Способ лечения несостоятельности швов толстокишечного анастомоза

Способ лечения несостоятельности швов толстокишечного анастомоза

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии и колопроктологии, и может использоваться для лечения несостоятельности швов колосигмо- или колоректоанастомоза, осложненной развитием перитонита.

Внедрение в клиническую практику современных медицинских технологий, таких как прецизионная техника кишечного шва, использование атравматичного монофиламентного шовного материала и др., обусловило тенденцию к снижению частоты послеоперационных осложнений, связанных с формированием межкишечного анастомоза. Однако такое осложнение, как несостоятельность швов анастомоза, остается довольно частым, особенно после операций на толстой кишке и составляет 28,6%-36,5% [1].

Распознавание указанного осложнения остается сложной задачей, что связанно с отсутствием выраженных клинических признаков, а методы лечения значительно варьируют. Лечебная тактика, принятая в настоящее время, зависит в основном от расположения анастомоза по отношению к брюшине и распространенности воспалительного процесса в брюшной полости. И если при забрюшинном расположении анастомоза и отсутствии воспалительной реакции со стороны клетчатки возможно применение консервативной терапии как самостоятельного метода лечения, то при его интраперитонеальном расположении, даже без развития перитонита, чаще используются хирургические методы лечения с использованием релапаротомии. Однако летальность при интраперитонеальном расположении анастомоза достигает 54,7-92,3% [1].

Таким образом, разработка более совершенной технологии лечения такого осложнения, как несостоятельность швов интраабдоминального толстокишечного анастомоза, актуальна, и находка дополнительных методов и технических приемов, облегчающих тактику и снижающих летальность, имеет большое практическое значение.

Известны способы лечения несостоятельности швов толстокишечного анастомоза при его внутрибрюшном расположении и развитии перитонита.

- Способ лечения несостоятельности швов межкишечных анастомозов, включающий зашивание дефекта анастомоза или его резекцию [2]. Способ осуществляется следующим образом: после релапаротомии выполняют ушивание дефекта соустья или его резекцию с формированием нового толстокишечного анастомоза. Интубируют тонкую и толстую кишку. Выполняют санацию и дренирование брюшной полости. Ушивают лапаротомную рану.

Однако способ требует проведения релапаротомии, что является травматичным пособием, которое значительно ослабляет больного, усиливает полиорганную недостаточность, может приводить к возникновению послеоперационных вне- и внутрибрюшинных осложнений. Формирование толстокишечного шва в условиях перитонита и неподготовленной кишки в большинстве случаев ведет к развитию повторной несостоятельности шва. Летальность при применении данного способа превышает 50%. Способ подразумевает проведение санации брюшной полости только однократно, во время операции. Способ не предусматривает длительного подведения антибактериального препарата к зоне очага воспаления.

- Способ лечения несостоятельности швов межкишечного анастомоза, включающий разобщение соустья с формированием колостомы [3] и лапаростомы [4, 5]. Способ осуществляется следующим образом: после релапаротомии выполняют разобщение кишечного соустья с формированием одно- или двуствольной коло- (илео-)стомы. Выполняют интраоперационную санацию и дренирование брюшной полости. Лапаротомную рану не ушивают наглухо, а формируют лапаростому одним из общепринятых методов и проводят плановые ревизии и санации брюшной полости. Рану ушивают после ликвидации перитонита.

Однако способ требует проведения релапаротомии, что является травматичным вмешательством, которое значительно ослабляет больного, усиливает полиорганную недостаточность, может приводить к возникновению послеоперационных вне- и внутрибрюшинных осложнений. Проведение программированных санаций брюшной полости происходит под наркозом, что ведет к дополнительной нагрузке на сердечную и легочную системы в условиях полиорганной недостаточности. Санация проводится после дополнительной ревизии брюшной полости, что усиливает операционную травму у ослабленного больного и разрушает естественные сращения, способствующие отграничению патологического очага от остальной брюшной полости. При коротком дистальном отделе кишки требуется формирование одноствольной колостомы, что значительно усложняет в дальнейшем восстановительную операцию [6].

- Способ лечения несостоятельности швов анастомоза, включающий разобщение соустья с формированием колостомы [3] и проведение направленного проточного брюшного диализа [7]. Способ осуществляется следующим образом: после релапаротомии выполняют разобщение кишечного соустья с формированием одно- или двуствольной коло- (илео-)стомы. Выполняют интраоперационную санацию и дренирование брюшной полости трубками, проведенными в подреберьях и подвздошных областях. Лапаротомную рану ушивают наглухо. Начинают промывание брюшной полости диализирующим раствором, путем его введения по трубкам, расположенным в подреберьях, и выведения диализата по трубкам, расположенным в подвздошных областях. Длительность проведения проточного диализа 2-3 дня.

Однако способ требует проведения релапаротомии, что является травматичным вмешательством, которое значительно ослабляет больного, усиливает полиорганную недостаточность, может приводить к возникновению послеоперационных вне- и внутрибрюшинных осложнений. Непрерывный проточный диализ брюшной полости нарушает водно-электролитный баланс в организме, может приводить к отеку легких и острой сердечной недостаточности. Введенный в составе диализата антибактериальный препарат не накапливается в максимальной концентрации в области патологического очага - зоне несостоятельности кишечного шва.

Известны более простые способы лечения несостоятельности швов толстокишечного анастомоза, при его внебрюшинном расположении, без признаков перитонита и флегмоны таза.

- Способ консервативного лечения несостоятельности швов анастомоза [8]. При небольших дефектах в низкорасположенных анастомозах на расстоянии 3-5 см от ануса и хорошем дренировании пресакрального пространства возможно проведение консервативного лечения, включающего антибактериальную, дезинтоксикационную терапию, парентеральное питание, физиолечение и др.

Однако способ может быть применен только при экстраперитонеальном анастомозе, при его низком расположении, при отсутствии признаков перитонита и воспалительной реакции со стороны клетчатки таза. Способ не предусматривает отключение зоны несостоятельности шва анастомоза из кишечного пассажа, то есть заживление дефекта происходит на функционирующей кишке, что значительно удлиняет период заживления. В то же время не предусмотрены методы отмывания и санации зоны анастомоза антибактериальными препаратами. Контроль за течением воспалительного процесса возможен только при ректороманоскопии.

- Способ консервативного лечения несостоятельности швов анастомоза после передней резекции прямой кишки методом высоких очистительных клизм [9, 10]. Способ осуществляется следующим образом: при появлении клинических признаков несостоятельности швов анастомоза без симптомов перитонита выполняется проктография, при которой отмечается незначительное попадание контраста в параректальную клетчатку. Через анус проводят зонд и один раз в сутки делают очистительные клизмы. Одновременно промывают пресакральное пространство через установленный ранее дренаж раствором диоксидина 4-5 раз в сутки. Процедура проводится до ликвидации нагноительного процесса в малом тазу.

Однако способ выполним только при экстраперитонеальном расположении анастомоза и не может быть применен при наличии признаков перитонита. Способ предусматривает создание функционального покоя кишки с патологическим очагом на короткий срок за счет ее промывания без отключения из кишечного пассажа, то есть заживление дефекта происходит на функционирующей кишке, что значительно удлиняет сроки лечения. Контроль за течением воспалительного процесса возможен только при ректороманоскопии.

- Способ консервативного лечения несостоятельности швов толстокишечного анастомоза методом кишечного лаважа [11]. Способ осуществляется следующим образом: при появлении клинических признаков несостоятельности швов анастомоза, при частичном его дефекте без явления перитонита, трансназально устанавливают зонд в двенадцатиперстную кишку, по которому вводят 9-12 л изотонического раствора со скоростью 2,5-3 л в час, после чего зонд удаляют. Лаваж проводят однократно, или дважды с интервалом в 10 дней.

Однако способ может быть применен только при экстраперитонеальном расположении анастомоза и не может быть применен при наличии признаков перитонита. Способ предусматривает создание функционального покоя кишки с патологическим очагом на короткий срок за счет ее промывания без отключения из кишечного пассажа, то есть заживление дефекта происходит на функционирующей кишке, что значительно удлиняет сроки лечения. Контроль за течением воспалительного процесса возможен только при ректороманоскопии.

- Способ лечения недостаточности анастомоза после низкой передней резекции прямой кишки, включающий формирование проксимальной колостомы, без разобщения соустья [8] и промывание отключенного отдела кишки через колостому [10]. Способ осуществляется следующим образом: формируют проксимальную двуствольную трансверзостому (наложение колостомы возможно без срединной лапаротомии). Выполняют широкое дренирование полости малого таза. Через отводящий отдел колостомы, сформированной при первой операции, один раз в сутки промывают отключенный отдел толстой кишки. Одновременно промывают пресакральное пространство через установленный ранее дренаж раствором диоксидина 4-5 раз в сутки. Процедура проводится до ликвидации нагноительного процесса в малом тазу.

Однако способ может быть применен только при экстраперитонеальном расположении анастомоза и не может быть использован при наличии признаков перитонита.

Наиболее близким аналогом, использованным в качестве прототипа, взят способ лечения несостоятельности толстокишечных анастомозов после передней резекции прямой кишки, включающий формирование проксимальной колостомы, без разобщения соустья [9]. Выполняют срединную релапаротомию, формируют проксимальную двуствольную трансверзостому одним из общепринятых способов. Выполняют интраоперационную санацию брюшной полости антисептиком или антибиотиками широкого спектра действия. Проводят дренирование брюшной полости одним из общепринятых способов. Отграничивают место поражения большими тампонами. Лапаротомную рану ушивают наглухо. В послеоперационном периоде проводят консервативное лечение.

Однако способ требует проведения срединной релапаротомии с тотальной ревизией брюшной полости (во время которой разрушают естественные сращения, способствующие отграничению патологического очага от свободной брюшной полости, за счет чего происходит инфицирование ранее интактных ее отделов) и санацией всей брюшной полости, что является травматичным вмешательством, которое значительно ослабляет больного, усиливает полиорганную недостаточность, ведет к увеличению послеоперационных вне- и внутрибрюшинных осложнений и повышению летальности. Проведение санаций брюшной полости в послеоперационном периоде требует выполнения программированных релапаротомий (что усиливает операционную травму и разрушает естественные сращения, способствующие отграничению патологического очага от свободной брюшной полости) или тотального брюшного диализа (что усиливает нарушение гомеостаза за счет выраженных водно-электролитных нарушений).

Для снижения летальности, при лечении несостоятельности швов толстокишечного анастомоза с развитием перитонита, из локального минидоступа в левом подреберье формируют раздельную двуствольную трансверзостому, из двух локальных минидоступов в подвздошных областях устанавливают дренажи к зоне анастомоза, в полость таза и боковые каналы брюшной полости. Во время и после операции проводят кишечно-перитонеальный лаваж, для чего растворами антисептика через колостому промывают отключенный отдел толстой кишки и брюшную полость (в брюшную полость жидкость попадает через отверстие в кишке в области несостоятельности швов анастомоза).

Способ осуществляется следующим образом.

Из локального минидоступа в левом подреберье формируют двуствольную трансверзостому одним из общепринятых способов. Из локальных минидоступов в правой и левой подвздошных областях устанавливают дренажи к зоне анастомоза, в полость таза и боковые каналы брюшной полости В отводящий отдел колостомы вводят трубку и проводят кишечно-перитонеальный лаваж путем струйного введения в нее раствора антисептика (фурацилин, хлоргексидин, перманганат калия, метрогил и др.) в количестве 6-12 литров. Часть раствора (не менее 1/3 от общего количества) через дефект в анастомозе попадает в брюшную полость, отмывает ее и выводится по дренажам, остальная часть отмывает кишку и выделяется через анус. В послеоперационном периоде повторяют фракционный лаваж раствором антисептика в количестве 2-5 литров. Лаваж проводят в течение 4 суток ежедневно, затем через 2 дня до стихания признаков перитонита и отсутствия в промывных водах примеси гноя. Дренажи удаляют через 2-4 суток после последнего сеанса кишечно-перитонеального лаважа. Дальнейшее лечение проводят амбулаторно, оно включает санацию дренажных ран водорастворимыми мазями до их заживления.

Способ по сравнению с прототипом и аналогами имеет следующие преимущества:

1. Не требует проведения срединной релапаротомии с тотальной ревизией брюшной полости:

- Уменьшает травматичность оперативного вмешательства.

- Не требует эндотрахеального наркоза, может выполняться под внутривенной анестезией без использования релаксантов.

- Значительно уменьшает число послеоперационных осложнений и летальность.

2. Предусматривает проведение санации участка кишки с патологическим очагом (место несостоятельности швов анастомоза и пораженный отдел брюшной полости) раствором антисептика:

- Санация вовлеченной в воспалительный процесс брюшной полости и отключенной кишки с несостоятельным анастомозом проводится многократно без срединной лапаротомии, до полного стихания воспалительного процесса.

3. Способ позволяет проводить санацию только пораженных отделов брюшной полости, сохраняя естественные барьеры вокруг очага воспаления.

4. Способ не зависит от уровня и способа формирования анастомоза, так как может быть применен как при интраперитонеальном его расположении (промывания будут носить вид кишечно-перитонеального лаважа), так и при экстраперитонеальном (промывания будут носить вид кишечного лаважа).

5. Контроль за течением воспалительного процесса возможен путем анализа промывных вод (примесь гноя, фибрина, кала и др., микробное число, содержание белка, лейкоцитов и др.)

Предлагаемым способом в отделении колопроктологии ОКБ с 1995 по 2004 г. пролечено 12 больных. Летальность при применении предлагаемого способа отсутствует. Все пациенты проходили плановые послеоперационные обследования в течение 6-12 месяцев. У всех произошло заживление дефекта анастомоза без формирования свища. У одной пациентки обнаружен стеноз соустья, что потребовало выполнения стриктуропластики. Всем больным по прошествии 2-12 месяцев выполнен восстановительный этап оперативного лечения - закрытие колостомы из местного окаймляющего доступа.

Данные по летальности после применения данного способа в сравнении с данными литературы [1,12] представлены в таблице.

Таблица
Летальность после несостоятельности швов толстокишечного анастомоза с развитием перитонита (в сравнении с данными литературы [1, 12])
После предлагаемого способа лечения	По данным литературы [12]	По данным литературы [1]
	Однократная срединная релапаротомия	Срединная релапаротомия + лапаростомия	Двукратная срединная лапаротомия
0	23,8%	25,9%	46,3%	54,7-92,3%

Примеры конкретного выполнения.

1. Больная Н. 52 лет, госпитализирована в отделение колопроктологии ОКБ с диагнозом: Основной - Одноствольная сигмостома после операции типа Гартмана. Фоновый - Рак дистальной трети сигмовидной кишки T3N0M0 (оперативное лечение в декабре 2000 г.). Из анамнеза: 10.12.2000 выполнена резекция сигмовидной кишки по поводу рака дистального отдела сигмовидной кишки T3N0M0 с ушиванием дистального отдела кишки наглухо и оставлением его в брюшной полости и выведением проксимального отдела на переднюю брюшную стенку в виде одноствольной сигмостомы. После проведенного обследования данных за рецидив опухоли нет, длина культи дистального отдела кишки 16 см по ректоскопу. 21.04.2001 выполнена реконструктивно-восстановительная операция с ликвидацией сигмостомы и формированием сигморектального анастомоза конец в конец двурядными узловыми швами, дренирование брюшной полости. На 8 сутки у больной появилось отделяемое по дренажам в обеих подвздошных областях с примесью кишечного содержимого и симптомы раздражения брюшины в нижних отделах живота и мезогастрии, лихорадка до 38°С, тахикардия до 100 ударов в минуту. После предоперационной подготовки, под эндотрахеальным наркозом, из локального косого доступа в левом подреберье сформировали петлевую двуствольную трансверзостому. Ревизованы дренажные раны в подвздошных областях и через них установлены дренажи из перчаточной резины к зоне анастомоза, в боковые каналы и полость таза. При ревизии перитонит отграничен от верхнего этажа брюшной полости. В отводящий отдел колостомы введена трубка и первый сеанс кишечно-перитонеального лаважа проведен на операционном столе путем струйного введения в нее раствора фурацилина в количестве 6 литров, при этом большая часть раствора (4 литра) выделилась по дренажам из брюшной полости. В послеоперационном периоде повторяли лаваж раствором фурацилина и перманганата калия в количестве 2 литров в течение 4 суток ежедневно, затем через 2 дня однократно. На втором сеансе лаважа кишечное содержимое в промывных водах отсутствовало. На четвертом - промывные воды не содержали примеси гноя и фибрина. Дренажи удалены через 4 суток после проведения последнего сеанса кишечно-перитонеального лаважа. Больная выписана на 12 сутки после несостоятельности швов анастомоза.

Дренажные раны зажили вторичным натяжением в течение 10 дней после выписки. Больная поступила в отделение через 4 месяца. После проведенного обследования сужения или патологических затеков в области анастомоза не обнаружено. Выполнена восстановительная операция - закрытие трансверзостомы внутрибрюшинным способом из локального окаймляющего доступа. Послеоперационный период протекал без осложнений.

2. Больная Ч. 63 лет, поступила в отделение колопроктологии ОКБ с диагнозом: Основной - Одноствольная сигмостома после операции типа Гартмана. Из анамнеза: 07.06.2004 оперирована по поводу дивертикулеза сигмовидной кишки, осложненного дивертикулитом, паракишечным инфильтратом с перфорацией дивертикула, с развитием диффузного перитонита. Больной выполнили резекцию сигмовидной кишки с выведением проксимального отдела кишки на переднюю брюшную стенку в виде одноствольной колостомы и ушиванием дистального отдела кишки наглухо и оставлением его в свободной брюшной полости. В послеоперационном периоде выполнено ушивание частичной подкожной эвентрации тонкой кишки, возникшей на 10 сутки после операции. После обследования и предоперационной подготовки 17.10.2004 выполнена реконструктивно-восстановительная операция с ликвидацией сигмостомы и формированием сигморектального однорядного непрерывного анастомоза конец в конец, дренирование брюшной полости. На 10 сутки у больной появилось отделяемое по дренажным ранам с примесью толстокишечного и признаки диффузного перитонита. После предоперационной подготовки, под внутривенным наркозом, сформирована двухствольная трансверзостома из минидоступа в левом подреберье, установлены дренажи в обоих подвздошных областях в таз, боковые каналы и к зоне анастомоза. Проведен кишечно-перитонеальный лаваж, путем введения в отводящий отдел колостомы раствора фурацилина в количестве 6 литров, при этом 3 литра выделилось по дренажам. В послеоперационном периоде лаваж проводили ежедневно 5 дней, затем через 2 дня двукратно. Дренажи удалены через двое суток после последнего сеанса лаважа и больная выписана. Больная осмотрена через месяц после выписки: состояние удовлетворительное, живот мягкий безболезненный, дренажные раны зажили вторично без образования свища, колостома хорошо функционирует. При ирригоскопии сужений или патологических затеков в области анастомоза не выявлено. Больная приглашена через месяц для проведения восстановительной операции по поводу трансверзостомы.

Источники информации:

1. Мельник В.Е. Диагностика, лечение и профилактика осложнений, связанных с формированием анастомозов на толстой кишке / В.Е.Мельник, А.И.Пойда // Хирургия. - 2003. - №8. - С.69-74.

2. Заверный Л.Г. Частота возникновения и результаты лечения послеоперационного перитонита / Л.Г.Заверный, А.И.Пойда, В.М.Мельник и др. // Клиническая хирургия. - 1991. - №4. - С.30-32.

3. Алиев С.А. Тактика хирургического лечения послеоперационных осложнений у больных с обтурационной непроходимостью ободочной кишки опухолевой этиологии / С.А.Алиев // Вестник хирургии. - 1999. - №3. - С.66-70.

4. Гостищев В.К. Перитонит / В.К.Гостищев, В.П.Сажин, А.Л.Авдовенко. - М: Гэотар-мед, 2002. - 240 с.

5. Комаров Н.В. Лапаростома в лечении перитонита / Н.В.Комаров, А.С.Маслагин. - Н. Новгород: Изд-во НГМА, 1996. - 50 с.

6. Сафронов Д.В. Двухэтапная хирургическая реабилитация больных с осложненными заболеваниями и травмами ободочной кишки: Дис....канд. мед. наук. - Чита, 2004. - 153 с.

7. Данилова Б. С. Брюшной диализ при разлитом гнойном перитоните / Б. С. Данилова. - М: Медицина, 1974. - 160 с.

8. Александров В.Б. Рак прямой кишки / В.Б. Александров. - М: Вузовская книга, 2001. - 208 с.

9. Рак прямой кишки / Под ред. В.Д.Федорова. - М: Медицина, 1979. - 317 с.

10. Брюсов П.Г. Профилактика несостоятельности сигморектальных анастомозов после передней резекции прямой кишки по поводу рака / П.Г.Брюсов, И.М.Иноятов, С.Н.Переходов // Хирургия. - 1996. - №2. - С.45-48.

11. Яновой В.В. Полное кишечное промывание в комплексном лечении несостоятельности толстокишечных анастомозов / В.В.Яновой, О.И.Жуков, Ю.В.Кривша // Вестник хирургии. - 1987. - №8. - С.48-50.

12. Костюченко К.В. Принципы математического обоснования алгоритмирования хирургической тактики лечения распространенного перитонита / К.В.Костюченко, А.Джаррар // Материалы II Всероссийской конференции общих хирургов. - Ростов-на-Дону, 2003. - С.23.

Способ лечения несостоятельности швов толстокишечного анастомоза, включающий формирование трансверзостомы, дренирование и санацию брюшной полости, последующую пластику трансверзостомы, отличающийся тем, что промывание раствором антисептика отключенной кишки и брюшной полости проводят через трубку, введенную в отводящий отдел трансверзостомы, при этом промывные воды, попадающие через дефект в анастомозе в брюшную полость, выводятся по дренажам, введенным через разрезы в подвздошных областях к зоне анастомоза, в полость таза и боковые каналы брюшной полости, лаваж проводят до отсутствия в промывных водах примеси гноя.