проводилось неоднократное зондирование слезных путей окулистом по месту жительства и многократные промывания. Однако эффект их был краткосрочным, лишь 1-3 суток и слезотечение возобновлялось вновь. Пациент был направлен в офтальмологический стационар. При осмотре пациента на лице определялись малозаметные множественные белесоватого цвета атрофические рубчики кожи, один из них располагался на коже левой половины спинки носа, частично во внутреннем углу левого глаза. Слезотечение, мацерация кожи нижнего века во внутреннем углу левого глаза. Топография век, слезных точек и их размеров соответствовали норме. При диагностическом зондировании выявлена рубцовая облитерация соустья слезных канальцев, причиной которой явилось воздействие рентгеновских лучей на эпителий данного участка слезного тракта. Пациенту после местной анестезии проведено бужирование рубцовой облитерации коническими зондами, затем диагностическое промывание слезоотводящего тракта с положительным результатом, что свидетельствовало о восстановлении проходимости, затем цилиндрическим зондом с заряженной аллосухожильной нитью проведено зондирование всего слезоотводящего пути с одновременным проведением длительно бужирующей аллосухожильной лигатуры через нижний, основной, слезный каналец. Второй конец аллосухожильной лигатуры заряжен в хирургическую иглу и методом погружного прошивания проведен через вкол в нижний конъюнктивальный свод, под слезной точкой, затем подкожно в области щеки, по направлению к верхней точке носогубной складки. Здесь аллосухожильная нить выведена на поверхность, два противоположных конца «большой моноканальцевой ликатуры» связаны. Через 1,5-2 часа, после уменьшения инфильтрации местных анестетиков, пациент отметил улучшение, уменьшение слезотечения в помещении, был отпущен в амбулаторный режим долечивания с рекомендациями применения глазных и назальных антисептиков 3 раза в день и протираний узелка аллосухожильной нити у крыла носа 40% раствором димексида дважды в день. Через неделю, при визите к врачу, жалобы на слезотечение уменьшились, оно имело место лишь на улице, при встречном ветре. При осмотре положение век правильное, полное купирование мацерации кожных покровов нижнего века. Аллосухожильный буж находится в первоначально установленном положении, признаков воспаления, патологического отделяемого в конъюнктивальном мешке нет. Слезная точка на 2/3 занята аллосухожильным бужом, и на 1/3 зияет. Пациент отпущен в амбулаторию для продолжения лечения до окончания бужирующего воздействия аллосухожильной большой моноканальцевой лигатуры еще на две недели. После истечения срока 3 недели бужирования слезоотводящих путей аллосухожильная нить снята после пересечения ее в области нижнего конъюнктивального свода и протягиванием книзу за узел. Скольжение нити при удалении из слезных путей и из подкожного тоннеля было свободным, сукровичным отделяемым не сопровождалось. Ввиду отсутствия эпителия в подкожном тоннеле области щеки его облитерация наступает в течение 5-7 дней, без видимых контуров. Слезные пути промыты через нижний слезный каналец, проходимость хорошая, раствор используемого при промывании антисептика вытекает из носового хода широкой струей. Пациенту рекомендовано явиться на контрольный осмотр через 1 месяц и через 2 месяца после удаления лигатуры. При указанных визитах жалоб на слезотечение не предъявлял, на ветру слезотечение обоих глаз носило компенсаторный характер за счет повышенной слезопродукции.

Пример 2. Пациентка К., 35 лет, после перенесенного в анамнезе сепсиса и длительного лечения антибиотиками в течение последних 2-х лет стадает хроническим каналикулитом микотической этиологии. Частые обтурации нижнего слезного канальца конкрементами, их эвакуации и выскабливания вызвали стриктуру нижнего слезного канальца в медиальной трети и стриктуру соустья, что сопровождалось слезотечением. Пациентке проведено зондирование коническими зондами №2, №3, №4, слезоотводящие пути промыты 3% йодистым калием, диагностировано восстановление проходимости. Затем с целью направленной эпителизации места сращений полым цилиндрическим зондом с заряженной аллосухожильной нитью осуществлена установка длительно бажирующей аллосухожильной лигатуры вдоль всего слезоотводящего тракта с выведением конца через верхний носовой ход. Противоположный конец аллосухожильной лигатуры заряжен в хирургическую иглу длиной 15 мм и вколом через нижний конъюнктивальный свод, под нижней слезной точкой выведен в точке начала носогубной складки, у крыла носа. Два противоположных конца лигатуры завязаны для формирования непрерывной петли. Слезоотводящий тракт с проведенной лигатурой повторно промыт раствором 3% йодистого калия с целью дополнительного увлажнения и пропитывания аллосухожильной лигатуры антимикотическим антисептиком. Учитывая этиологический фактор облитерирующего процесса слезоотводящих путей, пациентке назначались дважды в неделю промывания слезных путей 3% раствором йодистого калия, антибиотиком мономицином на фоне удерживаемой длительно бужирующей аллосухожильной лигатуры. Самостоятельно пациентка закапывала глазные капли 3% йодистый калий. В условиях восстановления пассажа слезы по естественным путям с удерживаемым для их направленной эпителизации аллосухожильным бужом и на фоне этиотропных антисептических глазных капель явления воспаления нижнего канальца, слезного мясца, полулунной складки купировались. Бужирующая нить удалена через 3 недели пересечением в области конъюнктивального свода и вытягиванием за узел книзу. Для исключения наличия оставшихся грибковых конкрементов слезоотводящего тракта, способных сместиться и обтурировать восстановленные слезные канальцы, было произведено рентгенологическое исследование с контрастированием слезных путей. По результатам которого исключены конкременты слезных канальцев и соустья, по характеру распределения контраста была подтверждена эпителизация их стенок с гладким рельефом, равномерность калибра просвета, отсутствие дивертикул эпителия, неровностей либо шероховатостей стенок или складчатости эпителия.

Пример 3. Пациент Н., 47 лет, с жалобами на стойкое слезотечение правого глаза, появившееся через некоторое время после контузионной травмы периорбитальной области. Из анамнеза установлено, что травма сопровождалась множественными ссадинами век, лица и носа, однако данные повреждения не требовали хирургической обработки и при оказании медицинской помощи в глазном травмпункте были обработаны антисептиками и бриллиантовой зеленью. После полного регресса посттравматической гематомы век и заживления ссадин пациент приступил к профессиональной деятельности, однако появившееся через 2-3 недели после травмы слезотечение из правого глаза заставило его повторно обратиться к глазному врачу. При диагностическом промывании слезоотводящих путей через нижнюю слезную точку выявлено отсутствие их проходимости, раствор вытекал через одноименную слезную точку (верхнюю и нижнюю) при попытке промывания через верхний и нижний слезный каналец. Для диагностики локализации и протяженности сращений проведено диагностическое промывание слезных путей острой иглой через нижнюю слезную точку, проколом сращений канальца. Определены тканевые сращения в средней, медиальной трети нижнего канальца и соустья, вызванные посттравматической гематомой и процессами ее рассасывания. Пациенту проведено форсированное зондирование коническими зондами Боумена №2-4 с разрушением рубцового препятствия и продленное бужирование слезоотводящих путей аллосухожильной нитью по предлагаемой методике. После удаления бужа, спустя 3 недели, проведено промывание путей, проходимость была восстановлена, слезотечение не возобновлялось. Однако через два месяца пациент получает повторную травму в область носа, после которой появляются жалобы на слезостояние и непостоянное слезотечение. На приеме у врача проводится диагностическое промывание слезоотводящих путей, результатом которого является вытекание раствора через верхнюю слезную точку струей, а через верхний носовой ход каплями. С целью диагностики стриктур слезно-носового протока либо искривлений костной его структуры пациенту произведено рентгенологическое обследование с контрастированием слезоотводящих путей. Результатами которого подтверждается наличие проходимости в горизонтальном отрезке слезоотводящего тракта, где контраст заполнил верхний и нижний слезные канальцы, соустье, слезный мешок и верхние две трети слезно-носового протока, в нижней его трети костная деформация резко сократила распространение контраста и обусловило некоторое переполнение вышележащих отделов слезоотводящего тракта. Таким образом, повторная травма носа, со смещением костных структур, нарушила анатомично воссозданные слезоотводящие пути методом продленного аллосухожильного бужирования, что подтвердило рентгенконтрастное исследование, а именно характер заполнения и распространения контрастного вещества, вдоль идеально гладких, цилиндрической формы стенок слезных канальцев и их соустья. Стенозирование костных структур слезоотводящего канала потребовало проведения ретроградной дариоцисториностомии в условиях лор стационара для реабилитации пациента с непостоянным слезотечением, для профилактики хронического гнойного дакриоцистита, флегмоны слезного мешка.

Способ лечения непроходимости слезоотводящих путей, состоящий в продолжительном бужировании слезоотводящих путей биологическими тканями с фиксацией их на лице, отличающийся тем, что в качестве бужирующей биологической ткани используют аллосухожильную нить, один конец которой, заряженный в зонд, проводят по нижнему слезному канальцу через соустье и слезный мешок в слезно-носовой канал, причем диаметр аллосухожильной нити на размер меньше диаметра зонда, затем аллосухожильную нить высвобождают из зонда в верхненосовом ходе и временно фиксируют зажимом, зонд удаляют, а противоположный свободный конец аллосухожильной нити заряжают в хирургическую иглу, которую вкалывают в нижний конъюнктивальный свод под нижней слезной точкой, затем проводят подкожно в области щеки по направлению к верхней точке носогубной складки и делают выкол в этой точке, выводя аллосухожильную нить на поверхность, затем связывают оба конца аллосухожильной нити между собой, образуя петлю.