Способ остеосинтеза акромиально-ключичного сустава

Способ остеосинтеза акромиально-ключичного сустава

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Способ относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии.

Известны способы оперативного лечения вывихов акромиального конца ключицы с помощью металлических фиксаторов и шва связок.

Известен погружной трансоссальный проволочный шов (Саакян Ц.А., Гарибян Э.С. К вопросу лечения свежих акромиальных полных вывихов ключицы. Вестник хирургии Армении. - 2002.- №3. - С.98-101). Ввиду частого прорезывания кости, поломки проволоки она применяется лишь как дополнительный фиксирующий элемент (Виноградова Т.Д., Кулевич А.Ю. Лечение вывихов акромиального конца ключицы. Воен. - мед. журнал. - 1982. - №8. - С.25-28).

Известен способ трансартикулярной фиксации акромиально-ключичного сустава (АКС) спицей Киршнера. При внедрении данного способа использовался способ закрытого вправления вывиха и трансартикулярного введения спицы (Носовицкий С.Я. К методике лечения вывихов акромиального конца ключицы. Тез. докл. науч. конф. ин-тов протезирования, ортопедии и травматологии 15-18 ноября. - Харьков. - 1965. - С.156-157; Федоров А.В., Бойков В.П. Неудовлетворительные результаты оперативного лечения вывихов акромиального конца ключицы и возможные пути решения проблемы. Международный конгресс: «Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения - профилактика, лечение». Сборник тезисов - Москва, 2004. - С.176). В последующем большинство авторов вправляли ключицу открыто, удаляя ткани для устранения интерпозиции (Вознесенская Г.Л. Оперативное лечение вывихов акромиального конца ключицы. Труды по актуальным вопросам практической хирургии. - М., - 1965. - С.52-59).

Известны способы фиксации АКС круглыми, овальными, гранеными стержнями, которые фиксируются в ключице различными способами (Войтович В.В., Войтович А.В., Парфенов С.Г. Оперативное лечение вывихов акромиального конца ключицы. Ортопедия, травматология и протезирование. - 1986. - №4. - С.46-47; Хавкин М.Л., Дудин В.А. Наши предложения по лечению вывихов акромиального конца ключицы. Сб. изобретений и рацпредложений Ивановского мед. института. - Иваново. - 1971. - Вып.1. - С.116-117; Ли А.Д. О новом хирургическом методе лечения вывиха акромиального конца ключицы. Ортопедия, травматология и протезирование. - 1961. - №9. - С.81; Колесников Ю.П., Свиридов А.И., Дубровин Г.М. Вывихи и переломы ключицы. Воронеж. - 1992).

Известен способ фиксации АКС винтом, проведенным трансартикулярно (Petrokov Y. Surgical treatment of acromioclavicular dislocation: a review of 39 patients. - Injury. -1983. - 14(5). - P.415-420).

Известен способ фиксации АКС винтом, проведенным через латеральный конец ключицы в основание клювовидного отростка после закрытого вправления вывиха (Bosworth В. Acromioclavicular dislocation; end result of screw suspension treatment. Ann. Surg. - 1948. - V.127. - Jan. - P.98-111; Булычев Г.И., Блувштейн Г.А. Выбор способа хирургического лечения больных с вывихами акромиального конца ключицы. Гений ортопедии. - 2002. - №3. - С.46-48).

Известен способ фиксации АКС «спицей-стяжкой», выполненной в виде прутка с заострением на одном конце и резьбой на другом, на который навинчивалась гайка с шайбой (Соколов В.А., Липовой Б.А. Способ оперативного лечения вывихов в ключично-акромиальном сочленении. Ортопедия, травматология и протезирование. - 1979. - №7. - С.60-61; Ганиев М.Х. Лечение вывихов акромиального конца ключицы // Автореф. дисс. канд. мед. наук - Махачкала, 2001. - 22 с.).

Для удержания дистального конца ключицы были предложены разные фиксаторы: фиксатор в виде дугообразной пластинки (Ройтбург Е.И. Фиксатор для ключично-акромиального сочленения. А.с. 410778 СССР: МКИ 3 А 61 В 17/18); многоступенчатый погружатель (Бараболя В.Д. Многоступенчатый погружатель для открытого вправления акромиального конца ключицы // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1975. - №5. - С.51-53); гвоздь-фиксатор (Янчур В.Н. Повреждения акромиально-ключичного сустава и их лечение. Автореф. дисс. канд. мед. наук. - Л., 1964. - 24 с.; Остеосинтез. Руководство для врачей. Под ред. проф. С.С. Ткаченко. - Ленинград: «Медицина», 1987. - С.65-66).

M.Post сочетал остеосинтез со сшиванием акромиально-ключичных связок (Post M. Current concepts in the diagnosis and management of acromioclavicular dislocations // Din. Orthop. - 1996. - V.200. - Nov. - P.234-247).

Известен способ фиксации АКС с помощью металлических фиксаторов с эффектом памяти формы (Рамадхас Р., Копысова В.А., Каплун В.А., Нысамбаев С.З., Цыганов А.А., Кравчуков И.В. Остеосинтез стягивающими устройствами с памятью формы при вывихах и переломовывихах акромиального конца ключицы. Новокузнецк: Изд-во ВНПЦ ИПФ, 2001. - С.18; Саядов Ш.С. Оперативное лечение тяжелых повреждений акромиального конца ключицы конструкциями с памятью формы. Дисс. канд. мед. наук - Ростов на Дону - 2002. - 154 с.; Черемухин О.И. Погружное шинирование ключично-лопаточного сочленения металлоконструкциями с памятью формы // Автореф. дисс. канд. мед. наук. - Москва, 2001. - 18 с.; Руководство по остеосинтезу фиксаторами с термомеханической памятью // Под редакцией д.м.н. В.В.Котенкова - Новокузнецк: ВНПЦИПФ, 1996. - Ч.1. - С.26-30).

Известен способ фиксации АКС с помощью накостной пластины с шипом (Taoussanis Т. Behandlung der Acromioclavikularen Luxation mit einer Spezialplatte // Ther. Gegenw. - 1981. - Bd. 120. - №10. - S.914-918; Старых B.C. Фиксатор ключицы: А.с. 971297 СССР: МКИ 3 А 61 В 17/18).

Существенным недостатком большинства описанных способов остеосинтеза являются повреждения суставных поверхностей при проведении через них фиксатора (с возникновением в последующем остеоартроза), необходимость их удаления перед началом движений в АКС для профилактики их миграции или перелома, продолжительная послеоперационная иммобилизации верхней конечности.

Известен способ фиксации АКС с помощью пластины с крючком (фиг.1) (Henkel Th., Oetiker R. and Hackenbruch W. Die Behandlung der frischen AC-Luxation Tossy III durch Bandnaht und temporare Fixation mit Clavicula-Hakenplatte // Swiss Surgery. - 1997; 3(4): - P.160-166. Hackenbruch W., Regazzoni P. and Schwyzer K. Operative Behandlung der lateralen Claviculafractur mit der «Clavicula-Hakenplatte» // Unfallchirurgie, Versicherungsmedizin. - 1994. - Vol.87. - №3. - P.145. Пластина с крючком для ключицы SYNTES // Бюллетень Margo anterior, - 1999.- №5. - С.8). Данный способ показан при латеральных переломах ключицы и вывихах акромиального конца ключицы. Хирургическая техника заключается в разрезе мягких тканей, определении точки введения крючка, которая расположена между суставными поверхностями ключицы и акромиона, по их заднему краю, выборе длины крючка, введении крючка пластины под акромиальный отросток, прошивании верхней части капсулы сустава и акромиально-ключичной связки с подшиванием их к пластине, фиксации латерального фрагмента, фиксации медиального фрагмента, послойном ушивании раны. Пластина, с помощью которой осуществляется фиксация, имеет следующие особенности. Крючок образует соединяющий мостик между ключицей и акромиальным отростком лопатки, отверстия оптимально расположены, анатомическая форма. Пластина изготовлена отдельно для левой и правой ключицы, имеет 6 и 8 отверстий под кортикальные винты 3,5 мм, длину крючка 15 и 18 мм. Пластина фиксируется на ключице винтами, крючок располагается под акромиальным отростком лопатки (Henkel Th., Oetiker R. and Hackenbruch W. Die Behandlung der frischen AC-Luxation Tossy III durch Bandnaht und temporare Fixation mit Clavicula-Hakenplatte // Swiss Surgery. - 1997; 3(4): - P.160-6. Hackenbruch W., Regazzoni P. and Schwyzer К. Operative Behandlung der lateralen Claviculafractur mit der «Clavicula-Hakenplatte» // Unfallchirurgie, Versicherungsmedizin. - 1994. - Vol.87. - N 3. - P.145; Пластина с крючком для ключицы SYNTES. // Бюллетень Margo anterior. - 1999. - №5. - С.8).

Последний способ лечения является наиболее близким по своим характеристикам к предлагаемому.

Недостатками данного способа являются:

1) травматичность операции из-за больших размеров пластины и необходимости формирования в ключице 6-8 отверстий;

2) не восстанавливается структура мениска и диска;

3) крючок пластины частично располагается между суставными поверхностями, что приводит к их постоянной травматизации;

4) не проводится коррекции пластины в зависимости от вариантов строения АКС;

5) расположение крючка пластины не по биомеханической оси АКС;

6) необходимы отдельные пластины для правой и левой ключицы.

Техническим результатом предлагаемого способа является улучшение результатов лечения повреждений АКС с возможностью сохранения и восстановления поврежденных структур сустава за счет применения единой пластины для правой и левой ключицы, сохранение после операции биомеханики движений в АКС.

Указанный результат достигается тем, что:

1) фиксатор закрепляется на акромиальном конце ключицы с помощью двух винтов диаметром 3,5 мм в пластине и за счет ножки, наклонная часть которой располагается в акромиальном конце ключицы, а горизонтальная - под ключицей, АКС и акромионом;

2) углы между частями ножки, а также между ножкой и телом фиксатора изменяются в зависимости от варианта строения АКС;

3) восстанавливается структура сустава - мениск (диск);

4) все элементы фиксатора находятся вне АКС;

5) ножка фиксатора располагается в центре его латерального конца;

6) положение ножки фиксатора совпадает с продольной биомеханической осью сустава.

Сущность изобретения поясняется на рис.1 (I - вид сверху, II - вид с торца, III - вид сбоку), фиг.2 (рентгенограмма АКС больного с вывихом акромиального конца ключицы до и после операции).

Фиксатор состоит из двух составляющих: ножка и тело. Ножка (фиг.1-А) выполнена в виде прямоугольного стержня с закругленными краями. Она состоит из двух частей. А₁ - наклонная часть, отходит непосредственно от центра латерального конца тела фиксатора под углом 135°. Угол отхождения может моделироваться, что позволяет при фиксации учитывать варианты строения АКС. После установки фиксатора данная часть располагается внутри акромиального конца ключицы. А₂ - горизонтальная часть, является продолжением наклонной. Располагается горизонтально под акромиальным концом ключицы и акромиальным отростком лопатки. Место перехода наклонной части в горизонтальную образует угол, равный 135°, который может меняться для регулирования соответствия суставных поверхностей друг другу, т.е. учитывать варианты строения сустава. Тело фиксатора (фиг.1-В) с двумя отверстиями под винты диаметром 3,5 мм. Фиксатор изготовлен из титана.

Техника установки и крепления фиксатора заключается в следующем. Продольный разрез в проекции акромиально-ключичного сустава длиной 4 см. Выделяется зона повреждения. После оценки тяжести повреждения элементов сустава вывих устраняется и удерживается рукой. Фиксатор ножкой прикладывается вдоль центра верхней поверхности АКС так, чтобы конец ножки располагался по наружному краю акромиона, но не выступал за него. В месте перехода пластины фиксатора в ножку, на верхней поверхности акромиального конца ключицы сверлом 4 мм формируется канал под углом 45° к ключице, в направлении головки плеча. В канал заводится ножка фиксатора. Конструкция фиксатора универсальна, позволяет использовать его как при повреждении правого, так и на левого АКС. Под контролем пальца горизонтальная часть ножки фиксатора выводится под нижнюю поверхность ключицы и заводится под акромиальный отросток, продвигается по нижней поверхности акромиона, без повреждения мягких тканей под ним. В этот момент ассистент тянет руку вдоль тела, что увеличивает подакромиальное пространство и облегчает заведение ножки фиксатора. После этого вывих вправляется, пластина временно фиксируется к ключице цапками. Проводится контроль прочности фиксации и точности репозиции на фиксаторе, рука отводится в плечевом суставе на 70° и производится тяга по оси. Критерием стабильности и правильной репозиции является расположение верхней поверхности акромиального конца ключицы и верхней поверхности акромиона на одном уровне. Затем верхняя часть капсулы сустава и расположенная над ней акромиально-ключичная связка прошиваются П-образным швом, лигатуры заводятся за наклонную часть ножки фиксатора. Поврежденный мениск (диск) подшивается к капсуле и вправляется в полость сустава. После этого пластина фиксируется к ключице двумя спонгиозными винтами 3,5 мм. Лигатуры завязываются на ножке с натяжением, после чего винты затягиваются до упора. При необходимости ножка фиксатора может моделироваться, т.е. угол отхождения наклонной части от пластины и выхода ее из канала ключицы может изменяться в зависимости от варианта и индивидуальных особенностей строения АКС. Проводится контроль стабильности фиксации и объема пассивного движения в плечевом суставе. Активное дренирование подключичного пространства. Послойное ушивание раны, при котором пластина должна быть укрыта элементами трапециевидной и дельтовидной мышц. Асептическая повязка. Рука фиксируется косыночной повязкой на 2 дня. Рентгенологический контроль выполняется после операции на операционном столе и на 2-й день в рентгеновском кабинете в положении больного стоя, руки вдоль тела.

В раннем послеоперационном периоде проводится физиолечение, ЛФК. Движения в АКС не ограничиваются с первого дня после операции. Тяжелая нагрузка разрешается не раньше чем через 6 недель со дня операции.

Пример. Больной Б-ов А.В. Возраст 31 года, водитель. История болезни №2907. Поступил в травматологическое отделение 10.11.2004 года. Диагноз: закрытый свежий надакромиальный вывих левой ключицы (закрытое повреждение левого акромиально-ключичного сустава типа TOSSY III). На рентгенограмме АКС имеется вывих акромиального конца левой ключицы (фиг.2). В день поступления проведено оперативное лечение вывиха описанным способом остеосинтеза, выполнены рентгенограммы - смещение устранено, остеосинтез фиксатором (фиг.2). Послеоперационный период протекал гладко, швы сняты на 12-е сутки. Иммобилизация в послеоперационном периоде двое суток на косыночной повязке. Выписан на амбулаторное долечивание через 13 суток после операции, с полным объемом движений в плечевом суставе.

Предлагаемый способ оперативного лечения вывихов акромиального конца ключицы обеспечивает следующие возможности:

1) ранняя функция поврежденной конечности;

2) сохранение и восстановление мениска и диска;

3) применение единой пластины для правой и левой ключицы, сохранение после операции биомеханики движений в АКС.

Способ остеосинтеза акромиально-ключичного сустава путем фиксации суставных поверхностей, отличающийся тем, что используют универсальный фиксатор для правой и левой ключицы, состоящий из пластины и ножки, которая состоит из наклонной и горизонтальной частей, на верхней поверхности акромиального конца ключицы формируют канал под углом к ключице, в направлении головки плеча, в канал заводят ножку фиксатора, наклонную часть которой располагают в акромиальном конце ключицы, а горизонтальную под ключицей, акромиально-ключичным суставом и акромионом, поврежденный мениск вправляют в полость сустава и подшивают к капсуле сустава, фиксируют пластину к ключице двумя винтами.