Способ проведения иаг-лазерного витреолизиса у больных с травматическим гемофтальмом

Способ проведения иаг-лазерного витреолизиса у больных с травматическим гемофтальмом

Реферат

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для проведения ИАГ - лазерного витреолизиса у больных с травматическим гемофтальмом.

В настоящее время в результате многочисленных экспериментальных и клинических исследований установлено, что повышенная способность тромбоцитов к агрегации сопровождает течение ряда тяжелых болезней человека: инфаркта миокарда, сердечной и церебральной ишемии, сахарною диабета, гипертонической болезни и др. Гиперагрегация тромбоцитов приводит к накоплению в циркулирующей крови тромбоцитарных агрегатов и в конечном итоге к окклюзии сосудов. Известно, что при прогрессировании вышеуказанных заболеваний нарастает гиперагрегация крови и депрессия фибринолиза.

При проведении ИАГ - лазерного витреолизиса у больных с травматическим гемофтальмом происходит разрушение эритроцитов и высвобождение из них гемоглобина, который является мощным агрегантом тромбоцитов. Учитывая, что способ проведения ИАГ - лазерного витреолизиса у больных с травматическим гемофтальмом применим к широкому возрастному и нозологическому спектру больных, у которых до назначения ИАГ - лазерного витреолизиса имеется повышенный агрегационный фон тромбоцитов, была поставлена следующая задача - максимально снизить риск развития гиперагрегации тромбоцитов в крови у больных с травматическим гемофтальмом, подвергшихся ИАГ - лазерному витреолизису. Известен способ проведения ИАГ - лазерного витреолизиса (RU №2180204, 10.03.2002 г.), однако при нем не учитывалось влияние на процесс разрушения эритроцитов. По существу при проведении ИАГ - лазерного витреолизиса задача коррекции нарушения функциональной активности тромбоцитов (в свертывающей системе) в процессе ИАГ - лазерного витреолизиса не решалась. Данный способ принят за ближайший аналог.

Техническим результатом предлагаемого изобретения является предупреждение риска развития окклюзионных состояний после проведения ИАГ - лазерного витреолизиса у больных с травматическим гемофтальмом, и соответственно, снижения зрительных функций.

Технический результат достигается за счет стабилизации функциональной активности тромбоцитов крови перед проведением ИАГ - лазерного витреолизиса. Стабилизация функциональной активности тромбоцитов осуществляется с помощью необратимой инактивации тромбоцитарной циклооксигеназы при определенном показателе коэффициента агрегации тромбоцитов, в частности при помощи препарата тромбо АСС. Использование перед проведением ИАГ - лазерного витреолизиса дезагрегационной терапии позволяет сохранить в течение 4-5 суток функциональную активность тромбоцитов нормальной, и высвободившийся из эритроцитов гемоглобин в результате ИАГ - лазерного воздействия не в состоянии повысить агрегацию тромбоцитов, что предупреждает развитие внутрисосудистого тромбообразования.

Предварительные экспериментально-клинические исследования показали, что даже при низком исходном уровне функциональной активности тромбоцитов проведение ИАГ - лазерного витреолизиса у больных с травматическим гемофтальмом приводит к повышению коэффициента агрегации тромбоцитов в 3-5 раз. Так, при исходном коэффициенте агрегации тромбоцитов 60 мм (норма 45 мм) после ИАГ - лазерного витреолизиса он повысился до 280 мм. Такой уровень функциональной активности тромбоцитов представляет высокий риск развития окклюзивных процессов. В настоящее время считается доказанным, что избыточное образование тромбоцитарных агрегатов, являющееся следствием высокой агрегационной активности тромбоцитов, изменяет реологические свойства крови, нарушает гемомикроциркуляцию, вызывает окклюзию кровеносных сосудов, способствует возникновению тромбозов (Баркаган З.С., Момот А.П. Основы диагностики нарушений гемостаза, М., 1999, с.7-15, Панченко Е.П.., Добровольский А.Б. Тромбозы в кардиологии. Механизмы развития и возможности терапии., М, 1999, с.136-159, Шиффман Ф.Д. Патофизиологии крови - пер. с англ. М. 2001, с.191-253). Поскольку тромбозы сосудов, инфаркты и ишемии органов, как правило, развиваются на фоне высокой агрегационной активности тромбоцитов и занимают одно из первых мест среди причин смертности и инвалидизации больных, поэтому представляется необходимым превентивным образом нормализовать или снизить до неопасной агрегационную активность тромбоцитов, в частности, при офтальмопатологии. Как показали наши исследования, следует учитывать уровень коэффициента агрегации тромбоцитов (КАТ) до планируемого проведения ИАГ - лазерного витреолизиса у больных с травматическим гемофтальмом. При этом в том случае, если КАТ превышает 30 мм, следует проводить дезагрегационную терапию. За сутки до выполнения ИАГ - лазерного витреолизиса, определяют агрегацию тромбоцитов крови известным способом (Лысенко B.C., Муха А.И. Диагностика тромбоцитопатий в латентном периоде при сосудистых заболеваниях глаза // Методические рекомендации, М., 1999, с.8-10). При КАТ 30 мм и выше больному однократно проводят дезагрегирующую терапию, например, с помощью препарата тромбо АСС в количестве 50 мг, на следующие сутки проводят по известной методике ИАГ - лазерный витреолизис (RU №2180204, 10. 03.2002 г.). Предварительное (превентивное) назначения дезагреганта тромбо АСС больным с повышенным риском развития гиперагрегации тромбоцитов позволяет сохранить функциональную активность тромбоцитов на нормальном уровне и предотвратить развитие окклюзивных процессов.

Клинический пример. Диагноз: Организовавшийся гемофтальм субтотальный.

Больной Щв-ев, 35 лет, обратился в специализированное офтальмологическое учреждение с жалобами на отсутствие предметного зрения левого глаза. Из анамнеза - получил тупую контузию веткой по левому глазу несколько месяцев назад. Лечился в областной больнице. Обратился для повторного обследования. Объективно: Правый глаз - спокоен, левый глаз - раздражен, выраженная инъекция конъюнктивы, рубец конъюнктивы в нижнем квадранте. Передняя камера равномерной глубины, при мидриазе отмечается появление деструктивных изменений в стекловидном теле, связанных с "прожилками крови". По периферии в стекловидном теле равномерная мелкодисперсная взвесь. Глазное дно не офтальмоскопируется. По данным УЗИ: в левом глазу отмечают утолщение наружных оболочек, отслойки сетчатки нет. В стекловидном теле - диффузная взвесь и фиксированные помутнения составляют до 2/3 объема стекловидного тела, отслойку сетчатки не отмечают, плавающие и фиксированные помутнения до 2/3 объема. По данным электрофизиологии - в левом глазу наблюдают угнетение порога возбуждения сетчатки. Острота зрения правого глаза=1,0, левого - 0,01 н/к, внутриглазное давление правого глаза - 24 мм рт.ст., левого - 16 мм рт.ст. Определен вышеуказанным способом коэффициент агрегации тромбоцитов, он составил 37,0 мм, что явилось показанием для проведения дезагрегирующей терапии. За одни сутки до ИАГ - лазерного витреолизиса больной принял 50 мг препарата тромбо АСС, после чего в условиях амбулаторного ИАГ - лазерного кабинета на фоне максимального мидриаза под контролем контактной линзы больному произведено ИАГ - лазерное разрушение (короткоимпульсным неодимиевым ИАГ - лазером) деструктивных конгломератов стекловидного тела, перемешанных с различными по интенсивности гемолиза элементами крови. Первый сеанс заканчивают при показателях: количество импульсов 76, суммарная энергия 425 мДж при средней энергии импульса 5,6 мДж. Повторные исследования функциональной активности тромбоцитов после ИАГ - лазерного витреолизиса не выявили повышения коэффициента агрегации тромбоцитов по сравнению с исходным показателем. Под контролем УЗ-исследований и показателя агрегации тромбоцитов проведено еще 4 сеанса ИАГ - лазерного витреолизиса с параметрами лазерного воздействия, не сильно отличающимися от представленных данных по 1-му сеансу (энергия импульса в среднем 4,9 мДж, суммарная энергия 389 мДж и количество импульсов 63). При этом перед каждым воздействием в случае, если КАТ составлял 30,0 мм и более, проводилась соответствующая дезагрегирующая терапия. После цикла ИАГ - лазерных операций состояние левого глаза удовлетворительное - глаз слабо раздражен, роговица спокойная и сферическая, передняя камера умеренной глубины, радужка спокойная, реакция зрачка на свет удовлетворительная, в стекловидном теле умеренная взесь. Рефлекс с глазного дна выражен равномерно. При контрольном УЗ-исследовании - оболочки сохраняют утолщение, отсутствует отслойка сетчатки. Острота зрения левого глаза - 0,04 н/к, внутриглазное давление левого глаза в пределах нормы. Подконъюнктивальная инъекция стрептодеказы 10.000 ед.

Через три месяца после операции - левый глаз спокоен, передний отрезок без отрицательной динамики. По данным УЗИ - отслойка сетчатки, цилиарного тела не выявлена, ЭФИ - нормализация основных параметров. Острота зрения левого глаза - 0,6 н/к, внутриглазное давление левого глаза - 20 мм рт.ст. Рецидива кровоизлияния не обнаружено.

Всего заявленным способом ИАГ - лазерный витреолизис выполнен 25 пациентам с травматическим гемофтальмом. Сравнение с данными по больным, у которых не проводили определение КАТ и дезагрегирующей терапии, показывает, что использование дезагрегирующей терапии в случае КАТ больше 30,0 мм, предупреждает развитие окклюзионных осложнений, а следовательно, и снижение зрительных функций.

1. Способ проведения ИАГ-лазерного витреолизиса у больных с травматическим гемофтальмом, отличающийся тем, что перед ИАГ-лазерным витреолизисом определяют функциональную активность тромбоцитов крови и при коэффициенте агрегации тромбоцитов 30,0 мм и выше проводят дезагрегирующую терапию за 1 сут до выполнения ИАГ-лазерного витреолизиса.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что для дезагрегирующей терапии используют тромбо АСС однократно в количестве 50 мг.