Способ диагностики туберкулезной этиологии хориоретинита

Способ диагностики туберкулезной этиологии хориоретинита

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано в диагностике туберкулезной этиологии хориоретинита.

Известен способ диагностики активного туберкулезного увеита, заключающийся в определении величины изменения уровня биохимического показателя сыворотки крови при введении туберкулина и в сравнении этой величины с пороговым значением, в котором в качестве биохимического показателя крови используют уровень активности аденозиндезаминазы (АДА) сыворотки крови, определяют максимальное значение прироста активности АДА дважды через фиксированные интервалы времени после введения туберкулина, выявляют максимальное значение прироста уровня активности АДА относительно исходного уровня и при превышении им порогового значения диагностируют активный туберкулезный увеит (Патент №2121688, РФ. Опубл. 11.10.1998).

Однако известный способ может быть использован лишь в диагностике активных туберкулезных увеитов, в то время как в половине случаев увеиты выявляются в стадии затихания и начального рубцевания. Кроме того, известный способ является инвазивным, так как для получения результатов необходимо трижды исследовать сыворотку крови больных, что представляет угрозу инфицирования такими заболеваниями, как гепатит «В» и «С», СПИД.

Известен способ диагностики туберкулезного увеита, заключающийся в постановке туберкулиновых проб для исследования через фиксированные интервалы времени картины глазного дна, в котором используют ультразвуковую доплерографию для определения в центральной артерии сетчатки (ЦАС) и задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА) показателей кровотока, изменение которых регистрируют дважды - до постановки туберкулиновых проб и через 48 часов, при этом регистрируют изменения максимальной систолической скорости кровотока - Vs, минимальной диастолической скорости кровотока - Vd и индекса периферического сопротивления - Ri, и при снижении порогового значения Vs на 25% и увеличении Ri - на 26% в ЦАС, а также снижении Vs и Vd на 35% и увеличении Ri на 40% в ЗКЦА диагностируют туберкулезную этиологию увеита (Патент №2231296, РФ. Опубл. 27.06.2004).

Однако данный способ применяется для диагностики туберкулезной этиологии увеита различной локализации (переднего, периферического, заднего).

Известно изучение системного гуморального иммунитета при туберкулезе глаз, при котором в качестве иммунологических показателей сыворотки крови используют снижение уровня иммуноглобулина А, увеличение циркулирующих иммунных комплексов, уменьшение активности комплемента, снижение относительного количества CD 22 лимфоцитов, тенденцию к увеличению содержания иммуноглобулина М (Тарасова Л.Н., Панова И.Е. Туберкулезные поражения глаз: патогенез, новые пути повышения эффективности и лечения. Челябинск, 2001. - 136 с.).

Однако результаты известного исследования, основанные только на иммунологических показателях, не могут подтверждать, что специфический туберкулезный процесс локализован непосредственно в глазу. Кроме того, наиболее значимые изменения системных показателей гуморального иммунитета наблюдаются только при передней локализации туберкулезного процесса, в то время как достаточно часто встречаются задние, генерализованные и интермедиарные увеиты туберкулезной этиологии. Кроме того, для получения результатов необходимо также исследование сыворотки крови больных.

Известен способ диагностики активного туберкулезного хореоретинита, в котором диагностику активного туберкулезного хориоретинита осуществляют путем флюоресцентной агиографии глазного дна (ФАГД). ФАГД выполняют на телевизионном ангиофлуориметре СО-2 (телевизионный стандарт) в режиме непрерывной видеосъемки и видеозаписи, которая позволяет наблюдать и регистрировать распределение раствора флюоресцеина в сосудистой системе глаза и очаге специфического поражения. Телевизионная съемка и синхронная фиксация времени и циркуляционных фаз исследования позволяет четко выявить феномены гипо- и гиперфлюоресценции в очаге специфического поражения. При наличии феномена гипофлюоресценции в хориоидальную, артериальную и раннюю венозную фазы, при начальной краевой гиперфлюоресценции в позднюю венозную или поственозную фазы, с последующим гомогенным накоплением флюорсценина от периферии очага к центру и достижением пика гиперфлюоресценции не ранее 10 мин с сохранением стабильной гиперфлюоресценции более 60 мин диагностируют туберкулезный хориоретинит (Патент №2143692 РФ. Опубл. 27.12.1999).

Однако в известном способе предусмотрено внутривенное введение контрастного вещества, что вызывает большое количество противопоказаний к использованию известного способа, кроме того, известный способ не предусмотрен для исследования исходных показателей гуморального иммунитета.

Задачей настоящего изобретения является повышение достоверности диагностики туберкулезной этиологии воспалительного процесса, локализованного в заднем отделе глазного яблока за счет регистрации изменения гемодинамических показателей кровотока на фоне провокационных проб с туберкулином в сочетании с исходным состоянием системных показателей гуморального иммунитета при туберкулезном хориоретините.

Поставленная задача решается тем, что в способе диагностики туберкулезной этиологии хориоретинита, включающем постановку туберкулиновых проб для исследования через фиксированные интервалы времени картины глазного дна, используют ультразвуковую доплерографию для определения в центральной артерии сетчатки (ЦАС) и задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА) показателей кровотока, изменение которых регистрируют дважды - до постановки туберкулиновых проб и через 48 часов, при этом регистрируют изменения максимальной систолической скорости кровотока - Vs, минимальной диастолической скорости кровотока - Vd и индекса периферического сопротивления - Ri, исследуют исходное состояние системного гуморального иммунитета, затем при снижении порогового значения Vs на 25% и увеличении Ri - на 26% в ЦАС, а также снижении Vs и Vd на 35% и увеличении Ri на 40% в ЗКЦА, кроме того, при снижении количества CD 22 лимфоцитов на 26%, иммуноглобулинов А и G на 13%, значительном увеличении циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) от 64 до 87%, увеличении содержания компонентов комплемента С3 и С4 на 57 и 179% соответственно, снижении общей гемолитической активности комплемента на 30%, повышенном содержании иммуноглобулина М от 9 до 27% диагностируют туберкулезную этиологию хориоретинита.

Предлагаемый способ поясняют подробным описанием и клиническими примерами.

Способ осуществляется следующим образом.

Ультразвуковое сканирование сосудов глазного яблока в трех измерениях проводят в режиме серой шкалы, цветного и энергетического доплеровского картирования, работающего в режиме реального времени. Сканирование выполняют, избегая чрезмерного давления датчика на глазное яблоко, через верхние или нижние веки закрытого глазного яблока в стандартном горизонтальном положении пациента лежа на спине без специальных приспособлений.

Показатели кровотока - максимальную систолическую скорость кровотока - Vs, минимальную диастолическую скорость кровотока - Vd и индекс периферического сопротивления - Ri, регистрируют в ЦАС и ЗКЦА с помощью ультразвуковой доплерографии на приборе «Medison 6000» (сер. №А34001642) до введения туберкулина (исходные величины). После введения туберкулина те же показатели измеряют через фиксированный промежуток времени - 48 часов. Далее рассчитывают уровень изменений величины показателей кровотока и соотносят его с исходными величинами показателей, рассчитанными на основании статистической обработки данных клинических исследований с использованием программы «Statistica for Windous» версии 5.1 фирмы «StatSoft». Снижение порогового значения Vs через фиксированный интервал на 25% и увеличение Ri - на 26% в ЦАС, а также снижение Vs и Vd на 35% и увеличение Ri на 40% в ЗКЦА свидетельствует в пользу туберкулезной этиологии хориоретинита. Определение показателей гуморального иммунитета при туберкулезном хориоретините проводят однократно - в исходном состоянии. Содержание иммуноглобулинов A, M, G, ЦИК, общей гемолитической активности комплемента и его компонентов в периферической крови исследуют турбодиметрическим методом. Снижение количества CD 22 лимфоцитов на 26%, иммуноглобулинов А на 13%, иммуноглобулинов G на 13%, увеличение циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) от 64 до 87%, увеличение содержания компонентов комплемента С3 и С4 на 57 и 179% соответственно, снижение общей гемолитической активности комплемента на 30% и повышение содержания иммуноглобулина М от 9 до 27% также предполагает наличие у пациента туберкулезного хориоретинита. Но только при совокупности двух признаков, а именно сочетание изменений параметров гуморального иммунитета с пороговым снижением скорости кровотока в сосудах глаза позволяет диагностировать туберкулезную этиологию хориоретинита.

Обоснованием для заявленного способа являются данные полученных клинических исследований при сравнении двух групп больных с туберкулезными и нетуберкулезными хориоретинитами. В основную группу вошли 27 пациентов с туберкулезными хориоретинитами в стадии максимальной активности и начального затихания. В контрольную группу был включен 21 больной с хориоретинитом неспецифической этиологии. Туберкулезная этиология у больных основной группы была установлена на основании трех основных диагностических критериев, а именно: характерной клинической картины, наличия очаговой реакции в ответ на введение туберкулина, терапевтического эффекта пробного лечения туберкулостатиками. В контрольной группе были проведены аналогичные исследования, однако очаговые реакции были отрицательными или сомнительными, а пробное лечение не дало положительного результата, что явилось основанием для исключения туберкулезной этиологии хориоретинита.

В основной группе у всех больных отмечалось снижение порогового значения Vs через фиксированный интервал на 25% и увеличение Ri - на 26% в ЦАС, а также снижение Vs и Vd на 35% и увеличение Ri на 40% в ЗКЦА. Кроме того, регистрировалось снижение количества CD 22 лимфоцитов на 26%, иммуноглобулинов А на 13%, иммуноглобулинов G на 13%, увеличение циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) от 64 до 87%, увеличение содержания компонентов комплемента С3 и С4 на 57 и 179% соответственно, снижение общей гемолитической активности комплемента на 30% и повышенное содержание иммуноглобулина М от 9 до 27%.

В контрольной группе снижение Vs и увеличение Ri в ЦАС, снижение Vs и Vd и увеличение Ri в ЗКЦА не достигало порогового уровня в 100% случаев, так же как и показатели системного гуморального иммунитета в сыворотке крови.

Полученные данные свидетельствуют о высокой диагностической значимости совокупности предлагаемых показателей: их чувствительность и специфичность при превышении порогового уровня составляет 95,7 и 97,8% соответственно.

Пример 1 реализации предлагаемого способа.

Больная Д., история болезни №13246, 33 лет, поступила в отделение микрохирургии глаза (МХГ) Курганской областной больницы 14 мая 2005 года по поводу периферического очагового хориоретинита левого глаза, острота зрения правого глаза 1,0, левого глаза - 0,2 не корригируется. Поле зрение обоих глаз не изменено. Патологии в правом глазу не выявлено. На периферии глазного дна левого глаза в нижнем отделе определялся активный очаг округлой формы с не четкими границами, проминирующий в стекловидное тело, с выраженной экссудацией над его поверхностью. Из-за выраженных экссудативных изменений в стекловидном теле определить этиологию хориоретинита достоверно по клинической картине не представлялось возможным. После достижения стабилизации воспаления и выполнения клинико-рентгено-лабораторного обследования и ультразвуковой доплерографии, 26 мая 2005 г. больной была поставлена реакция Манту 2 ТЕ. Через 48 часов резко усилилась экссудация в стекловидное тело, что не позволило оценить состояние хориоретинального очага. Поэтому очаговая реакция была зарегистрирована как сомнительная. Проведение доплерографии выявило снижение V max и увеличение Ri в ЦАС, а также снижение Vs и Vd и увеличение Ri в ЗКЦА, достигающее порогового уровня. Учитывая выраженный экссудативный компонент воспаления, дальнейшее проведение туберкулинодиагностики у больной было противопоказано, в связи с чем ей было назначено пробное лечение (6,0 мл 10% раствор изониазида внутримышечно, пиразинамид 1,0 г внутрь, 0,5 мл 5% раствора салюзида парабульбарно). Через 18 дней отмечалась отчетливая положительная динамика: очаг уплощился, улучшилось состояние границ воспалительного фокуса, значительно рассосалась экссудация на поверхности очага и в стекловидном теле, за счет чего увеличилась острота зрения до 0,5. При исследовании системного гуморального иммунитета у данной больной было выявлено снижение количества CD 22 лимфоцитов на 26%, иммуноглобулинов А на 13%, иммуноглобулинов G на 13%, увеличение циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) от 64 до 87%, увеличение содержания компонентов комплемента С3 и С4 на 57 и 179% соответственно, снижение общей гемолитической активности комплемента на 30% и повышенное содержание иммуноглобулина М от 9 до 27%.

Таким образом, туберкулезная этиология хориоретинита была установлена с учетом клинической картины, очаговой реакции на 2 ТЕ и терапевтического эффекта пробного лечения в течение пяти недель. Основываясь на изменении порогового уровня показателей кровотока на фоне провокационных проб с туберкулином в сочетании с пороговым уровнем показателей системного гуморального иммунитета, можно не проводить пробную терапию (три недели), а сразу же начать комплексную противотуберкулезную терапию, что очень важно в данном тяжелом случае течения туберкулезного хориоретинита и позволяет сократить сроки диагностики в два раза.

Пример 2 реализации предлагаемого способа.

Больная Л., история болезни №16593, 45 лет, поступила в отделение микрохирургии глаза (МХГ) Курганской областной больницы 5 августа 2005 года по поводу хронического, рецидивирующего центрального хориоретинита левого глаза. Острота зрения левого глаза 0,3 не корригируется, правого глаза 1,0. Поле зрение обоих глаз без патологии. В левом глазу отмечалась слабовыраженная смешанная инъекция конъюнктивы, в передних и средних слоях стекловидного тела выявлялись воспалительные клеточные элементы (++). На глазном дне в области заднего полюса грубый хориоретинальный очаг 1,5 PD с нечеткими границами и обильным отложением пигмента. В правом глазу изменений не зарегистрировано. Клиническая картина у данной больной была характерной для туберкулезного хориоретинита, и рецидивирующее течение заболевания вызывало необходимость исключения туберкулезной этиологии заболевания. 8 августа 2005 года была поставлена реакция Манту 2ТЕ после проведения клинического минимума обследования и ультразвуковой доплерографии. Через 48 часов у больной отмечалась общая реакция в виде субфебрилитета, общей слабости, болей в суставах. Папула 18 мм с везикулами (гиперергическая реакция). Очаговой реакции не наблюдалось. Введение большей дозы туберкулина было противопоказано фтизиатром в связи с гиперергической кожной реакцией. При доплерографии, выполненной через 48 часов, было отмечено незначительное снижение Vs и увеличение Ri в ЦАС, а также снижение Vs и Vd и увеличение Ri в ЗКЦА, которое не достигало порогового уровня. При исследовании системного гуморального иммунитета зарегистрированные показатели у данного больного также не достигали порогового уровня. По рекомендации фтизиатра было проведено пробное лечение (6,0 мл 10% раствор изониазида внутримышечно, пиразинамид 1,0 г внутрь, 0,5 мл 3% раствора изониазида парабульбарно). На фоне пробного лечения улучшения клинической картины не отмечалось, кроме того, через 34 дня усилилась воспалительная инфильтрация стекловидного тела, что явилось поводом для его отмены.

Таким образом, несмотря на гиперергическую реакцию Манту туберкулезная этиология хориоретинита у данной больной была исключена на основании отсутствия очаговой реакции и неэффективности пробной терапии. Незарегистрированное снижение показателей кровотока на величину порогового уровня через 48 часов после введения туберкулина и исследованные показатели системного гуморального иммунитета, также не достигающие порогового уровня, подтверждают полученные результаты обследования.

Предлагаемый способ позволяет констатировать туберкулезную этиологию хориоретинита при минимальной выраженности очаговой реакции в тканях глаза, тем самым уменьшается риск снижения зрительных функций, исключает проведение пробного лечения и позволяет значительно сократить сроки этиологической диагностики туберкулезного хориоретинита.

Кроме того, предлагаемый способ является неинвазивным и не представляет угрозы инфицирования тяжелыми заболеваниями (гепатит, СПИД). Он может быть применен при задней локализации туберкулезного процесса в сосудистой оболочке и различной степени активности воспалительного процесса. Он не имеет противопоказаний для его применения у больных, позволяет применять его в амбулаторных условиях, для его осуществления используется базовое диагностическое оборудование.

Предлагаемый способ используют в государственном областном учреждении Курганская областная клиническая больница.

Способ диагностики туберкулезной этиологии хориоретинита, включающий постановку туберкулиновых проб для исследования через фиксированные интервалы времени картины глазного дна, отличающийся тем, что используют ультразвуковую допплерографию для определения в центральной артерии сетчатки (ЦАС) и задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА) показателей кровотока, изменение которых регистрируют дважды - до постановки туберкулиновых проб и через 48 ч, при этом регистрируют изменения максимальной систолической скорости кровотока - Vs, минимальной диастолической скорости кровотока - Vd и индекса периферического сопротивления - Ri, исследуют исходное состояние системного гуморального иммунитета, затем при снижении порогового значения Vs на 25% и увеличении Ri - на 26% в ЦАС, а также снижении Vs и Vd на 35% и увеличении Ri на 40% в ЗКЦА, кроме того, при снижении количества CD 22 лимфоцитов на 26%, иммуноглобулинов А и G на 13%, значительном увеличении циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) от 64 до 87%, увеличении содержания компонентов комплемента СЗ и С4 на 57% и 179% соответственно, снижении общей гемолитической активности комплимента на 30%, повышенном содержании иммуноглобулина М от 9 до 27% диагностируют туберкулезную этиологию хориоретинита.