Способ лечения дегенеративных заболеваний позвоночника у лиц пожилого и старческого возраста

Способ лечения дегенеративных заболеваний позвоночника у лиц пожилого и старческого возраста

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии и нейрохирургии, может быть использовано для оперативных декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств при дегенеративных заболеваниях поясничного отдела позвоночника у лиц пожилого и старческого возраста.

Известен способ хирургического лечения дегенеративных заболеваний позвоночника с неврологической симптоматикой, заключающийся в декомпрессии спинномозговых корешков посредством микрохирургической дискэктомии и частичной медиальной фасетэктомии (Yasargil MG /Adv Neurosurg - 1977; 8: 422-7/; Caspar W /Advances in Neurosurg. - 1977. Vol.4. - P.74-77/; Caspar W et al. /8^th Annual Meeting of the Joint Section on Disorders of the Spine and Peripheral Nerves of the American Association of Neurological Surgeons. - Miami, Florida. - Fabroary 5-9, 1992/; Williams RW /Spine. - 1978. - N3(2). - P.175-182/; Getty CJM et al. /J Bone Joint Surg (Br) - 1981; 63 B:330-335/). Данные виды декомпрессивных вмешательств выполняются пациентам всех возрастных групп и являются паллиативными операциями, что снижает эффективность оперативного вмешательства и не избавляет пациента от риска рецидива болевого синдрома. Причинами низкого эффекта первичного декомпрессивного оперативного вмешательства может быть сегментарная нестабильность в виде ретролистеза, неравномерности высоты диска в сагиттальной плоскости (по типу гиперэкстензии), сужение просвета позвоночного канала в положении разгибания за счет выпячивания задних отделов фиброзного кольца и деформации гипертрофированной желтой связки на фоне инклинации суставных отростков позвонков. Причинами рецидива болевого синдрома могут быть рецидив грыжи и развивающаяся сегментарная нестабильность. Поэтому выполнение лишь одной декомпрессивной операции может снижать эффективность оперативного вмешательства и не избавляет пациента от риска рецидива болевого синдрома с того же уровня, что может послужить причиной повторного оперативного вмешательства, что нежелательно у пожилых пациентов.

Известен способ хирургического лечения дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника при помощи декомпрессивно-стабилизирующих операций, заключающихся в декомпрессии спинномозговых корешков посредством микродискэктомии и медиальной фасетэктмоми, но со стабилизацией позвоночного сегмента имплантатами вводимыми между телами позвонков, с целью формирования в последующем ригидного костно-металлического блока (Cloward RB /Spine: state of the art revives. Philadelphia: Hanley and Belfus - 1987; pp.457-516/; Bagby GW /Orthopedics 1988; 11:931-4/; Kuslich SD et al. /Spine 1998; 23:1267-79/). Преимуществом данной операции является ее радикальность, но выполнение данного вмешательства не всегда приемлемо, так как является инвазивным методом и увеличивает риск интраоперативных и послеоперационных осложнений у пожилых пациентов, особенно на фоне имеющейся сопутствующей соматической патологии, а также увеличивает период реабилитации, необходимый для формирования костно-металлического межтелового блока.

Наиболее близким к заявленному является способ фиксации позвоночного сегмента с помощью межостистого имплантата X-stop, выполненного из титана, состоящего из основного тела (включая овальную распорную часть с коническим расширителем тканей) и универсального крыла (Yerby S et al. /International Society of the lumbar Spine (2001), Edinbur/, Richards J et al. /International Meeting on Advanced Spine Techniques (2002), Montreux, Switzerland/; Swanson KE et al. /Spine, 28(1) (2003), pp.26-32/). Недостатком способа является то, что имплантат, вводимый сбоку в межостистое пространство, требует дополнительной сборки в ране для предотвращения его миграции, а необходимость тщательного подбора размера (их 5) создает технические трудности. Способ требует значительной двусторонней отслойки мягких тканей от остистых отростков с их тракцией в стороны на протяжении всего периода операции, что приводит к повреждению паравертебральных тканей, усилению послеоперационных болей, увеличивает период восстановления, является причиной снижения функциональных результатов в послеоперационном периоде. Способ рекомендуется авторами только для лечения поясничного дегенеративного стеноза у пациентов, у которых симптомы стеноза позвоночного канала уменьшаются в положении сидя, применяется без декомпрессивного этапа операции, что ограничивает возможности его применения.

Задача изобретения: разработать способ, повышающий эффективность декомпрессивных операций, не увеличивая их инвазивности и риска оперативного вмешательства.

Решение поставленной задачи позволит улучшить результаты лечения обычных декомпрессивных хирургических вмешательств у пожилых пациентов на поясничном отделе позвоночника. При использовании способа имеет место положительный лечебный эффект за счет удерживания оперированного поясничного сегмента позвоночника в легком «флексионном» положении, с дистракцией задних структур позвоночного сегмента, разгрузки дугоотросчатых суставов и задних отделов фиброзного кольца, уменьшении внутридискового давления, ограничении переразгибания позвоночного сегмента, «расправлении» деформированной желтой связки и увеличении емкости позвоночного канала, уменьшении симптоматики дегенеративного стеноза и фасет-синдрома, уменьшении болевой импульсации с уровня пораженного сегмента, стабилизации позвоночного сегмента в сагиттальной плоскости, уменьшении риска рецидива болевого синдрома.

Положительный экономический эффект достигается за счет сокращения пребывания больного на койке, послеоперационного восстановления, снижения риска интра- и послеоперационных осложнений, снижения выхода пациентов на инвалидность. Способ является простым, не требует использования сложного инструментария, может быть применен под местной анестезией. Социальный эффект достигается за счет улучшения качества жизни пациентов.

Технический результат достигается за счет выполнения первично фиксации оперируемого сегмента при помощи «простой» установки имплантата в межостистое пространство после декомпрессивного этапа операции, независимо от наличия признаков сегментарной нестабильности.

Способ осуществляется следующим образом. После выполнения декомпрессивного этапа операции производится разрез грудопоясничной фасции с противоположной стороны, параллельно линии остистых отростков, со стороны основного этапа операции вводится дистрактор в межостистый промежуток таким образом, что его бранши располагаются в основании остистых отростков на смежных краях, далее производится дистаркция промежутка, далее в рану вводятся специальные кусачки таким образом, что их бранши располагаются на боковых поверхностях оперируемого межостистого промежутка, выкусывается «окно» в межостистой связке с прилежащими краями остистых отростков, размеры и форма которого точно соответствуют таковым боковой поверхности имплантата, далее устанавливается имплантат в подготовленное «ложе». Имплантат через сформированное «окно» в межостистом промежутке проводится меньшим диаметром поперечного сечения боковых масс. После того как имплантат расположится центральной, самой узкой частью между остистыми отростками, он разворачивается на 90° таким образом, чтобы его боковые массы охватывали с боков прилежащие части остистых отростков, предотвращая тем самым смещения имплантата и обеспечивая первичную надежную фиксацию последнего. После установки имплантата в правильном положении убирается межостистый дистрактор, и имплантат прочно заклинивается в своем «ложе». Послойно ушивают рану.

Поставленная задача решается за счет того, что осуществляют одномоментно декомпрессию и фиксацию сегмента независимо от наличия нестабильности; фиксацию проводят имплантатом Х-образной формы из пористого никелида титана, устанавливают имплантат через «окно» в межостистом промежутке, форма которого соответствует форме торцевой поверхности имплантата, первоначально проводят имплантат меньшим поперечным размером до центральной узкой части; разворачивают на 90° до охвата боковыми массами имплантата прилежащих частей остистых отростков.

Клинический пример: Пациентка К., 67 лет, находилась на обследовании и лечении в отделении ортопедии НИИТО с 13.08.04 по 27.08.04 г., ИБ №2159. В ходе обследования установлен клинический диагноз - Остеохондроз поясничного отдела позвоночника с преимущественным поражением L4-L5, L5-S1 межпозвонковых дисков, левосторонняя грыжа диска L5-S1, нестабильность L5-S1 сегмента, на фоне переходного люмбосакрального позвонка, компрессионный корешковый синдром S1 слева.

17.08.04 г. выполнена операция - Интерляминэктомия L5-S1 слева, удаление грыжи диска, задняя межоститая фиксация имплантатом из пористого никелид-титана.

Под общим обезболиванием произведен линейный разрез мягких тканей по линии остистых отростков L5-S1. Выделен междужковый промежуток L5-S1 справа и слева. Слева от остистых отростков установлен ранорасширитель. Произведена типичная интерляминэктомия L5-S1 слева. Эпидуральная клетчатка отсутствует. Пульсации твердой мозговой оболочки не определяется. Корешок и дуральный мешок распластаны на плотно-эластическом образовании. Корешок смещен медиально. Обнаружена сублигаментарная грыжа, задняя продольная связка рассечена, грыжа удалена в виде нескольких секвестрированных фрагментов. Корешок и дуральный мешок расправились, лежат свободно. Дуральный мешок пульсирует. Произведена легкая дистракция межостистого промежутка L5-S1 сегмента дистрактором. По обе стороны межостистого промежутка L5-S1 введены бранши специальных кусачек, сформировано «окно», надостистая связка интактна, в промежуток меньшим диаметром поперечного сечения боковых масс введен имплантат. После того как имплантат расположился центральной узкой частью между остистыми отростками, он развернут на 90° до охвата боковыми массами смежных краев остистых отростков, после устранения дистракции имплантат прочно заклинился в своем ложе. Ликвор в рану не поступает. Гемостаз. Послойно швы на рану. Асептическая повязка.

Для оценки результатов лечения пациентки использовалась визуальная аналоговая 10-бальная шкала оценки боли (ВАШ) и индекс Освестри (ODI) в дооперационном и послеоперационном периодах. Оценка боли в спине и ноге по ВАШ в дооперационном периоде была 6 и 6 баллов соответственно, через 6 месяцев после операции - 0 баллов в спине и ногах. Индекс Освестри составил в дооперационном периоде 62% и 18% через 6 месяцев после операции, результаты лечения в шестимесячном наблюдении пациентка оценивает как отличные. При рентгенографическом обследовании миграции имплантата нет.

Способ лечения дегенеративных заболеваний позвоночника у лиц пожилого и старческого возраста путем межостистой фиксации имплантатом из титана позвоночного сегмента, отличающийся тем, что после декомпрессии фиксацию оперированного сегмента независимо от наличия нестабильности проводят имплантатом Х-образной формы из пористого никелида титана, устанавливают имплантат через окно в межостистом промежутке, форма которого соответствует форме торцевой поверхности имплантата, первоначально проводят имплантат меньшим поперечным размером до центральной узкой его части, разворачивают на 90° до охвата боковыми массами имплантата прилежащих частей остистых отростков.