Способ вестибулопластики

Способ вестибулопластики

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической стоматологии.

Мелкое преддверие рта, высокое прикрепление десны, короткие уздечки губ и выраженные соединительнотканные тяжи в сочетании с адентией и атрофией альвеолярной кости у пациентов старшего возраста являются препятствием для фиксации базиса съемного пластиночного протеза. Протезное ложе нарушается также в результате образования дольчатых фибром и рубцовых стяжений слизистой оболочки после перенесенной травмы. Однако иссечь рубцово-измененные участки слизистой оболочки и провести коррекцию тканей преддверия рта без образования новых рубцов сложно. Закрытие раны йодоформной турундой во всех случаях приводит к рецидиву. Предотвратить рубцевание тканей можно только в том случае, если рана зашита и заживает первичным натяжением, что в преддверии рта не всегда возможно в связи с дефицитом окружающих тканей.

Предлагаются различные варианты решения проблемы, имеющие недостатки и ограничения. Так, пластика раневых дефектов в преддверии рта аутотрансплантантом слизистой оболочки из нëба [1] или кожи из донорской зоны [2] требует проведения дополнительной операции в донорской зоне, возможен некроз и атрофия лоскута, несоответствие в цвете с окружающими тканями. Пластика раневых дефектов в области преддверия рта лоскутом на сосудистой ножке из щечной области [3] травматичная, требует владения микрохирургической техникой, ограничена сложностью выделения лицевой артерии и опасностью повреждения околоушного протока.

Использование для закрытия раневых дефектов в области преддверия рта аллогенных и ксеногенных материалов связано с этическими вопросами [4]. Высокая стоимость материалов, связанная со сложным характером их производства, является препятствием для их применения у пациентов старшего возраста.

Известен способ вестибулопластики, состоящий в изоляции раневых дефектов в области преддверия рта «искусственной кожей», которую подшивают к послеоперационной ране. Данный материал разработан для закрытия ожоговых поверхностей [5] и представляет собой комбинированную мембрану, состоящую из слоя силикона и слоя коллагена. При этом способе разрез слизистой оболочки производится в преддверии полости рта по переходной складке. Подслизистые ткани отсепаровываются от надкостницы и отодвигаются в глубину преддверия рта. «Искусственная кожа» выкраивается в соответствии с размерами и конфигурацией раны, помещается на раневой дефект и подшивается к краям раны узловыми швами. Способ имеет следующие недостатки: у пациентов на коллаген отмечены случаи индивидуальной непереносимости; комбинированная мембрана является непрозрачной, что не позволяет наблюдать за состоянием раневой поверхности; в случае необходимости под мембрану невозможно вводить лекарственные вещества.

Задачей изобретения является повышение эффективности способа. Это достигается за счет того, что в качестве материала для мембраны используют прозрачный силикон, на мембрану помещают силиконовый валик, фиксирующийся в глубине вновь созданного преддверия чрезкожными швами, валик и мембрану удаляют через 14 дней.

Силиконовая мембрана разрешена к серийному производству и использованию в медицинской практике (Решение Комитета по новой медицинской технике Минздрава РФ, протокол №6 от 24.06.04 г.; регистрационное удостоверение МЗ РФ № ФС 01032004/0572-04) и имеет следующие параметры:

- размер: 50×50 мм, возможно произвольный,

- толщина: 0,2 мм,

- прочность при растяжении: около 7,0 МПа,

- цвет: прозрачный,

- упаковка вакуумная, обеспечивает длительную стерильность мембраны,

- возможно автоклавирование мембран при температуре 120°С.

Положительные результаты хирургического лечения у 20 пациентов показали, что особой необходимости в комбинации слоя силикона и слоя коллагена не существует. Заживление такого же качества можно достичь, изолировав рану от бактериальной контаминации и механического воздействия и разобщив ее поверхности только слоем силикона без коллагена. Кроме того, через прозрачную мембрану можно наблюдать за состоянием раневой поверхности, что позволяет принимать лечебные решения. Силиконовый валик, фиксирующийся в глубине вновь созданного преддверия чрезкожными швами, препятствует возвращению мягких тканей преддверия рта в дооперационное положение, а также корректирует глубину залегания мембраны и качество ее прилегания к поверхности раны. Мембрану и валик используют в течение 14 дней, так как за это время происходит эпителизация раны. Таким образом, использование только силиконовой мембраны без слоя коллагена позволило во всех случаях сформировать параметры преддверия рта, необходимые для эффективного протезирования с использованием съемных пластиночных протезов.

Таблица 1
Сравнительный анализ эффективности предлагаемого способа вестибулопластики с использованием силиконовой мембраны с прототипом
Параметры	Вестибулопластика с использованием силиконовой мембраны N=12	Прототип. Вестибулопластика с использованием силиконовой мембраны, комбинированной со слоем коллагена (Bessho K et all, 1998) N=50
Гемостаз (1-е сутки)
- хорошо	11 (91%)	39 (78%)
- удовлетворительно	1 (8%)	11 (22%)
- плохо	-	-
Боль
- отсутствие	8 (64%)	33 (66%)
- умеренная	3 (25%)	15 (30%)
- требовалось обезболивание	1 (8%)	2 (4%)
Гранулирование
- хорошо	8 (66%)	36 (72%)
- удовлетворительно	4 (33%)	14 (28%)
- плохо	-	-
Эпителизация
- хорошо	8 (66%)	34 (68%)
- удовлетворительно	4 (33%)	16 (32%)
- плохо	-	-
Рубцевание	1 (8%)	3 (6%)

Предложенный нами способ вестибулопластики экономически доступен, простой в исполнении и отличается прогнозированным исходом.

Способ осуществляется следующим образом

Под местным обезболиванием (инфильтрационная и/или проводниковая анестезия) скальпелем или для лучшего гемостаза электроскальпелем рассекают мягкие ткани мелкого преддверия рта или иссекают рубцово-измененные ткани у пациентов с дольчатыми фибромами и рубцовыми стяжениями на нужную глубину. Проводят гемостаз и антисептическую обработку раневой поверхности. Далее ножницами придают силиконовой мембране форму раневой поверхности, используя для этого трафарет в виде отпечатка крови на салфетке после прижатия ее к раневой поверхности. Силиконовой мембраной покрывают раневую поверхность, фиксируют ее по краям слизистой оболочки по периметру узловыми швами, начиная с неподвижной части. Силиконовый валик фиксируют на поверхности мембраны несколькими чрезкожными швами. По показаниям в подмембранное пространство можно вводить гемостатические, антисептические и кератопластические препараты. Мембрану снимают простым рассечением швов не ранее чем через 14 дней. Для сохранения глубины созданного преддверия рта необходимо в ближайшее время после снятия мембраны произвести перебазировку имеющегося пластиночного протеза или изготовить новый съемный протез.

Клинический пример №1

Больная Афанасьева Н.И. 72 года И/Б №2559, обратилась с жалобами на дефект нижней губы, слюнотечение из полости рта, невозможность пользоваться съемным пластинчатым протезом. Из анамнеза: год назад нижняя губа и альвеолярная часть подбородочного отдела нижней челюсти травмированы в результате укуса собаки. Через некоторое время после хирургической обработки раны проводилась пластика нижней губы без перемещения лоскутов, результат которой неудовлетворительный. Перенесенные и сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь 2 ст., ишемическая болезнь сердца. При поступлении имелся дефект нижней губы треугольной формы. Открывание рта свободное. Преддверие полости рта отсутствовало, нижняя губа была сращена с альвеолярной частью нижней челюсти рубцово-измененными тканями, ее подвижность нарушена. На основании клинического обследования поставлен диагноз: травматический дефект и рубцовая деформация нижней губы. Рубцовые стяжения слизистой оболочки и отсутствие преддверия рта в подбородочном отделе. Отсутствие условий для съемного протезирования.

22.09.04 после устранения дефекта нижней губы проведена вестибулопластика. Иссечена рубцовая ткань, рассечены тяжи слизистой оболочки, сформирована глубина преддверия 12 мм. Раневая поверхность изолирована и разобщена силиконовой мембраной, фиксированной к краям слизистой оболочки узловыми швами. На нее помещен силиконовый валик, фиксирующийся в глубине вновь созданного преддверия чрезкожными швами. В послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось, валик, и мембрана были удалены на 14 сутки. Через неделю после снятия мембраны изготовлены съемные пластиночные протезы. Глубина преддверия рта на момент снятия швов составила 11 мм, такие же параметры наблюдались при контрольных осмотрах через 1 месяц и 4 месяца и 1 год после операции. Отмечено сохранение глубины созданного преддверия рта и функциональность изготовленных съемных пластиночных протезов.

Клинический пример №2

Больной Мухин О.А. 76 лет. И/Б №301 поступил в стационар Челюстно-лицевого госпиталя ветеранов войн для хирургического лечения по поводу дольчатой фибромы в области отсутствующих 22, 23, 24 и полной атрофии альвеолярной части переднего отдела нижней челюсти. Больной не мог пользоваться нижним съемным протезом, так как он не фиксировался на нижней челюсти. При осмотре во фронтальном отделе нижней челюсти подвижная часть переходной складки расположена на уровне альвеолярного гребня. Глубина преддверия рта во фронтальном отделе нижней челюсти не более 2 мм. Сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз, В12-дефицитная анемия. Произведена операция 7.02.05 после иссечения фибромы на верхней челюсти, проведена вестибулопластика в подбородочном отделе нижней челюсти в пределах 34-44 отсутствующих зубов. Рассечена слизистая оболочка, рассечены тяжи слизистой оболочки, сформирована глубина преддверия 15 мм. Раневая поверхность изолирована и разобщена силиконовой мембраной, фиксированной к краям слизистой оболочки узловыми швами. На нее помещен силиконовый валик, фиксирующийся в глубине вновь созданного преддверия чрезкожными швами. На следующий день после операции больной обратился с жалобами на примесь крови в слюне. При осмотре сгусток отсутствовал, из под мембраны сочилась кровь. В подмембранное пространство шприцом с тупой иглой была введена 5% аминокапроновая кислота 1 мл, кровотечение прекратилась и в дальнейшем не возобновлялось. Послеоперационный период протекал гладко. Через 14 дней мембрана с валиком были удалены. Глубина преддверия после снятия составила 13 мм. Через неделю больному был изготовлен протез на нижнюю челюсть, фиксация протеза была удовлетворительной. Через полгода глубина преддверия составляла 10 мм.

Использованная литература

1. Wimmer G. et all. // Praprothetische plastische Weichgewebe-Chirurgie. // Schweiz. Monatsschr. Zahnmed., 2000, Vol.110, №5: р.485-491.

2. Мухина М.В. // Устранение рубцовых стяжений слизистой оболочки сводов преддверия рта и щек. // кн.: «Оперативная челюстно-лицевая хирургия», 1963, Ленинград, изд. Медицинской литературы, стр.127-130.

3. Hotoco M. et all. // Use of facial artery musculomucosal flap for closure of soft tissue defects of the mandibular vestibule. // Int. J. Oral Maxillofac. Surg., 2002, 31: p.210-211.

4. Monish Bhola et all. // Acellular Dermal Allograft for Vestibuloplasty - An Alternative to Autogenous Soft Tissue Grafts in Preprosthetic Surgical Procedures: A Clinical Report. // Journal of Prostodontics, Vol.12, №2, 2003: р.133-137.

5. Bessho К. et all. // The use of a new bilayer artificial dermis for vestibular extension. // British J. Oral Maxillofac. Surg., 1998, 36: p.457-459.

1. Способ вестибулопластики, включающий формирование глубины преддверия рта, изоляцию и разобщение раневых поверхностей мембраной, фиксированной к краям слизистой оболочки, отличающийся тем, что в качестве материала для мембраны используют прозрачный силикон, на мембрану помещают силиконовый валик, который фиксируют в глубине вновь созданного преддверия чрескожными швами, валик и мембрану удаляют через 14 дней.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что по показаниям под мембрану вводят кровоостанавливающие, кератопластические и антисептические лекарственные вещества.