Способ криохирургического лечения геморроя

Способ криохирургического лечения геморроя

Реферат

Изобретение относится к области медицины, а именно к криохирургии, и может быть использовано для криогенной деструкции геморроидальных узлов в стационарных и амбулаторных условиях.

Наличие выраженных наружных и выпадающих внутренних геморроидальных узлов вызывает хронический воспалительный процесс и его периодические обострения в анальной области, приносит больным множество субъективных неприятных ощущений, является причиной постоянного дискомфорта, появления чувства собственной неполноценности, эмоциональных и психических сдвигов, ограничивает трудоспособность, затрудняет проведение гигиенических мероприятий. Наружный геморроидальный узел, как правило, непосредственно переходит во внутренний. Внутренняя часть узла кровоточит постоянно или при обострениях. Многие больные скрывают эту патологию, не обращаются своевременно за лечением, так как боятся его. Кардинальными методами лечения в настоящее время остаются чисто хирургические методы и лигирование узла латексными кольцами. Хирургическое иссечение геморроидального узла очень травматично, сопряжено с необходимостью тампонады заднего прохода на несколько дней после операции, что переносится больными очень мучительно, болезненно, сопровождается значительной кровопотерей. Способ лигирования геморроидального узла, заключающийся в сдавливании узла латексным кольцом, позволяет ликвидировать только верхушку узла, так как основание узла, как правило, очень широкое и стянуть весь узел не представляется возможным. При этом ишемическое некротизирование тканей оказывается болезненным и длительным.

Криодеструкция наружных и комбинированных геморроидальных узлов не находит повседневного амбулаторного использования во многом из-за применения стандартных криоинструментов общехирургического назначения (Korpan N.N. - Достижения криомедицины. - Материалы международного симпозиума. - С.-Петербург, 7-8 июня 2001 г., стр.101-104) и аппликационного криовоздействия на наиболее выступающую часть узла с одной наружной стороны.

Предпосылками успеха в разработке новых методов радикального криоразрушения геморроидальных узлов и лечения геморроя являются не только присущие криодеструкции общие положительные стороны (безболезненность, бескровность, нежное заживление), но и тот факт, что геморроидальные узлы являются по сути кавернозной гемангиомой, а наилучшие результаты в криохирургии получены именно при сосудистых новообразованиях.

За прототип предлагаемого изобретения выбран известный способ криохирургического лечения геморроя (Короленко В.Б., Короленко К.В., Мальцев В.Н., Морской Г.С., Никонюк О.В. - Криодеструкция внутренних геморроидальных узлов в амбулаторных условиях. - Достижения криомедицины. - Материалы международного симпозиума. - С.-Петербург, 7-8 июня 2001 г., стр.36).

Способ включает проведение очистительной клизмы накануне вечером и в день процедуры. Анестезию не проводят. В прямую кишку вводят аноскоп-расширитель, предусматривающий попадание геморроидальных узлов в боковые отверстия-«ловушки» аноскопа в момент его введения в анальный канал. Осуществляют локальное криовоздействие на отдельные внутренние геморроидальные узлы рабочей частью криозонда при температуре аппликатора -176°С. Критерием криовоздействия служит замораживание геморроидального узла до его основания (1,5-5 мин). После оттаивания повторяют криовоздействие. По завершении операции в прямую кишку вводят марлевый тампон.

Назначают в послеоперационный период метилурациловые и постеризановые свечи, трихопол, полслабляющую диету.

Однако данный способ осуществляют без анестезии и воздействуют в одном сеансе лечения на несколько геморроидальных узлов, что снижает переносимость операции больными. Введенный в анус инструмент ограничивает видимость операционного поля, вследствие чего отсутствует возможность наблюдения в процессе криовоздействия роста зоны замораживания при достижении ею основания геморроидального узла. При этом сохраняется угроза рецидива заболевания. При использовании нежного аппликационного криовоздействия кровь, находящаяся в геморроидальном узле, замораживается в нем, и в послеоперационном периоде распавшиеся клетки крови, всасываясь в кровеносное русло, вызывают симптомы интоксикации организма (субфебрилитет, изменение показателей OAK). Введение тампона в анальный канал в послеоперационном периоде является неприятным дополнительным фактором в самочувствии больного, так как после криохирургического лечения геморроя возникает отек геморроидальных узлов и ануса, вызывающий ощущение инородного тела в заднем проходе.

Задачей предлагаемого изобретения является повышение радикальности лечения, сокращение сроков лечения и нетрудоспособности пациента за счет усиления криоповреждения.

Поставленная задача достигается тем, что в известном способе криохирургического лечения геморроя, включающем криодеструкцию отдельных геморроидальных узлов путем осуществления многократных циклов глубокого локального замораживания с полным самопроизвольным оттаиванием, при наличии множественных наружных или выпадающих внутренних геморроидальных узлов осуществляют многоэтапное лечение с интервалом в 1,5-2 месяца, на каждом этапе осуществляют криодеструкцию одного-двух наиболее крупных геморроидальных узлов, криодеструкцию каждого геморроидального узла осуществляют в 4 цикла замораживания-оттаивания, при этом перед криовоздействием орошают слизистую оболочку ануса лидокаином, парой пассивно охлажденных аппликаторов захватывают верхушку самого крупного геморроидального узла, сдавливают узел, производят вытягивание внутренней части узла, удерживают аппликаторы, постепенно увеличивая степень сдавливания узла, до образования зоны замораживания с охватом основания геморроидального узла и его видимого кожного края, причем при большом объеме узла по мере выхода при вытягивании внутренней части узла наружу производят последовательное наложение на нее нескольких пар алпликаторов, используя «лестничный» принцип захвата ткани узла, отступая при этом от зоны замораживания, образованной предыдущей парой аппликаторов, на расстояние, равное ширине зоны замораживания от края аппликатора до ее границы, повторяют замораживание узла одной или двумя парами аппликаторов, вдавливают криоаппликатор большого диаметра активно охлаждаемого криоинструмента в узел со стороны наружной боковой его части, производят охлаждение инструмента, при этом одновременно постепенно вытягивают вмерзающим в ткань узла криоинструментом внутреннюю часть узла наружу, криовоздействие продолжают до охвата зоной замораживания основания узла, причем при большом объеме узла используют одновременно два криоинструмента, повторяют замораживание узла одним или двумя активно охлаждаемыми криоинструментами, через 1-2 недели при констатации неполного разрушения основания узла производят дополнительный сеанс криодеструкции.

Предлагаемый способ отвечает критерию изобретения «новизна», так как в результате проведенных патентно-информационных исследований не выявлены источники, порочащие новизну изобретения.

Предлагаемый способ отвечает критерию изобретения «изобретательский уровень», так как не выявлено наличие использования существенных отличий предлагаемого способа в аналогичных решениях.

Параметры воздействия на геморроидальные узлы выбраны в соответствии с клинической практикой с учетом их непосредственной оценки для каждого пациента.

Многоэтапное лечение геморроя и криодеструкцию на каждом этапе не более чем одного - двух наиболее крупных узлов производят с целью улучшения переносимости операции больным и сохранения качества жизни больного в послеоперационный период.

Количество циклов в одном сеансе лечения - 4 - получено из практики.

Сдавливание узла производят для создания компрессии внутри геморроидального узла для того, чтобы процесс глубокого локального замораживания протекал в условиях повышенного внутритканевого давления. Это является существенным дополнительным фактором усиления криоразрушения клеточных элементов геморроидального узла кристаллами льда и их эвакуации. Таким образом, сдавливание при замораживании предотвращает развитие кровотечения и предупреждает интоксикацию организма распавшимися клетками крови в послеоперационном периоде.

Вытягивание внутренней части геморроидального узла наружу производят для обеспечения видимости операционного поля и наблюдения в процессе криовоздействия роста зоны замораживания при достижении ею основания геморроидального узла, что снижает угрозу рецидива заболевания.

«Лестничный» принцип захвата ткани внутренней части узла по мере ее выхода при вытягивании наружу в случае последовательного наложения нескольких пар аппликаторов при большом объеме узла производят с целью полного охвата зоной замораживания всего основания геморроидального узла.

В 3-м и 4-м циклах используют для дальнейшего криоразрушения узла активно охлаждаемый криоинструмент с канюлей-аппликатором во избежание разрыва инструментом-зажимом предельно отекшей и рыхлой ткани узла и с целью достижения постоянного глубокого промораживания узла. Вдавливание криоаппликатора большого диаметра активно охлаждаемого криоинструмента в геморроидальный узел, а также реализацию адгезии и стекания сжиженного воздуха с нетеплоизолированой части его канюли (сжижение воздуха начинается при охлаждении инструмента подачей жидкого азота до температуры -182°С) производят с целью глубокого промораживания узла, достижения радикального криоповреждения и предупреждения рецидива заболевания.

Дополнительный сеанс криодеструкции производят на основаниях наиболее крупных геморроидальных узлов с целью полного разрушения кавернозных телец под слизистой прямой кишки и предупреждения рецидива заболевания.

Способ осуществляют следующим образом.

При осуществлении данного способа используют пассивно охлаждаемые в жидком азоте криоинструмента, выполненные на базе зажимов с рабочими браншами-аппликаторами из теплоемкого материала, а также активно охлаждаемые за счет циркуляции жидкого азота криоинструмента «Ледок» с канюлей-аппликатором большого диаметра и нетеплоизолированной дистальной частью канюли.

Криохирургическое лечение проводят вне обострения воспалительного процесса в анальной области. Перед криовоздействием больным предварительно производят ректоскопию, за 2-3 дня до операции назначают молочно-растительную диету, накануне вечером и утром в день процедуры осуществляют клизмы с отваром ромашки или фурациллином.

Погружают несколько пассивно охлаждаемых криоинструментов (пар аппликаторов) в сосуд с жидким азотом, ожидают окончания его кипения (-196°С), извлекают максимально охлажденные криоинструменты из азота.

При наличии множественных наружных или выпадающих внутренних геморроидальных узлов лечение начинают с самого крупного узла.

На каждом этапе лечения одновременно осуществляют криодеструкцию не более чем одного-двух наиболее крупных геморроидальных узлов.

Криодеструкцию каждого геморроидального узла осуществляют в четыре цикла замораживания с полным и самопроизвольным оттаиванием.

Орошают слизистую оболочку ануса лидокаином.

Парой пассивно охлажденных аппликаторов захватывают верхушку геморроидального узла и сдавливают узел. При этом одновременно с глубоким локальным замораживанием узла производят вращательным движением вытягивание внутренней части узла изнутри наружу, причем между криоинструментом и ягодицей пациента помещают ватно-марлевый валик для предупреждения повреждения кожных покровов и для упора при вытягивании узла.

При большом объеме узла по мере выхода его внутренней части наружу производят последовательное наложение еще одной или нескольких пар аппликаторов, используя «лестничный» принцип захвата ткани узла. При этом отступают от зоны замораживания, образованной предыдущей парой аппликаторов, на расстояние, равное ширине зоны замораживания от края аппликатора до ее внешней границы.

Удерживают пару (или несколько пар) аппликаторов в таком положении, постепенно увеличивая степень сдавливания узла, до образования зоны замораживания, охватывающей основание геморроидального узла и его видимый кожный край.

Ожидают полного и самопроизвольного оттаивания узла, после чего отнимают инструменты от узла.

После оттаивания геморроидальный узел существенно увеличивается в объеме за счет развития отечности, и в операционном поле появляется его внутренняя часть, что делает узел хорошо просматриваемым без использования ректального зеркала и облегчает проведение следующего цикла замораживания.

Парой (или двумя парами, в зависимости от величины отекшего узла) аппликаторов захватывают видимую отекшую внутреннюю часть геморроидального узла, сдавливают ее, причем в меньшей степени, чем в первом цикле, так как при большом сдавливании отекшего и рыхлого узла возникает риск разрыва ткани узла и кровотечения, и осуществляют одновременно с замораживанием дальнейшее вытягивание геморроидального узла вращательным движением изнутри наружу. Удерживают аппликаторы до образования зоны замораживания, охватывающей основание геморроидального узла.

Ожидают полного и самопроизвольного оттаивания узла, отнимают инструменты от узла.

После оттаивания основание геморроидального узла при выходе его из анального канала наружу максимально увеличивается, узел еще более отекает и свободно визуализируется, что делает его ниболее доступным для дальнейшего криовоздействия.

Вдавливают криоаппликатор большого диаметра активно охлаждаемого криоинструмента в геморроидальный узел со стороны наружной боковой его части. Производят охлаждение инструмента дискретной порционной подачей жидкого азота в его каналы. Аппликатор криоинструмента вмерзает в ткань узла, наступает адгезия. На нетеплоизолированной дистальной части канюли происходит сжижение окружающего воздуха и образование жидкости, постоянно стекающей в плоскость контакта аппликатора и ткани узла. При этом ткань вокруг вдавленного, вмерзшего в нее аппликатора сжимается и охлаждает аппликатор. Аппликатор постоянно находится в рабочем состоянии (-182°С), что позволяет глубоко проморозить узел. Одновременно с глубоким адгезивным промораживанием узла постепенно вытягивают и выворачивают вмерзающей канюлей криоинструмента замороженную внутреннюю часть узла наружу. Криовоздействие продолжают до охвата зоной замораживания основания узла. При большом объеме узла используют одновременно два криоинструмента.

Ожидают полного и самопроизвольного оттаивания узла, отнимают инструменты от узла.

Повторяют криовоздействие одним или двумя активно охлаждаемыми криоинстру ментами.

На данном этапе лечения могут одновременно аналогичным образом осуществить криодеструкцию еще одного геморроидального узла, в зависимости от величины узлов.

Через 1-2 недели при констатации неполного разрушения основания узла производят дополнительный сеанс криодеструкции.

Аналогичным образом осуществляют криодеструкцию следующих наиболее крупных 1-2-х геморроидальных узлов через 1,5-2 месяца.

В послеоперационном периоде назначают амбулаторное местное лечение в домашних условиях (диету, промывание и орошение хлоргексидина биглюконатом, нанесение противовоспалительных гормональных мазей) и при необходимости - местные обезболивающие процедуры.

Способ апробирован в лаборатории медицинской криологии НГМА и ООО Центр медицинской криологии «онКолор» при осуществлении 86 операций криодеструкции наружных и смешанных геморроидальных узлов амбулаторно у 64 взрослых пациентов разного возраста. В одном сеансе лечения ограничивались криодеструкцией 1-2 наиболее крупных узлов. Проводили еженедельный осмотр. У трети пациентов произвели дополнительные сеансы криодеструкции основания разрушаемых узлов на 1-2-й неделе. При наличии множественных узлов следующий этап криодеструкции осуществляли через 1,5-2 месяца. Выраженную болезненность отметили в послеоперационном периоде у 15 человек, что в большей степени было объяснимо психоэмоциональным состоянием пациентов. Подвергнутые криодеструкции узлы постепенно в течение недели крионекротизировались, становясь все более бурыми, вплоть до полного почернения, были нечувствительны при пальпации. Кровотечения не было ни у одного из пациентов. По мере подрастания нового эпителия под крионекротизированную ткань узел частями или полностью (в наружной части) отторгался на 10-14-й дни после операции. Отмечено после отторжения первого, самого большого, узла уменьшение других геморроидальных узлов вследствие изменения путей кровотока в этой области. У 13 больных было отмечено развитие болезненных трещин на месте крионекроза, что является закономерной особенностью заживления после криодеструкции: молодая эпителиальная ткань, кожа и слизистая оболочка в области перехода рвутся при акте дефекации. После однократного аппликационного криовоздействия по ходу трещин они исчезли у всех больных.

Предлагаемый способ обеспечивает:

- полноту охвата геморроидального узла повреждающим действием глубокого локального замораживания;

- ускорение замораживания за счет компрессии узла и удаления крови из сосудов геморроидальной замороженной ткани, то есть реализацию криокомпрессионной деструкции;

- визуализацию наружных и внутренних геморроидальных узлов и лечение геморроя без применения ректальных зеркал, ректоскопов, препятствующих проведению операции;

- предупреждение развития воспалительного процесса и рецидива заболевания;

- отсутствие повреждения мышечного ректального жома за счет воздействия на каждом этапе лечения лишь на самую выступающую часть узла и полное сохранение функций сфинктера после операции;

- сокращение сроков лечения, облегчение послеоперационного периода за счет а) уменьшения болезненности и хорошую переносимость процедуры больными; б) отсутствия тампонады и исключения развития послеоперационных осложнений; в) возможности амбулаторного лечения; г) сохранения трудоспособности у большинства пациентов;

- сокращение сроков временной нетрудоспособности;

- возможность индивидуального подхода;

- отличный косметический эффект.

Примеры, подтверждающие осуществление способа.

Пример 1. Больной Л.Н.Я., 64 года, амб. карта №720, обратился в лабораторию криологии НГМА 10.12.2002 г. На момент осмотра предъявлял жалобы на выделение алой крови из анального канала, затруднение акта дефекаци вследствие выраженного болевого синдрома, зуд в области заднего прохода, запоры. An morbi: страдал геморроем более 10 лет. Неоднократно лечился у хирурга по месту жительства. От оперативного лечения отказывался.

Для диагностики геморроя было выполнено комплексное проктологическое исследование, включившее осмотр PR, ректальным зеркалом и RRS, в результате которого определились три внутренних геморроидальных узла: на 3', 7' и 11' и один наружный узел на 7'.

На основании жалоб пациента, данных анамнеза, данных осмотра и дополнительных методов исследования был установлен клинический Ds: комбинированный геморрой II-III-й степени. Больному была рекомендована криокомпрессионная деструкция геморроидальных узлов; его согласие на операцию получено.

Перед криодеструкцией были выполнены общеклинические лабораторные исследования пациента и ЭКГ, выявившая сопутствующую патологию сердечно-сосудистой системы.

Предоперационная подготовка включала молочно-растительную диету за 2-3 дня до криодеструкции и очистительную клизму с отваром ромашки или раствором фурацилина вечером накануне операции и утром в день операции.

14.12.2002 г. в лаборатории НГМА была выполнена в одном сеансе криокомпрессионная деструкция двух внутренних геморроидальных узлов, расположенных на 3'и 7', диаметрами около 1,5 и 1 см соответственно.

Слизистую оболочку ануса оросили 10%-ным раствором лидокаина. Погрузили несколько пар пассивно охлаждаемых аппликаторов (криоинструментов в виде зажимов) в термос с жидким азотом, ожидали окончания кипения азота (-196°С).

Начиная с наиболее крупного узла на 3', поочередно на том и другом узлах выполняли следующие действия.

Извлекли один криоинструмент из азота. Захватили верхушку геморроидального узла, сдавили узел, при этом одновременно вращательным движением вытянули внутреннюю часть узла наружу, причем между криоинструментом и ягодицей пациента поместили ватно-марлевый валик. Извлекли еще один инструмент из азота и наложили его на внутреннюю часть узла, отступив от зоны замораживания, образованной первым инструментом, на расстояние, равное ширине зоны замораживания от края аппликатора до ее внешней границы.

Удерживали оба инструмента в таком положении, постепенно увеличивая степень сдавливания узла, до охвата зоной замораживания основания узла.

Ожидали полного и самопроизвольного оттаивания узла, после чего сняли инструменты.

После оттаивания геморроидальный узел стал отечным, увеличился в объеме, в операционном поле хорошо просматривалась его внутренняя часть.

В той же последовательности, что и в первом цикле, двумя криоинструментами захватили хорошо видимую отекшую внутреннюю часть геморроидального узла, сдавили ее, причем в меньшей степени, чем в первом цикле, чтобы не вызвать разрыва ткани и кровотечения; одновременно с замораживанием вытягивали узел вращательным движением изнутри наружу. Удерживали аппликаторы до образования зоны замораживания с охватом основания узла.

Ожидали полного и самопроизвольного оттаивания узла, сняли инструменты.

После оттаивания основание геморроидального узла при выходе его из анального канала наружу максимально увеличилось, узел стал еще более отекшим и рыхлым, хорошо просматриваемым, доступным для дальнейшего криовоздействия.

Далее использовали активно охлаждаемый за счет циркуляции жидкого азота криоинструмент «Ледок» с аппликатором диаметра 8 мм и нетеплоизолированной дистальной частью канюли.

Вдавили криоаппликатор в геморроидальный узел со стороны наружной боковой его части, начали охлаждение инструмента дискретной порционной подачей жидкого азота в каналы инструмента. Канюля криоинструмента вмерзла в ткань узла, и наступила адгезия. На нетеплоизолированной дистальной части канюли началось сжижение окружающего воздуха, образование жидкости, постоянно стекающей в плоскость контакта аппликатора и ткани узла. При этом ткань вокруг вдавленного, вмерзшего в нее аппликатора сжималась и охлаждала аппликатор. Таким образом, аппликатор постоянно находился в рабочем состоянии (-182°С), что позволило глубоко проморозить узел. Одновременно с глубоким адгезивным промораживанием узла вмерзающей канюлей криоинструмента постепенно вытягивали и выворачивали замороженную внутреннюю часть узла наружу. Криовоздействие продолжили до охвата зоной замораживания основания узла.

Ожидали полного и самопроизвольного оттаивания узла, отняли инструмент от узла.

Повторили криовоздействие криоинструментом «Ледок».

Во время операции пациет субъективно чувствовал себя хорошо, отметил лишь неприятные ощущения в виде чувства жжения, покалывания в области ануса, связанные с воздействием холода.

Послеоперационный период протекал благоприятно. Существенных жалоб, кроме жалобы на обильное жидкое отделяемое из анального канала, пациент не предъявлял. Объективно наблюдалась активность больного, температура тела была в норме, мочеиспускание свободное, безболезненное; первая дефекация была малоболезненной, функциональная способность сфинктера заднего прохода не была нарушена. В OAK все показатели были в пределах нормы. Необходимости в перевязках, введении тампона в анальный канал и назначении лекарственных препаратов в послеоперационном периоде не возникало. После операции больному было рекомендовано исключить прием алкоголя и пряностей.

При осмотре аноректальной области и осмотре PR определялся отек ткани геморроидальных узлов, достигший максимума к 3-4-м суткам, что сопровождалось обильным серозно-геморрагическим отделяемым из анального канала. Геморроидальные узлы постепенно приобретали темно-багровую окраску разной интенсивности. На 2-3-й дни после криодеструкции четко определялась демаркационная линия крионекроза, на 5-7-е сутки геморрроидальные узлы претерпевали процесс крионекротизации, приобретали темно-бурый цвет, вплоть до полного почернения, уменьшились в размере, при пальпации узлы были нечувствительными. Кровотечения не отмечалось.

С целью предотвращения развития рецидива заболевания на 2-й неделе после операции был произведен аналогичным образом (в 4 цикла замораживания-оттаивания) дополнительный сеанс криодеструкции основания разрушаемых узлов, но в щадящем варианте без сдавливания.

По мере подрастания нового эпителия под крионекротизированную ткань узел частями отторгался на 10-14-е сутки после операции. При этом прекратилось выделение обильного жидкого отделяемого из анального канала. При осмотре после отторжения некротических тканей были видны раневые поверхности, покрытые нежной грануляционной тканью. Полная эпитализация послеоперационного рубца завершилась на 4-й неделе после операции.

17.02.2003 г. у пациента аналогичным образом была выполнена криокомпрессионная деструкция одного внутреннего геморроидального узла на 11' и наружного узла на 7'. Послеоперационный период протекал благоприятно. Через 2 недели был произведен дополнительный сеанс криодеструкции основания разрушаемых узлов.

На контрольном осмотре 20.03.2003 г. со стороны пациента жалоб не было; осмотр PR - без особенностей, RRS - патологии не выявлено.

Срок временной утраты трудоспособности данного больного составил за все время лечения 10 дней.

Способ криохирургического лечения геморроя, включающий криодеструкцию отдельных геморроидальных узлов путем осуществления многократных циклов глубокого локального замораживания с полным самопроизвольным оттаиванием, отличающийся тем, что при наличии множественных наружных или выпадающих внутренних геморроидальных узлов осуществляют многоэтапное лечение с интервалом в 1,5-2 месяца, на каждом этапе осуществляют криодеструкцию одного - двух наиболее крупных геморроидальных узлов, криодеструкцию каждого геморроидального узла осуществляют в 4 цикла замораживания-оттаивания, при этом перед криовоздействием орошают слизистую оболочку ануса лидокаином, парой пассивно охлажденных аппликаторов захватывают верхушку самого крупного геморроидального узла, сдавливают узел, производят вытягивание внутренней части узла, удерживают аппликаторы, постепенно увеличивая степень сдавливания узла, до образования зоны замораживания с охватом основания геморроидального узла и его видимого кожного края, причем при большом объеме узла по мере выхода при вытягивании внутренней части узла наружу производят последовательное наложение на нее нескольких пар аппликаторов, используя «лестничный» принцип захвата ткани узла, отступая при этом от зоны замораживания, образованной предыдущей парой аппликаторов, на расстояние, равное ширине зоны замораживания от края аппликатора до ее границы, повторяют замораживание узла одной или двумя парами аппликаторов, вдавливают криоаппликатор большого диаметра активно охлаждаемого криоинструмента в узел со стороны наружной боковой его части, производят охлаждение инструмента, при этом одновременно постепенно вытягивают вмерзающим в ткань узла криоинструментом внутреннюю часть узла наружу, криовоздействие продолжают до охвата зоной замораживания основания узла, причем при большом объеме узла используют одновременно два криоинструмента, повторяют замораживание узла одним или двумя активно охлаждаемыми криоинструментами, через 1-2 недели при констатации неполного разрушения основания узла производят дополнительный сеанс криодеструкции.