Способ предоперационной подготовки больного с острой постнекротической кистой поджелудочной железы к наложению панкреатоцистодигестивного анастомоза

Способ предоперационной подготовки больного с острой постнекротической кистой поджелудочной железы к наложению панкреатоцистодигестивного анастомоза

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к области медицины, а именно - к хирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении несформированных постнекротических псевдокист поджелудочной железы (ПЖ) в фазе острого воспаления.

Больные с острым панкреатитом составляют 5-10% от общего числа пациентов хирургического профиля. В 15-20% наблюдений развитие острого панкреатита носит деструктивный характер сформированием в 10-55% случаев постнекротических кист поджелудочной железы (ПНКПЖ), которые в ряде случаев осложняются профузным кровотечением, нагноением, перфорацией и требуют подчас тяжелых и травматичных операций с частотой летальных исходов, достигающих 20-40% (В.С.Савельев, М.И.Филимонов и др. Деструктивный панкреатит. Стандарты диагностики и лечения // Анналы хирургической гепатологии, 2001, т.6, №2, с.115-122). В связи с этим остается актуальным вопрос о дальнейшей разработке, совершенствовании и внедрении новых технологий в лечении осложнений острого деструктивного панкреатита. Преимущественным направлением в решении данной проблемы является применение малоинвазивных вмешательств с использованием УЗИ, эндоскопии и рентгентелевидения.

Известно, что при несформированной стенке псевдокисты ПЖ и отсутствии тенденции к самопроизвольному уменьшению ее объема применяют следующие способы хирургического вмешательства:

Наружное дренирование, включающее лапаротомию, вскрытие кисты, ревизию ее полости, установление дренажной системы (Курыгин А.А., Нечаев Э.А., Смирнов А.Д. Хирургическое лечение кист поджелудочной железы. - С.Петербург, 1996, стр.36-47). Недостатком данного способа является высокая вероятность формирования в исходе лечения наружного панкреатического свища, требующего повторного оперативного вмешательства по его закрытию.

Внутреннее дренирование псевдокист ПЖ в просвет желудка или тонкого кишечника чрескожным чрезгастральным доступом под контролем УЗИ, рентгентелевидения, эндоскопии с использованием двойных катетеров типа "pig-tail" (комплекса GUPS фирмы COOK) (Grewal H.P., London N.J.M., Carr-Locke D., Wood K.F. Endoscopic drainage of a reccurent pancreatic pseudocist. // Postgrad Med.J. - 1990 - v.66 - p.1081-1083; Hamlin J.A., Friedman M., Stein M.G., Bray J.F. Percutaneous biliary drainage: complications of 118 consecutive cateterizations. // Radiology. - 1986. - N158. - P.199-202; Bennett W.F., Bova J.G. Review of hepatic imaging and a problemoriented apporoach to liver masses. // Hepatology. - 1990 Oct. - 12(4Pt1). - P.761-765). Недостатком данной методики является возможность дислокации катетера при его установке или сразу после манипуляции, с расположением каудального конца в свободной брюшной полости, а также неэффективность внутреннего катетерного дренирования при ригидных стенках кисты и быстром заполнении ее панкреатическим соком.

За прототип предлагаемого изобретения выбран известный способ предоперационной подготовки больного с острой постнекротической кистой поджелудочной железы к наложению панкреатоцистодигестивного анастомоза, включающий чрескожную лечебно-диагностическую тонкоигольную пункцию кисты с определением клеточного, биохимического и микробного состава ее содержимого, выполнение рентгеноконтрастной панкреатоцистографии с выявлением связи полости кисты с протоковой системой поджелудочной железы, чрескожное наружное катетерное дренирование кисты с санацией и ее декомпрессией (см. Нестеренко Ю.А., Шаповальянц С.Г., Михайлусов С.В., Иманалиев М.Р. Эхотомография в диагностике и лечении острого панкреатита. М., 1995, стр.42-49). Недостатком известного способа является его неэффективность при наличии сообщения полости кисты с протоковой системой поджелудочной железы, особенно в условиях вирсунгеальной гипертензии. В данной ситуации в месте проведения катетера, после его удаления, формируется наружный панкреатический свищ, и, таким образом, вышеуказанный способ не является окончательным методом лечения.

Открытое хирургическое вмешательство с наложением панкреатоцистодигестивного анастомоза (ПЦДА) при постнекротических кистах ПЖ в стадии острого воспаления является технически невыполнимым вследствие отсутствия у кисты сформированной стенки, пригодной для выполнения цистогастро- или цистоеюностомии. Необходимая минимальная толщина стенки ПНКПЖ для наложения ПЦДА составляет 4 мм. В отделении гепатопанкреатобилиарной хирургии НОКБ им. Н.А.Семашко за период с 1990 по 2003 г. выполнено 168 оперативных вмешательств по поводу ПНКПЖ. Примерно 25% из них закончилось наружным дренированием псевдокист вследствие отсутствия у них сформированной стенки. В 40% случаев такое дренирование имело исход в виде наружного панкреатического свища, что потребовало повторной операции. Тем не менее, показания к такого рода операциям продолжают иметь место. Применение малоинвазивных методик неэффективно, в частности, при сообщении полости псевдокисты с главным протоком поджелудочной железы (ГППЖ) и высоком давлении в ее полости, приводящем к рецидиву или сохранению остаточной полости кисты в большом проценте случаев при внутреннем дренировании, либо к формированию наружного панкреатического свища при наружном дренировании. Формирование стенок псевдокисты завершается в среднем через 4-8 месяцев после ее возникновения. Именно на этот, достаточно большой, период нестабильного состояния кисты и приходится наибольшее число возникающих осложнений и резких, внезапных изменений в течении основного заболевания. Сюда можно отнести нагноение кисты, эрозивное кровотечение в просвет кисты, прорыв кисты в брюшную или плевральную полости и т.д. Таким образом, актуальной является проблема придания процессу формирования псевдокисты врачебно управляемого и контролируемого характера с целью сокращения сроков формирования постнекротических псевдокист поджелудочной железы и подготовки их к дальнейшему хирургическому лечению.

Задачей предлагаемого изобретения является уменьшение числа осложнений острых ПНКПЖ, количества повторных оперативных вмешательств, и, как следствие, - снижение летальности у больных с постнекротическими псевдокистами поджелудочной железы.

Поставленная задача в известном способе предоперационной подготовки больного с острой постнекротической кистой поджелудочной железы к наложению панкреатоцистодигестивного анастомоза, включающем чрескожную лечебно-диагностическую тонкоигольную пункцию кисты с определением клеточного, биохимического и микробного состава ее содержимого, выполнение рентгеноконтрастной панкреатоцистографии с выявлением связи полости кисты с протоковой системой поджелудочной железы, чрескожное наружное катетерное дренирование кисты с санацией и декомпрессией ее решается тем, что за 2-3 недели до операции проводят курс формирования стенки несформированной кисты путем ежедневного заполнения полости кисты через катетер раствором новокаина до 2/3 от предшествующего объема с экспозицией 30 минут с последующей полной декомпрессией и пассивным дренированием. Операции выполняют при достижении толщины стенки кисты не менее 4 мм, что определяется при контрольном УЗИ.

Предлагаемое изобретение отвечает критериям изобретения "новизна" и "изобретательский уровень", так как в процессе проведения патентно-информационных исследований не выявлено источников научно-технической и патентной литературы, порочащих новизну предлагаемого способа, равно как и технических решений с существенными признаками предлагаемого способа.

В основу разработанного способа легло следующее теоретическое обоснование. Ложные кисты ПЖ не имеют собственной капсулы; содержимым их является межтканевой экссудат и панкреатический сок, а также - некротизированные фрагменты как самой железы, так и окружающих тканей, лизированная кровь. Ложная капсула кисты формируется как за счет состава ее содержимого, так и за счет воспалительного процесса со стороны окружающих тканей. При соответствии темпов формирования капсулы и скорости ее наполнения происходит медленный рост кисты или стабилизация ее размеров. При высоком давлении в полости формирующейся кисты и быстром увеличении ее в размерах неокрепшая стенка кисты оказывается перерастянутой, истонченной. При этом появляется риск разрыва кисты и связанных с этим тяжелых осложнений (Гаврилин А.В. Чрескожные пункционные и катетерные лечебно-диагностические вмешательства в лечении хирургических заболеваний органов гепатопанкреатобилиарной зоны. М., 1998). Таким образом, скорость формирования стенки ПНКПЖ находится в зависимости от двух противоположных факторов: скорости заполнения кисты жидким содержимым и активности процессов пролиферации и фибротизации в тканях, образующих ее стенку. Когда эти два фактора уравновешивают друг друга, наступает стабилизация размеров кисты; стенка ее перестает подвергаться динамическому растяжению, и возникают условия для фибропластических и репаративных изменений в ней и дальнейшего формирования плотной фиброзной капсулы. Киста при этом вступает в изометрическую фазу своего развития, размеры ее могут при этом продолжать увеличиваться, но незначительно и крайне медленно. Давление в полости кисты устанавливается на определенном уровне и перестает повышаться. Именно в этой стадии своей стабилизации киста становится пригодной для оперативного вмешательства, а стенка ее - для наложения цистодигестивного анастомоза. Проводимые 1 раз в трое суток в стадию изотонического растяжения пункции кисты, либо установленный в ней наружный дренаж позволяют значительно уменьшить давление в ее полости, устранить фактор перерастяжения ее стенок и создать, таким образом, условия для фибротизации стенки кисты в спавшемся состоянии. Создаваемая искусственно 1 раз в сутки путем заполнения полости кисты через катетер асептическим раствором кратковременная гипертензия играет, по-видимому, стимулирующую роль для ускорения пролиферативных процессов в ее стенке. Кроме того, она позволяет сохранить некоторый объем полости кисты, необходимый для технического удобства наложения цистодигестивного анастомоза. Скорость утолщения стенки кисты при такой подготовке составляет 0,25 мм/сут, тогда как при пассивном формировании она равняется 0,055 мм/сут.

Предлагаемое изобретение позволяет получить следующий положительный эффект. В результате применения предлагаемой методики предоперационной подготовки больных с острыми постнекротическими кистами поджелудочной железы в 7-10 раз сокращается период формирования стенки псевдокисты, пригодной для наложения панкреатоцистодигестивного анастомоза. В 7-10 раз сокращается период подготовки больных к наложению панкреатоцистодигестивного анастомоза. Способ предоперационной подготовки позволяет выполнить наложение панкреатоцистодигестивного анастомоза на ранних сроках от начала заболевания. Уменьшается процент операций наружного дренирования псевдокист и повторных операций по закрытию панкреатических свищей. Снижается риск возникновения осложнений острой постнекротической кисты поджелудочной железы. Как результат решения этой проблемы уменьшается количество осложнений в период формирования псевдокисты, а следовательно, - снижается общая летальность у данной категории больных и улучшаются результаты их лечения.

Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.

Выполняют чрескожное наружное катетерное дренирование кисты под контролем УЗИ, ФГДС. Одновременно производят чрескатетерную рентгенпанкреатоцистографию для точного определения формы кисты, локализации ее по отношению к соседним органам, выявления связи ее с протоковой системой ПЖ, наличия секвестров. Осуществляют декомпрессию кисты. В процессе дренирования проводят ежедневную санацию полости кисты растворами антисептиков, отмывание секвестров. Оценивают суточный сброс панкреатического сока по катетеру, скорость заполнения полости кисты до исходного объема. Выполняют цитологическое, биохимическое, микробиологическое исследование содержимого кисты. При суточном сбросе по катетеру содержимого кисты, превышающем 50 мл, с высоким содержанием амилазы, отсутствии тенденции к устойчивому уменьшению отделяемого из кисты и уменьшению ее объема, наличии отчетливой связи с главным протоком поджелудочной железы при рентгенпанкреатоцистографии, особенно - при явлениях вирсунгеальной гипертензии, судят о малой эффективности дальнейшего лечения по минимальноинвазивной технологии и определяют показания к оперативному вмешательству. За 2-3 недели до операции проводят курс формирования стенки острой несформированной псевдокисты. Ежедневно полость кисты заполняют через катетер раствором новокаина 0,25% до 2/3 от предшествующего объема с экспозицией 30 мин, с последующей полной декомпрессией и пассивным дренированием. Курс лечения составляет 2-3 недели. Толщину стенки кисты оценивают с помощью УЗИ, проводимого 1 раз в 3 дня. В результате проведенных нами исследований установлено, что время формирования стенки острой постнекротической кисты поджелудочной железы при такой подготовке сокращается с 4-х - 8-ми месяцев до 3-х - 4-х недель.

Клинический пример 1. Пациентка Фадеева И.В., 42 года, и/б №0353320, госпитализирована в НОКБ им. Н.А.Семашко 26.08.2004 г. с жалобами на боли в эпигастрии и левом подреберье. При УЗИ выявлена псевдокиста тела поджелудочной железы 77×82 мм, с несформированными стенками, толщиной до 3-х мм, ЖБК, холецистолитиаз.

02.09.2004 г. больной выполнено чрезкожное наружное катетерное дренирование псевдокисты под контролем УЗИ (фиг.1).

Одномоментно по катетеру эвакуировано 400 мл светлой полупрозрачной жидкости с содержанием амилазы 22 ед./л. Цитология №53320 - клеточных элементов не обнаружено. Ежедневное поступление содержимого кисты по катетеру - 100 мл/сут. При чрезкатетерной рентгенцистографии связи с протоковой системой поджелудочной железы не выявлено. Больной проведен курс формирования стенки кисты по описанной методике. При контрольном УЗИ 08.09.2004 г. (фиг.2) - остаточная полость кисты при тугом наполнении 73×85 мм, стенка кисты толщиной 6 мм.

09.09.2004 г. больной выполнена холецистэктомия, наложение панкреатоцистоеюноанастомоза на петле по Ру. На операции - стенка кисты толщиной 6 мм, связи полости кисты с соседними органами и ГППЖ нет. Послеоперационный период гладкий. Контрольное УЗИ 18.09.2004 г. (фиг.3) остаточной полости кисты не лоцируется. Выписана с клиническим выздоровлением.

Способ предоперационной подготовки больного с острой постнекротической кистой поджелудочной железы к наложению панкреатоцистодигестивного анастомоза, включающий чрескожную лечебно-диагностическую тонкоигольную пункцию кисты с определением клеточного, биохимического и микробного состава ее содержимого, выполнение рентгеноконтрастной панкреатоцистографии с выявлением связи полости кисты с протоковой системой поджелудочной железы, чрескожное наружное катетерное дренирование кисты с санацией и декомпрессией ее, отличающийся тем, что проводят курс формирования стенки несформированной кисты путем ежедневного заполнения полости кисты через катетер раствором новокаина до 2/3 от предшествующего объема с экспозицией 30 мин, последующей полной декомпрессией и пассивным дренированием кисты, операцию выполняют при достижении толщины стенки кисты не менее 4 мм.