Способ прогнозирования и коррекции лечения функциональных нарушений голоса

Способ прогнозирования и коррекции лечения функциональных нарушений голоса

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии и фониатрии, может быть использовано в комплексном лечении хронических функциональных дисфоний при длительном и часто рецидивирующем течении.

Функциональные дисфонии относятся к числу распространенных заболеваний среди лиц голосоречевых профессий и составляют 47-60% от всех голосовых расстройств (Шамшева Т.Е. О современных методах распознавания функциональных заболеваний голосового аппарата певцов / Сб. тр. Ленингр. НИИ по болезням уха, горла, носа и речи. 1966. Т.14, с.398-405). Наиболее частыми причинами могут быть перенапряжение голосового аппарата, неправильные навыки голосообразования, а также лабильность нервно-психической сферы (Василенко Ю.С. Голос. Фониатрические аспекты. - М.: Энергоиздат, 2002, - с.146). Все проявления фонации как условно-рефлекторного механизма основаны на центральных процессах двигательной активности, торможении (гипофункции) и возбуждении (гиперфункции) в их вариантах и сочетаниях. При гипофункции можно наблюдать значительно выраженное истощение нервно-мышечных элементов - астению периферического или центрального типа. При гиперфункции неврогенный фактор значительно выступает вперед (Максимов И. Фониатрия: Пер. с болгар. В.Д.Сухарева - М.: Медицина, 1987, с.181, 206). Пароксизмальность нарушения голосовых расстройств указывает на присутствие патологии вегетативной нервной системы (Рябченко А.Т. Функциональные нарушения голоса. М., 1964, с.27-30). Особенно это заметно при таламических синдромах, когда голос приобретает своеобразные оттенки стенания, причитания. Таким образом, различные патологические состояния вегетативной и центральной нервной системы приводят к нарушениям голосовой функции. Известно, что регуляция голосовой функции очень сложна и в ней, помимо центрального, вегетативного и гормонального компонентов, участвуют также метаболический и энергетический компоненты гомеостаза. Причины функциональной дисфонии в связи с указанными выше аспектами остаются трудными для диагностики, так как пациент нуждается в ряде дополнительных консультаций и получает разные, часто не согласованные между собой рекомендации разных специалистов (невролог, психотерапевт, эндокринолог, оториноларинголог, фониатр).

Комплексный характер проблемы функциональных дисфоний в связи с наличием многих этиологических факторов, патогенных механизмов значительно усложняет лечение. Известен широко применяемый способ, включающий медикаментозное лечение: седативные средства в виде мезапама, элениума или триоксазина в случае гипофункции; спазмолитики (но-шпа, мидокалм, никошпан), стимуляторы в виде препаратов жень-шеня; элеутерококка, пантокрина. В лечении применяется физиотерапия и фонопедическая гимнастика (специальный комплекс упражнений для улучшения и стабилизации голоса). Для местного лечения проводятся вливания в гортань раствора адреналина 0,1%, ингаляции с настоями трав (аптечной ромашки, сосновых почек) или масляные (Василенко Ю.С. Голос. Фониатрические аспекты. - М.: Энергоиздат, 2002. - с.146-163).

Недостатком способа является то, что не учитывается состояние напряжения нейровегетативного и энергетического статуса у данного пациента, лечение назначается по алгоритму или подбирается эмпирически. В результате эффект от лечения достигается не у всех пациентов, возникают частые рецидивы.

Задача изобретения - улучшение способа лечения за счет точной и быстрой коррекции и подбора строго индивидуального лечения за счет учета состояния энергетической системы у данного пациента, возможность прогноза голосовых расстройств в будущем и, как результат, профилактика профессионального заболевания у лиц голосоречевых профессий.

Поставленная задача достигается тем, что проводится комплексное лечение хронических функциональных расстройств. Оно включает сбор анамнеза, обследование пациента для выявления функциональных дисфоний и проведение медикаментозного лечения, физиотерапии и фонопедической гимнастики. Дополнительно определяют ультранизкочастотные колебания (VLF) спектрального анализа вариабельности ритма сердца (ВРС) и рассчитывают спектральную плотность мощности (СПМ) VLF и при ее значении менее 30 баллов прогнозируют неблагоприятные условия для восстановления голоса и возможность рецидивов в будущем, К медикаментозному лечению добавляют препараты, улучшающие метаболические процессы на клеточном уровне, выбранные из ряда: кокарбоксилаза, рибоксин, АТФ, оротат калия. В качестве седативной терапии назначают грандаксин или персен. При значениях СПМ VLF 30-130 баллов прогнозируют благоприятные условия для восстановления голоса, лечение не меняется. При значениях СПМ VLF выше 130 баллов прогнозируют благоприятные условия для восстановления голоса, назначают иглорефлексотерапию и дополнительную консультацию у психотерапевта. Иглорефлексотерапия осуществляется по тормозному методу. Иглу вводят быстро, на выдохе пациента, против хода канала, с быстрым вращением иглы в разных направлениях. Воздействуют на точки Vc 23, Vc 22, Е 9, Е 10, Gi 4 Р 6 симметрично с двух сторон, аурикулярные: АР 15 для воздействия на горло, гортань, АР 51 для воздействия на вегетативную нервную систему с двух сторон. Время воздействия игл 30 мин. Удаляют иглы на вдохе, места укола оставляют открытыми. Сеансы проводятся ежедневно, количество - 7-10. После этого больной выполняет фонопедическую гимнастику.

Новизна способа:

1. Определяют ультранизкочастотные колебания (VLF) спектрального анализа вариабельности ритма сердца (ВРС) и рассчитывают спектральную плотность мощности (СПМ) VLF.

1. При значении СПМ VLF менее 30 баллов прогнозируют неблагоприятные условия для восстановления голоса и возможность рецидивов в будущем, к медикаментозному лечению добавляют препараты, улучшающие метаболические процессы на клеточном уровне.

2. При значениях СПМ VLF 30-130 баллов прогнозируют благоприятные условия для восстановления голоса, лечение не меняют.

3. При значениях СПМ VLF выше 130 баллов прогнозируют благоприятные условия для восстановления голоса, назначают иглорефлексотерапию по тормозному методу и дополнительную консультацию у психотерапевта.

Границы от 30 до 130 баллов выбраны экспериментальным путем при анализе спектральных показателей у здоровых.

При осуществлении способа достигается новый результат, заключающийся в более быстром повышении устойчивости голоса к длительным нагрузкам, улучшении общего состояния организма, уменьшении количества рецидивов заболевания и в более легком их течении.

Способ осуществляется следующим образом:

При предварительном осмотре пациента производится:

1. Сбор анамнеза, акустическая оценка голоса, оториноларингологическое обследование, ларингоскопия, стробоскопия, определение времени максимальной фонации при произнесении больными тянутых гласных. Назначение медикаментозного лечения.

2. Проводится спектральный анализ ВРС.

Обследование проводится в первую половину дня, в обстановке полного покоя, запрещается принятие различных стимуляторов накануне записи спектрограммы (крепкий чай, кофе, алкоголь и др.)

В положении больного сидя с электродами на руках записываются 256 интервалов R-R ЭКГ и через минуту выдается результат.

Затем проводятся две функциональные нагрузки - умственная (обратный счет в уме) и гипервентиляционная (глубокое диафрагмальное дыхание).

Спектрограмма регистрируется в течение всей пробы и в восстановительном периоде, таким образом, получается комбинация из пяти спектров.

При анализе спектральных показателей выделяют три пика - ультранизкочастотный (VLF) от 0,004 до 0,08 Гц, низкочастотный (LF) от 0,09 до 0,16 Гц и высокочастотный (HF) от 0,17 до 0,5 Гц с вычислением их мощности в баллах, где за один балл принята международная единица спектральной плотности мощности (СПМ), равная 1 с/Гц·100.

Нормальными показателями спектрограммы считается СПМ VLF от 30 до 130 баллов, при уровне СПМ меньше 30 баллов - низкая колебательная активность, соответствующая состоянию энергодефицита. При СПМ VLF более 130 баллов определяется высокий уровень медленных колебательных процессов или гиперадаптоз.

В предлагаемом способе мы рекомендуем корректировать и выбирать лечение, основываясь на лекарственной терапии энергоизмененных состояний. Известны работы, посвященные изучению метаболических основ деятельности ЦНС и фармакотерапии нарушений метаболизма. При этом особенности метаболизма мозга сопоставлялись с изменениями на ЭЭГ (Лабори Л. Метаболические и фармакологические основы нейрофизиологии: Пер. с франц. - М.: Медицина, 1984). За колебаниями ВРС также стоят конкретные нарушения биохимических процессов обмена, т.е. уровня энергетики метаболизма. Имеются экспериментальные данные о влиянии фармакологических веществ на ВРС при фармакологических и функциональных пробах. На основе спектральных исследований ВРС установлено, что существует связь между изменениями ВРС и действием лекарственных средств. Одни препараты усиливают колебательные процессы, другие их угнетают, третьи не оказывают никакого влияния. Эффективность действия лекарственных средств зависит от исходного энергетического уровня функционирования организма. Например, компенсировать энергодефицитное состояние можно с помощью введения энергетических смесей, АТФ, цитохромов, гормональных препаратов, α- и β-адреноблокаторов. Положительное действие, связанное с усилением метаболических процессов, наблюдалось только у больных с исходно низкой энергетикой. Гиперадаптивные состояния можно купировать назначением транквилизаторов, нефармакологическими воздействиями (Флейшман А.Н. Медленные колебания гемодинамики. Теория, практическое применение в клинической медицине и профилактике. - Новосибирск: Наука. Сиб. предприятие РАН, 1999, с.76). Выбор лечения эффективно решается с помощью спектральных исследований. Обычный же осмотр врача не дает дифференцированной информации об этих процессах.

При выявлении низкого уровня энергетики ВРС (0-30 баллов) прогнозируется неблагоприятный тип клинического течения расстройства голоса. У таких пациентов снижены: интенсивность обменных процессов в тканях, уровень гормонов, истощены системы энергообеспечения (Илюхина В.А., Заболотских И.Б. Энергодефицитные состояния здорового и больного человека. - СПб. 1993. - 192 с.). По опытным данным это пациенты с фонастенией. Голосовому расстройству у них сопутствуют астенический синдром (слабость, повышенная утомляемость) и множество соматических жалоб (тахикардия, бледность, головные боли и др.).

К основному лечению добавляются препараты, улучшающие метаболические процессы на клеточном уровне (кокарбоксилаза, рибоксин, АТФ, оротат калия) с целью восстановления энергетического дисбаланса. После компенсации энергодефицита вышеуказанными препаратами, продолжается лечение по основной схеме. Седативная терапия применяется в виде грандаксина или персена, чтобы избежать значительного угнетения функции голосовых мышц (без эффекта миорелаксации).

Таким образом, достигается эффект от лечения при длительных голосовых расстройствах. Пациентам с выявленной выраженной стресс-неустойчивостью на фоне энергодефицита рекомендуются немедикаментозные методы профилактики: регулярные занятия физическими упражнениями, спортом, водными процедурами, в том числе фонопедическими упражнениями.

При среднем уровне энергетики ВРС (30-130 баллов) прогноз заболевания благоприятен, лечение проводится по обычной схеме.

При высоком уровне энергетики ВРС (130 и выше баллов) прогнозируются возможные функциональные нарушения обмена веществ, гипоталамические нарушения, так как у этих больных активизирована симпатоадреналовая система, увеличена функция щитовидной железы, что приводит к увеличению синтеза глюкокортикоидов, тиреогормонов (Меерсон Ф.З., Пшенникова М.Г. Адаптация к стрессорным ситуациям и физическим нагрузкам. - М.: Медицина, 1988. - 253 с.). В клинической картине можно отметить хорошую устойчивость голоса к длительным нагрузкам, стресс-устойчивость пациента. Прогноз оценивается как благоприятный. Пациенту рекомендуется консультация и лечение у эндокринолога, психотерапевта. К основному лечению добавляется иглорефлексотерапия по тормозному методу, седативные препараты с миорелаксирующим действием, психотерапия (выполняется специалистом-психотерапевтом).

Иглорефлексотерапия осуществляется по тормозному методу. Положение пациента лежа на спине, без подушки. После обработки кожи 75% спиртом игла вводится быстро, на выдохе пациента, против хода канала, получение специфических ощущений достигается быстрым вращением иглы в разных направлениях. Удаляются иглы через 30 минут, на вдохе, с оставлением открытого места укола. К дыхательным упражнениям пациент приступает после извлечения игл. Применяемые точки Vc 23, Vc 22, Е 9, Е 10, Gi 4 Р 6 симметрично с двух сторон, аурикулярные: АР 15 для воздействия на горло, гортань, АР 51 для воздействия на вегетативную нервную систему с двух сторон. Сеансы проводятся ежедневно, количество - 7-10.

Таким образом, достигается более полная коррекция не только голосового расстройства, но и функционального состояния организма в целом.

Основным показателем оценки эффективности проведенного лечения является естественное звучание голоса, достаточная его громкость и отсутствие утомляемости при речевых нагрузках. В конце лечения проводят ларингоскопию и стробоскопию, измерение времени максимальной фонации.

Далее проводится диспансерное наблюдение у фониатра 2 раза в год, профилактическое, противорецидивное лечение по показаниям.

Пример 1.

Больная Л., 37 лет. Педагог начальных классов со стажем работы более 12 лет. Обратилась на прием к фониатру с жалобами на слабость, частое нарушение голоса, чувство першения, дискомфорта в горле. Такое состояние беспокоило пациентку в течение 4 лет. Она периодически получала лечение у отоларинголога с применением стандартной схемы: вливания в гортань раствора адреналина, стимулирующую терапию, дыхательную гимнастику, физиотерапию, ингаляции. Длительность нетрудоспособности составляла 21-22 дня и более. При обследовании выявлена фонастения.

При первичном осмотре: голос слабый, время максимальной фонации 8-9 с (при норме 16-18 с), при ларингоскопии: снижен тонус голосовых мышц, неполное смыкание истинных голосовых складок. Стробоскопически определяются ослабленные, вялые фонаторные колебания голосовых складок, амплитуда их колебаний уменьшена. По другим ЛОР органам патологических изменений не выявлено. Назначено медикаментозное лечение в виде вливаний в гортань раствора адреналина с маслом, витаминов С, В, ингаляций с отхаркивающими травами, фонопедической гимнастики.

На всех этапах исследования медленных колебаний гемодинамики выявлен низкий уровень энергетики ВРС, СПМ VLF менее 30 баллов (Табл.1), поэтому к лечению дополнительно рекомендованы: кокарбоксилаза, грандаксин.

Таблица 1.
Показатель	Фон	Ум. нагр.	Восст.1	Г/вент.	Восст.2
СПМ VLF, баллы	21,71	2,54	7,07	29,54	29,91
СПМ LF, баллы	5,63	2,72	6,78	5,57	7,95
СПМ HF, баллы	1,62	13,96	8,98	2,69	1,65
PS, уд./мин	83	93	86	88	82
АД, мм рт.ст.	140/80	140/80	140/80	130/80	130/80

Больная отметила значительное улучшение общего состояния, "прилив сил", голос стал более звучным, но сохранялся неустойчивым. При выписке, определялась нормальная ларинго- и стробоскопическая картина, время максимальной фонации приблизилось к норме (16 с). При повторном проведении спектрального обследования показатели СПМ VLF улучшились, от 18,99 баллов при гипервентиляции до 92,10 (Табл.2).

Таблица 2.
Показатель	Фон	Ум. нагр.	Восст.1	Г/вент.	Восст.2
СПМ VLF, баллы	28,53	48,14	92,10	18,99	68,16
СПМ LF, баллы	7,45	5,99	31,50	13,54	22,83
СПМ HF, баллы	0,87	0,81	3,02	2,51	1,68
PS, уд./мин	90	87	89	92	87
АД, мм рт.ст.	120/80	120/80	120/80	120/80	120/80

Больная выписана на работу с рекомендациями продления фонопедической гимнастики до 4 недель и диспансерного наблюдения у фониатра 2 раза в год. Дополнительно рекомендованы немедикаментозные методы: посещения бассейна 2 раза в неделю, занятия спортом.

Пример 2.

Больная К., 40 лет, в течение нескольких лет страдала периодическим нарушением голоса, при обращении к ЛОР врачу получала противовоспалительное лечение, после которого отмечала недолгое улучшение. При обследовании у фониатра выявлены жалобы на сипоту при пении и длительной голосовой нагрузке, чувство першения в горле. Ларингоскопически - неполное смыкание голосовых складок, цвет их не изменен, небольшое количество вязкой мокроты в вибрационных центрах голосовых складок. При ларингостробоскопии определялись вялые колебания голосовых складок с мелкой амплитудой. Максимальное время фонации сокращено до 8 секунд. Диагноз: гипофункциональная дисфония. При обследовании спектра ВРС выявлен средний уровень энергетики, СПМ VLF от 47,02 до 70,51 - в пределах 30-130 баллов (Табл.3).

Таблица 3.
Показатель	Фон	Ум. нагр.	Восст.1	Г/вент.	Восст.2
СПМ VLF, баллы	70,51	47,02	58,26	59,28	70,02
СПМ LF, баллы	114,81	46,98	72,23	65,07	52,77
СПМ HF, баллы	6,60	7,84	6,55	51,18	7,70
PS, уд./мин	90	111	89	87	82
АД, мм рт.ст.	100/80	100/80	90/70	90/70	100/70

Эндокринологом выявлен сопутствующий гипотиреоз. Лечение проводилось в условиях стационара с применением стандартной схемы: вливания в гортань раствора адреналина, стимулирующая терапия, дыхательная гимнастика; физиотерапия, ингаляции. В процессе лечения значительно усилился тонус голосовых складок, голос стал более звучным, у больной исчезла дискоординация между фонацией и дыханием, сформировался правильный дыхательный автоматизм, время максимальной фонации приблизилось к норме (19 с), при осмотре тонус голосовых складок восстановился, смыкание их при фонации стало полным.

Пример 3.

Пациентка Б., 45 лет, обратилась с жалобами на нарушение голоса в течение года, чувство кома в горле, частую изжогу. Ларингоскопически - гиперемия голосовых складок, небольшое количество вязкой мокроты в вибрационных центрах голосовых складок и в межчерпаловидном пространстве. При ларингостробоскопии определялись колебания голосовых складок с мелкой амплитудой. Максимальное время фонации около нормы - до 12 секунд. Диагноз: хронический рефлюкс-ларингит. При обследовании спектра МКГ выявлен высокий уровень энергетики на гипервентиляционную нагрузку (192,32 балла), что расценено как индивидуальная особенность реакции на стресс (Табл.4).

Таблица 4.
Показатель	Фон	Ум. нагр.	Восст.1	Г/вент.	Восст.2
VLF СПМ, баллы	72,61	56,87	87,55	192,32	150,35
LF СПМ, баллы	6,66	41,21	22,33	15,70	12,54
HF СПМ, баллы	35,98	10,24	21,76	8,19	20,38
PS, уд./мин	64	68	65	64	64
АД, мм рт.ст.	110/70	110/70	110/70	110/70	110/70

Больная получала основное лечение у гастроэнтеролога, в качестве дополнительного лечения для восстановления голоса были добавлены иглорефлексотерапия по тормозному методу. Применяемые точки Vc 23, Vc 22, Е 9, Е 10, Gi 4 Р 6 симметрично с двух сторон, аурикулярные: АР 15 для воздействия на горло, гортань, АР 51 для воздействия на вегетативную нервную систему с двух сторон. Сеансы проводились ежедневно, количество - 7. К дыхательным упражнениям пациентка приступала после извлечения игл. Ларингоскопическая картина нормализовалась, голос по акустическим параметрам стал значительно лучше. Пациентке рекомендовано соблюдение диеты, своевременный прием антацидных препаратов.

Таким образом, способ обеспечивает относительно быструю диагностику расстройств нейровегетативной сферы и способствует подбору строго индивидуального курса лечения, профилактике и прогнозированию рецидивов функциональных голосовых расстройств. Улучшается общее состояние больных и сокращается длительность лечения, профилактируются профессиональные заболевания.

1. Способ прогнозирования и коррекции лечения функциональных нарушений голоса, включающий сбор анамнеза, выявление функциональных дисфоний и проведение медикаментозного лечения, физиотерапии и фонопедической гимнастики, отличающийся тем, что дополнительно, осуществляют спектральный анализ вариабельности ритма сердца, определяют ультранизкочастотные колебания (VLF) и рассчитывают спектральную плотность мощности (СПМ), при этом за один балл принимают международную единицу СПМ, равную 1 с/Гц·100, и при полученном значении СПМ VLF менее 30 баллов прогнозируют неблагоприятные условия для восстановления голоса и возможность рецидива заболевания в будущем, а к медикаментозному лечению добавляют препараты, улучшающие метаболические процессы на клеточном уровне, в качестве седативной терапии назначают грандаксин или персен; при значениях СПМ VLF 30-130 баллов прогнозируют благоприятные условия для восстановления голоса, лечение не меняют; при значениях СПМ VLF выше 130 баллов прогнозируют благоприятные условия для восстановления голоса, назначают седативные препараты с миорелаксирующим действием, психотерапию и иглорефлексотерапию по тормозному методу.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что при проведении лечения, улучшающего метаболические процессы на клеточном уровне, выбирают препараты из ряда: кокарбоксилаза, рибоксин, АТФ, оротат калия.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что иглорефлексотерапию проводят по тормозному методу вводя иглу быстро, на выдохе пациента, против хода канала, с быстрым вращением иглы в разных направлениях, воздействуют на точки Vc 23, Vc 22, E 9, E 10, Gi 4 P 6 симметрично с двух сторон, аурикулярные: АР 15 для воздействия на горло, гортань, АР 51 для воздействия на вегетативную нервную систему с двух сторон, оставляют иглы на 30 мин, удаляют иглы на вдохе, оставляя открытыми места уколов, после этого больной выполняет фонопедическую гимнастику, сеансы ежедневно, курсом 7-10 процедур.