Способ оперативного лечения неопорного тазобедренного сустава

Способ оперативного лечения неопорного тазобедренного сустава

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии.

Дефект головки и шейки бедренной кости, возникающий в результате хирургических вмешательств по поводу удаления эндопротеза, остеомиелита, некроза, опухоли и др., ведет к неопорности тазобедренного сустава. Для ликвидации этой патологии предложены различные реконструктивные операции: формирование костного навеса над вертлужной впадиной с применением ауто- и аллотрансплантатов (Гирголав С.С., 1948; Красовитов Б.К., 1958; Корж А.А., Блинов Б.В., 1970; Соболев И.П., 1977), реконструкции вертельной и подвертельной частей бедренной кости с формированием упора в дно вертлужной впадины или в седалищный бугор (Агаджанян В.В., 1988; Кулиш Н.И. и др, 1990; Соколовский А.М., Соколовский О.А., 1992; Шевцов В.И., Куртов В.М., 1994; Белокрылов Н.М. и др., 1999).

После удаления эндопротеза (головки и шейки бедренной кости) образуются значительный костный дефект проксимальной части бедра и костно-мягкотканная полость в области вертлужной впадины. У больных пожилого и старческого возраста, имеющих тяжелый багаж сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, эндокринной и др. систем, выполнить сложные артропластические операции невозможно, а реэндопротезирование противопоказано из-за наличия раневой инфекции.

Прототипом заявляемого способа может быть способ восстановления опороспособности при гнойных осложнениях эндопротезирования тазобедренного сустава (патент №2181032 РФ). Суть способа заключается в том, что опора проксимального конца бедренной кости осуществляется на большой вертел после косой его остеотомии и разворота на 90° кнутри. Недостатками этого способа являются: повышенная травматичность (дополнительная остеотомия бедренной кости), возможность рассасывания остеотомированной части бедренной кости (заключенной в мягкие ткани и не имеющей контакта с тазом), излишнее укорочение бедра и возможность краниального смещения с латеральным отклонением проксимального конца бедренной кости при осевой нагрузке на ногу.

Нами предложен способ реконструктивной операции - фиксации проксимального конца бедренной кости к тазу в области вертлужной впадины на собственной латеральной костно-мышечно-фасциальной петле.

Результат изобретения достигается тем, что с целью предупреждения смещения бедра в краниальном направлении с сохранением подвижности в области тазобедренного сустава фиксацию проксимального конца бедренной кости в вертлужной впадине осуществляют с помощью латерального костно-мышечно-фасциального лоскута-петли.

Способ выполняется следующим образом. Разрез кожи и подкожной клетчатки начинается на 1 см ниже гребня подвздошной кости и на 8-10 см кзади от передней верхней ости, затем поворачивает вниз и идет по передне-наружной поверхности бедра, заканчиваясь на 6-8 см ниже большого вертела. Кожно-подкожный лоскут отсепаровывается и откидывается кнаружи. С помощью остеотома выкраивается костный трансплантат (1) из гребня подвздошной кости (4) с сохранением его связи с напрягателем широкой фасции бедра и средней ягодичной мышцей (2). Для этого с торцовой поверхности гребня делается отщеп в половину толщины гребня длиной 5-6 см. От краев трансплантата производятся к большому вертелу (3) два разреза через всю толщу фасциально-мышечного слоя до кости. С помощью распатора лоскут отсепаровывается от кости до обнажения края вертлужной впадины и откидывается кнаружи. После удаления эндопротеза (или нежизнеспособной головки бедренной кости) и хирургической санации костно-мышечной полости костно-фасциально-мышечный лоскут, огибая большой вертел, опускается свободным (костным) концом в вертлужную впадину, где к краям ее прикрепляется швами, при этом несвободный костный трансплантат плотно прилегает к обработанному дну вертлужной впадины (5). На 48 часов устанавливается активное дренирование операционной раны. На конечность накладывается скелетное вытяжение с малыми грузами на 6 недель. Костно-фасциально-мышечный лоскут выполняет двойную роль: 1. Он заполняет костно-мышечную полость. 2. После прирастания костного конца лоскута к вертлужной впадине проксимальный конец бедра оказывается "привязанным" короткой петлей-уздечкой к вертлужной впадине и не может смещаться вверх при осевой нагрузке. Связь эта еще более упрочняется за счет мышечной тяги и рубцевания операционной раны.

Через 6 недель больные начинают ходить с помощью костылей без опоры на ногу, но с пассивными и активными движениями в тазобедренном сочленении. Приступать на ногу больным разрешается через 2,5 месяца.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР (фиг.1, 2)

Водитель грузовика Б-в М.А., 58 лет, госпитализирован в РосНИИ травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена по поводу гнойного осложнения, развившегося через год после эндопротезирования правого тазобедренного сустава (И.Б. 1718/99). Опираться на правую ногу больной не мог из-за сильных болей, передвигался с помощью костылей. Боли беспокоили больного и в покое. Правое бедро отечно, на латеральной поверхности в области послеоперационного рубца имеются два свища с обильным гнойным отделяемым. При фистулографии контраст проникает в вертлужную впадину и скапливается вокруг ножки эндопротеза. В связи с абсолютными показаниями решено удалить эндопротез, а свободный проксимальный конец бедренной кости фиксировать к тазу с помощью латерального костно-мышечно-фасциального лоскута-петли по описанному выше способу.

Операция выполнена под эндотрахеальным наркозом. На первом этапе сформирован костно-мышечно-фасциальный лоскут, который откинут кнаружи. На втором этапе удален эндопротез (типа "Феникс"). На третьем этапе проведено санирование гнойной полости: удалены нежизнеспособные мягкие ткани, грануляционная ткань, некротические участки кости с поверхности дна вертлужной впадины, раневая полость обильно промыта растворами антисептиков с применением ультразвуковой кавитации. На четвертом этапе свободный конец лоскута-петли введен в вертлужную впадину, которая была полностью заполнена костным трансплантатом и частью мышечно-фасциального лоскута. Нога отведена на 30°. Выступающая из вертлужной впадины часть лоскута прикреплена к ее краям и прикрыта мышцами. Рана послойно зашита.

В течение месяца проводилось скелетное вытяжение конечности малыми грузами в положении умеренного отведения. Через месяц больной поставлен на костыли с ограниченной нагрузкой на правую ногу. Полная нагрузка разрешена через 2,5 месяца с момента травмы. Восстановленная опорно-двигательная функция конечности позволила больному ходить с дополнительной опорой на палочку, садиться, подниматься и спускаться по лестнице. Относительное укорочение конечности составило 2 см, функциональное - 3 см. При осмотре через 2 года укорочение конечности сохранилось на прежнем уровне. Болевых ощущений больной не испытывал. При ходьбе пользуется палочкой. Водит легковой автомобиль.

Источники информации

1. Агаджанян В.В. Комплексное лечение больных с гнойно-воспалительными процессами крупных суставов нижних конечностей: Автореф. дис....д-ра мед. наук. - Пермь, 1988. - 30 с.

2. Белокрылов Н.М. и др. Восстановление опороспособности конечности при деструкции головки и шейки бедренной кости / Н.М.Белокрылов, В.А.Медведев, О.В.Гонина и др. // "Человек и его здоровье": Матер. Международного конгресса. - СПб, 1999. - С.134.

3. Гирголав С.С. Операция образования костного навеса над вертлужной впадиной подвздошной кости // Вести, хирургии. - 1954. - №7. - С.43-48.

4. Корж А.А., Блинов Б.В. Восстановление вертлужной впадины методом гомопластики при деструктивных вывихах в тазобедренном суставе // Пересадка тканей и органов в эксперименте и клинике. - Киев, 1970. - С.98-102.

5. Красовитов В.К. Резекция тазобедренного сустава. - Краснодар: Краснодарское книжн. изд-во, 1956. - 125 с.

6. Кулиш Н.И., Мыхайлив В.Т., Танькут В.А., Филиппенко В.А. Реконструктивно-восстановительная хирургия тазобедренного сустава. - Львов: Свит, 1990. - 135 с.

7. Соболев И.П. Способ формирования навеса // Артрозы крупных суставов. - Л., 1977. - С. 78-80.

8. Соколовский А.М., Соколовский О.А. Патологический вывих бедра. - Минск: Вышейшая школа, 1997. - 208 с.

9. Шевцов В.И., Куртов В.М. Реконструктивно-восстановительные операции по Илизарову при лечении больных с патологией тазобедренного сустава // Новое в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы: Тез. докл: Ч. 2. - СПб - Йошкар-Ола, 1994. - С.32-33.

10. Патент на изобретение №2181032 РФ.

Способ оперативного лечения неопорного тазобедренного сустава, включающий фиксацию проксимального конца бедренной кости к костям таза, отличающийся тем, что выкраивают костный трансплантат из гребня подвздошной кости с сохранением его связи с напрягателем широкой фасции бедра и средней ягодичной мышцей, опускают его костным концом в вертлужную впадину и плотно прикрепляют к дну впадины.