Способ прогнозирования вида аномалий родовой деятельности

Способ прогнозирования вида аномалий родовой деятельности

Реферат

Настоящее изобретение относится к области медицины, в частности к акушерству, и может найти применение в практическом здравоохранении.

Ранняя диагностика начальных форм аномалий родовой деятельности является необходимой для предотвращения грозных осложнений со стороны матери и плода и своевременной коррекции нарушений.

Сегодня отсутствуют способы прогнозирования вида и характера родовой деятельности в родах на этапе предродового периода. Диагноз аномалии родовой деятельности возможно поставить в родах при наблюдении за характером родовой деятельности в течение не менее 2-3 часов.

Наиболее оптимальным на сегодняшний день представляется классификация, созданная Савицким Г.А. и Савицким А.Г., 2003 г. ("Биомеханика физиологической и патологической схватки" / Элби-СПб, 2003), которые выделяют:

I. Гипотоническую дисфункцию матки:

а) прелиминарная;

б) в первом периоде родов;

в) во втором периоде родов;

II. Гипертоническую дисфункцию матки:

а) прелиминарная;

б) в первом периоде родов: 1) с нарушением ритма схваток;

2) с дизритмией: тахисистолия; полисистолия; тахиполисистолия; тетанические сокращения.

III. Гипертоническую дисфункцию матки: а) быстрые роды;

б) стремительные роды.

В связи с многообразием проявлений различных видов аномалий родовой деятельности, общностью проявления многих форм поставить диагноз АРД на начальных этапах их развития во время родового акта, особенно в ургентной ситуации, не представляется возможным, что способствует несвоевременной коррекции возникших осложнений.

Неоднократно делались попытки разработать методы, которые могут обеспечить своевременное выявление начальных отклонений от нормального механизма сократительной деятельности матки в родах. Издавна применяются методы гистерографии, позволяющие регистрировать силу, частоту маточных сокращений и адекватно оценить маточный градиент и механическую работу, совершаемую маткой.

Так, метод наружной гистерографии объединяет в себе различные одноканальные и многоканальные методики, которые позволяют изучить частоту и амплитуду маточных сокращений. Однако простота метода еще не определяет объективность. В любом случае, метод наружной гистерографии свидетельствует в большей степени лишь об объеме матки и ее оболочки в месте стояния датчика, чем о величине напряжения маточной оболочки. Кроме того, патологическая схватка отличается от физиологической не столько абсолютной величиной напряжения миометрия во время его сокращения, сколько нарушением порядка изменения объемов различных отделов матки (Абрамченко В.В. Активное ведение родов // Специальная литература, СПб., 1999, 667 стр.).

Наиболее объективным является метод внутренней гистерографии, основанный на регистрации внутриматочного давления (ВМД) с помощью внутриматочного электрода. Регистрация ВМД по двум каналам возможна благодаря образованию зоны повышенного ВМД в области нижнего сегмента матки за счет возникновения функциональной гидродинамической полости, ограниченной нижним сегментом матки, головкой и плечиком плода (Абрамченко В.В. Активное ведение родов // Специальная литература, СПб., 1999, 667 стр.).

Одним из вариантов внутренней гистерографии является метод радиотелеметрии, при котором при помощи канюли регистрируется ВМД, преобразуя его в радиоволны, регистрируемый в виде кривых (Абрамченко В.В. Активное ведение родов // Специальная литература СПб., 1999, 667 стр.).

Метод внутреннеей гистерографии имеет ряд преимуществ (по сравнению с наружной гистерографией), т.к. позволяет регистрировать базальный тонус матки для оценки гипо- и гипердинамических типов патологии СДМ.

Недостатками внутренней гистерографии являются высокий риск развития осложнений со стороны матери и плода, таких как внутриматочная инфекция, острая асфиксия плода, отслойка нормально расположенной плаценты, а также необходимость в интерпретации результатов с привлечением сложных, громоздких программ при помощи ЭВМ.

Общим недостатком перечисленных методов является то, что они диагносцируют аномалию родовой деятельности на этапах ее манифестации.

Наиболее используемым способом диагностики родовой деятельности является способ, основанный анализе клинических симптомов или с помощью графического изображения раскрытия маточного зева в родах в виде партограмм (Friedrnan E.A. l.abor: Clinical Evaluation and Management, ed. 2. - New York: Appleton-Century-Crofts, 1978). Однако и этот способ является лишь диагностическим.

Задачей изобретения является способ прогнозирования АРД на доклиническом этапе.

Поставленная задача реализуется способом, при котором определяют осморезистентность эритроцитов в присутствии в-адреноблокатора - 1-(1-изопропиламино)-3-(1-нафтеленил-окси)-2-пропанола гидрохлорида и при величине осморезистентности менее 65 усл.ед. прогнозируют развитие гипотонических дисфункций матки на этапе прелиминарного периода и первого периода родов, при величине 80 усл.ед. и более - гипертонических дисфункций матки в виде патологического прелиминарного периода, дистоции шейки матки и дискоординированной родовой деятельности.

Адренореактивность организма определяют нерадиолегантным биохимическим методом на модели эритроцитов набором реагентов "АРМ-АГАТ" (ООО "Агат - Мед.", Москва), основанном на изменении осморезистентности мембран эритроцитов.

В процессе работы выявлено, что отклонения от нормального механизма родов имели роженицы у которых показатели осморезистентности были ниже 65 усл.ед. и выше 80 усл.ед. В связи с этим мы выделили 1 группу (гиперреактивный тип¹ (¹ Гиперреактивный - т.е. с сохранными адаптивными ответными реакциями на раздражитель по гиперэргическому механизму, когда сила ответа превосходит раздражитель. В послеродовый период покатели β-арм увеличивались на 15-30 ед. по сравнению с 15 ед. при нормотипе.)) - составили беременные с показателями β-арм до 65 усл.ед. и 2 группу (гипореактивный тип² (² Гипореакгивный - ответная реакция на раздражитель (стресс) носит гапоэргический характер с уменьшением показателей β-арм в послеродовый период на 15-30 ед. вследствие декомпенсации адаптивных механизмов.)) - от 80 усл.ед. и более. Беременные с показателями β-арм в пределах 65-79,99 усл.ед. имели нормальное течение родов и соответствовали нормотипу (см. табл.1). В первой группе (гиперреактивный тип) показатели β-арм составили 47,58±2,9 усл.ед. (σ=14,8), во 2 группе (гипореактивный тип) - 88,9±1,5 усл.ед. (σ=7,48).

Чем были выше показатели β-арм, тем длительней был прелиминарный период, латентная фаза, фаза ускорения, 1 период родов. Так, в 1 группе (гиперреактивный тип) родам в 20% случаях предшествовал прелиминарный период, во 2 группе - (гипорреактивный тип) - в 44%. Средняя длительность прелиминарного периода в 1 группе составила 5,4±0,87 часов (σ=1,95), во 2 группе - 9,2±1,39 часов (σ=4,6) (табл.2).

Коррелятивные признаки показателей β-арм с длительностью 1 периода родов составили 0,447 (р<0,001), с длительностью латентной фазы 1 периода родов и фазы ускорения - 0,339 (р=0,003) и 0,282 (р=0,016) соответственно.

Общая длительность 1 периода родов при самопроизвольно начавшихся родах в 1 группе составила 7,96±0,33 часов (σ=1,57), во 2 группе - 11,348±0,65 часов (σ=3,128). Длительность латентной фазы (до 2,5 см открытия) в 1 группе (гиперреактивный тип) составила 3,57±0,35 часов (σ=1,63), во 2 группе (гипореактивный тип) - 5,39±0,45 часов (σ=1,19), фазы ускорения (2,5-4 см открытия) - 1,73±0,17 часа (σ=0,798), 2,18±0,26 часов (σ=1,24) в группах соответственно.

Длительность активной фазы в 1 группе составила 2,03±0,14 часа (σ=0,638), во 2 группе - 2,67±0,39 часа (σ=1,87).

Примеры.

Беременная К. 26 лет.

Диагноз: Беременность 41 недель. Водянка беременных. Миопия слабой степени. 1 запоздалые роды в переднем виде затылочном предлежании. Преждевременное излитие о/плодных вод. Индукция родов энзапростом.

Из анамнеза: 2 беременность, 1 роды. Беременность протекала без особенностей. За период беременности АД - 110/70 мм рт.ст. Прибавка в весе 13 кг.

При определении осморезистентности эритроцитов по предлагаемому способу показатели у данной больной составили 30,0 усл.ед, что прогнозировало аномалию родовой деятельности с тенденцией к гипотонической дисфункции матки.

Особенности течения родов: степень зрелости шейки матки на 40 нед. Беременности по шкале Bishop 2 балла, на 41 неделе - 3 балла. В сроке 41 нед. произошло преждевременное излитие околоплодных вод. С 12.00 в связи с первичной слабостью родовой деятельностью начато в/в введение энзапроста. К 15.00 (через 8 часов от момента излития вод) и в связи с утомлением роженицы применен акушерский сон ГОМК (на 1-2 см открытия). В связи с упорной первичной слабостью, длительностью безводного промежутка - 10 часов, в 17.00 начато в/в капельное введение окситоцина 5 ед. В 19.00 в связи с утомлением роженицы и болезненными схватками повторно применен акушерский сон ГОМК. В 20.30 на фоне в/в инфузии окситоцина начались потуги. В 21.35 (через 14 часов от момента излития вод и 11, 5 часов от развития родовой деятельности) родился живой ребенок 3800/52 см с признаками переношенности, с оценкой по Апгар 6-7 баллов.

***

Беременная К. 28 лет.

Диагноз: Беременность 40 недель. Гирсутизм, хр. пиелонефрит. ВСД по гипотоническому типу. 1 срочные роды в переднем виде затылочном предлежании. Раннее излитие о/плодных вод. Разрыв боковой стенки влагалища 2 степени. Ушивание разрывов.

Из анамнеза: 1 беременность, 1 роды. Беременность протекала без особенностей. За период беременности АД - 100/70-110/70 мм рт.ст. Прибавка в весе 13 кг.

При определении осморезистентности эритроцитов по предлагаемому способу показатели у данной больной составили 72,5 усл.ед, что прогнозировало нормальную родовую деятельность.

Особенности течения родов: степень зрелости шейки матки на 40 нед. Беременности по шкале Bishop 4-5 баллов. В сроке 40 нед. беременности на фоне зрелости шейки матки в 5 баллов развилась регулярная родовая деятельность с 21.00. К моменту развития родовой деятельности - шейка матка слегка децентрирована, укорочена до 1 см, ц/канал свободно пропускает 2 пальца, плодный пузырь цел. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. В 23.00 - 0,5 см открытия, края шейки матки тонкие, свободно проходимы для 2,5 пальцев. В 3.00 - на 3,5 см, излились воды. Учитывая адекватную родовую деятельность, болезненные схватки, предоставлен акушерский сон ГОМК. С 5.00 начались потуги. Через 9 часов от момента развития родовой деятельности родился живой доношенный ребенок 3960/53 см, с оценкой по Апгар 8-9 баллов.

***

Беременная К. 25 лет.

Диагноз: Беременность 41 недель. Нефропатия на фоне НЦД по гипертоническому типу. Крупный плод. 1 срочные оперативные роды. Раннее излитие вод, дистоция шейки матки, Родостимуляция энзапростом, окситоцином. Экстренное кесарево сечение по поводу клинического узкого таза, острой асфиксии плода, переношенности. НЦД по гипертоническому типу.

Из анамнеза: 1 беременность, 1 роды. Беременность протекала с подъемами АД до 160/100 мм рт.ст. с 16 нед. беременности. Белка в моче за беременность отмечено не было. Прибавка в весе 15 кг.

При определении осморезистентности эритроцитов по предлагаемому способу показатели у данной больной составили 98,8 усл.ед, что прогнозировало патологический прелиминарный период, дистоцию шейки матки, с возможным развитием ДРД.

Особенности течения родов: степень зрелости шейки матки на 39 нед. Беременности по шкале Bishop 0 баллов. В ОПБ начато создание глюкозо-витаминного гормонального фона. В сроке 41 нед. беременности на фоне зрелости шейки матки в 3 балла развился патологический прелиминарный период в течение 12 часов. Регулярная родовая деятельность с 15.00. К моменту развития родовой деятельности - шейка матка резко кзади, длиной 1,5 см, в области внутреннего зева уплотнена, плодный пузырь цел. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. В 16.30 - раннее излитие околоплодных вод, создание гормонального фона на эфире №3. В связи с АД до 130/90 и жалобами на головную боль начата в/в инфузия глюкозо-новокаиновой смеси. Через 5 часов регулярной родовой деятельности - открытие шейки матки 2 см, края плотноваты. В связи с болезненностью схваток применен акушерский сон с ГОМК, промедол, папаверин, атропин. В последующие 5 часов статус тот же, с явлениями дистоции шейки матки. В связи с возникшими отклонениями родовой деятельности от нормального механизма, дистоции шейки матки на фоне недостаточной ее зрелости выполнена эпидуральная анестезия с последующим в/в капельным введением энзапроста. Через 2 часа - открытие 8 см, признак Востена вровень. Учитывая клинически узкий таз, крупный плод (4040 кг), начальные страдания плода по КТГ, решено роды закончить операцией кесарево сечение в нижнем маточном сегменте.

***

Беременная А. 25 лет.

Диагноз: Беременность 40-41 недель. Маловодие. Длительный прелиминарный период. Хр. бронхит в стадии ремиссии. 1 срочные роды в переднем виде затылочном предлежании. Хроническая в/утробная гипоксия плода. Дискоординированная родовая деятельность. Амниотомия. Эпидуральная анестезия.

Из анамнеза: 1 беременность, 1 роды. Беременность протекала с отеками с 34 нед. беременности. Прибавка в весе 17 кг.

При определении осморезистентности эритроцитов по предлагаемому способу показатели у данной больной составили 92,6 усл.ед, что прогнозировало развитие дискоординации родовой деятельности.

Особенности течения родов: степень зрелости шейки матки на 40 нед. Беременности по шкале Bishop 3 балла. В ОПБ начато создание глюкозо-витаминного гормонального фона. С 17.09.02 на сроке 41 нед. беременности на фоне зрелости шейки матки в 4 балла развился патологический прелиминарный период в течение 12 часов. Для лечения патологического прелиминарного периода использовались спазмолитики, седативные препараты, ГОМК, промедол. Учитывая патологический прелиминарный период, маловодие, тенденцию к перенашиванию, произведена амниотомия с разведением оболочек. Вод мало, мекониальные. В 10.00 развилась регулярная родовая деятельность, которая к 12.00 при укороченной шейке матки до 0,5 см перешла в дискоординированную. В связи с развившейся ДРД применен промедол, акушерский сон ГОМК. В 17.00 статус прежний - шейка матки укорочена до 0,5 см, регидная, канал проходим для 1 пальца, симптом Штеккеля положительный. Учитывая ДРД, неэффективность медикаментозной терапии, произведена эпидуральная анестезия. В 19.30 полное открытие. В 20.25 родился живой доношенный ребенок в состоянии средней тяжести, обусловленном гипоксическим, ишемическим поражением ЦНС, синдромом возбуждения, синдромом дезадаптации сердечно-сосудистой системы, с оценкой по Аппгар 7-8 баллов.

***

Таким образом, метод определения β-адренореактивности организма по изменению осморезистентности мембран эритроцитов в присутствии адреноблокатора не только позволяет на доклиническом этапе спрогнозировать высокий риск развития аномалий родовой деятельности, но и ее вид, по которому угрожаема женщина.

Это, в свою очередь, поможет подобрать адекватную терапию и предотвратить осложнения со стороны матери и плода в родах, что уменьшит риск репродуктивных потерь.

Таблица №1Показатели β-арм в группах.
	Среднее арифметическое	Среднее квадратичное отклонение, σ	Погрешность среднего	Минимальное значение	Максимальное значение	n
1 группа (гиперреактивный тип)	47,5836	14,8285	2,9657	15,10	64,50	25
2 группа (гипореактивный тип)	88,9640	7,4802	1,4960	80	100	25
Таблица №2Длительность прелиминарного периода, латентной, активной фазы, фазы замедления первого периода родов в группах в зависимости от показателей β-арм
	1 группа (β-арм до 65 усл.ед.)	2 группа (β-арм более 80 усл.ед.)
	Min-max	M±m (G)	Min-max	M±m (G)
Прелиминарный период (час)	3-8	5,4±0,87(1,95)	3-18	9,18±1,39(4,60)
Латентная фаза (час)	2-7,5	3,57±0,35(1,63)	3,0-8,5	5,39±0,40(1,92)
Фаза ускорения (час)	0,5-4	1,73±0,17(0,79)	1,0-5,0	2,18±0,26(1,24)
Активная фаза (час)	1-3	2,03±0,14(0,64)	1,0-8,5	2,67±0,39(1,87)
Фаза замедления (мин)	25-120	46,36±5,35(25,08)	20,0-90,0	47,27±3,94(18,49)

Способ прогнозирования вида аномалий родовой деятельности, заключающийся в том, что определяют осморезистентность эритроцитов в присутствии β-адреноблокатора-1-(1-изопропиламино)-3-(1-нафталенил-окси)-2-пропанола гидрохлорида и при величине осморезистентности менее 65 усл.ед. прогнозируют развитие гипотонических дисфункций матки на этапе прелиминарного периода и первого периода родов, а при величине 80 усл.ед. и более - гипертонических дисфункций матки в виде патологического прелиминарного периода, дистоции шейки матки и дискоординированной родовой деятельности.