Способ диагностики состояния зубочелюстной системы

Способ диагностики состояния зубочелюстной системы

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к стоматологии, и может быть использовано при диагностике стоматологического статуса и лечении зубочелюстной системы.

Объективное обследование, в данном случае осмотр органов полости рта, играет основную роль в выявлении стоматологической патологии, постановке диагноза, выборе метода лечения и представляет собой важную часть общего обследования организма.

Новые способы рутинного обследования органов зубочелюстной системы позволяют более правильно, точно и объективно оценить состояние каждой ее составляющей при той или иной степени вовлеченности в патологический процесс, выявить возможное влияние одного патологического очага на другой.

Известен способ диагностики зубочелюстной системы (Мелехов С.В. Карта стоматологического больного. -·Краснодар, 1988. - 43 с.), позволяющий достаточно полно провести обследование каждого конкретного клинического случая, провести динамическое наблюдение в соответствующие оговоренные сроки после первоначального обследования и лечения. Способ предусматривает сбор симптомов в соответствии со стандартизированной картой. Карта представляет собой стандартизированную историю болезни стоматологического больного, дающую возможность для автоматизированной обработки с использованием средств вычислительной техники. Включает в себя паспортную часть, данные обследования, варианты диагнозов и способов лечения, последовательности выполнения лечебных манипуляций и т.д.

Недостатки:

1. Способ дает обособленные сведения о каждом конкретном клиническом случае (в пределах одного зуба), не учитывая возможного влияния окружающих тканей.

2. Для диагностики другого клинического случая необходимо заводить отдельную новую карту.

3. Не дает возможности посегментной и системной диагностики одномоментно.

За ближайший аналог нами принят способ объективного обследования органов зубочелюстной системы, предложенный Е.В.Боровским и соавт. (Е.В.Боровский и соавт. Терапевтическая стоматология. - М., 1988. - С.67-103.) Объективное обследование включает осмотр, перкуссию, пальпацию и ряд дополнительных методов. Осмотр полости рта предлагают начинать с преддверия, осматривают слизистую преддверия и губ, затем щек. Далее определяют соотношение зубных рядов - прикуса. Вслед за полостью рта производят осмотр слизистой оболочки десны. Состояние карманов, при условии их наличия, их глубину, наличие зубного камня. Затем приступают к обследованию собственно полости рта. Сначала обращают внимание на слизистую, проводят осмотр языка, дна полости рта. Далее переходят к обследованию зубов, справа налево, начиная с зубов нижней челюсти. Зубы осматривают при помощи стоматологического инструментария: зонда, зеркала, пинцета. Проводят перкуссию - для выявления патологии пародонта. Определяют наличие подвижности зубов, проводят термодиагностику. Для удобства записи результатов обследования зубов применяют графическое изображение зубной формулы. Данные заносят в карту обследования. Например, схема с обозначением поверхностей зубов, где резцы и клыки имеют 4, а премоляры и моляры - 5 поверхностей. Для определения состояния зуба применяют буквенные обозначения: кариес - С, пульпит - Р, периодонтит - Pt и т.д. по известной схеме. Другие патологические изменения отмечаются в графах, расположенных под формулой зубов.

Недостатки:

1. Карта не в полной мере отображает ситуацию в полости рта.

2. Карта не отображает показатели многих известных рутинных методов обследования.

3. Не предусмотрено динамическое наблюдение.

4. Не предусмотрена диагностика по сегментам.

5. Недостоверность диагностики.

Задача: повышение качества диагностики патологии органов полости рта, выявление возможных влияний одной патологии на другую в каждом (конкретном) сегменте, и как следствие, постановка более точного, полного диагноза, проведение комплексного лечения, тем самым повышение эффективности лечебных мероприятий.

Техническим результатом предложения является улучшение качества диагностики состояния зубочелюстной системы, вследствие более тщательного обследования органов полости рта и, как результат, постановка солидарного системного диагноза, где прослеживаются причинно-следственные связи воздействия одного патологического очага на другие и систему в целом. Динамическое наблюдение позволяет фиксировать все установленные изменения.

Сущность изобретения заключается в том, что проводят рутинный осмотр органов полости рта, где в значимые критерии оценки зубочелюстной системы включают сегменты, состоящие из: твердых тканей зуба, пульпы, внезубных и внутризубных конкрементов, прилегающих к зубу тканей перио- и пародонта - собственно периодонта, альвеолы зуба, кости челюсти, десны, затем, в зависимости от поражения, каждому элементу по 4-бальной шкале присваивают условно уровень поражения и при значении суммы, равной 0 баллов, определяют как состояние сегмента зубочелюстной системы в норме; при значении суммы баллов от 1 до 10 как первую степень тканевого поражения сегмента; при значении суммы баллов от 11 до 20 - вторую степень поражения; а при сумме, равной 21 баллу и более, - третью степень поражения.

Способ осуществляют следующим образом.

Для проведения обследования всю зубочелюстную систему условно делят на отдельные сегменты (при условии наличия в полости рта 28 зубов выделяют 28 сегментов, при наличии 32 - соответственно 32). Сегмент включает в себя следующие образования: твердые ткани зуба, пульпу, внезубные и внутризубные конкременты, прилегающие к зубу ткани перио- и пародонта - собственно периодонт, альвеолу зуба, кость челюсти, десну.

На каждого конкретного пациента заводят карты, отображающие результаты обследования системы: зуб - твердые ткани, пульпа, внезубные и внутризубные конкременты, пульпа; ткани перио- и пародонта - собственно периодонт; слизистая полости рта. В карте все данные по каждому конкретному зубу (сегменту) располагают по вертикали друг над другом, что позволяет после заполнения всех пунктов получить представление о состоянии каждого сегмента и зубных рядов в целом. Обследование проводят при помощи стоматологического инструментария: острого зонда, зеркала, пинцета, пародонтологического зонда.

Проводят последовательное обследование каждого сегмента зубочелюстной системы, придерживаясь рекомендаций ВОЗ: 48, 47, 46, 45, 44, 43, 42, 41, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 18, 17, 16, 15, 14, 13, 12, 11. Номер сегмента соответствует номеру зуба. Обследованию подвергают все составляющие сегмента. Сначала оценивают состояние зубных рядов: каждого зуба последовательно. Для обозначения состояния каждого зуба используют условные обозначения: N - интактный зуб, K - коронка, Х - удален, О - не прорезался, R - корень, И - искусственный зуб, Ш - штифтовая конструкция.

При обследовании непосредственно тканей зуба, диагностику проводят по всем поверхностям, причем окклюзионную поверхность делят на 4 части (две апроксимальные: дистальную, мезиальную - и две боковые, соответственно расположению зуба); используют условные обозначения поверхностей: р - небная, m - медиальная, d - дистальная, о - окклюзионная, lg - язычная, l - лабиальная, b - щечная, v - вестибулярная, с - пришеечная, с/я - слепая ямка, cr - циркулярный.

Отмечают наличие кариозных очагов, пломб (в том числе причину, по которой была поставлена пломба), некариозных поражений, мягкого и минерализованного зубного налета, их локализацию, при этом так же используют условные обозначения для фиксирования диагноза в оригинальной карте обследования стоматологического больного: С - кариес (остр.(1); хр. (2); пов. - поверхностный, ср. - средний, гл. - глубокий), П -пломба, Г - гипоплазия, Ф - флюороз, ПС - патологическая стираемость, КД - клиновидный дефект, Э - эрозия, Гп - гиперестезия, Т - травма.

Проводят диагностику начального кариеса методом окрашивания раствором метиленового синего, зондирование кариозного очага, перкуссию, термопробу (холодной и горячей водой). Рассчитывают индекс КПУ (методом сложения всех кариозных полостей, пломб и удаленных зубов).

Определяется индекс OHI-S, позволяющий раздельно оценить количество зубного налета (DI-S) и зубного камня (CI-S). Для определения индекса обследуют 6 зубов: 16, 11, 26, 31 - вестибулярные поверхности, 36, 46 - язычные поверхности. Оценку зубного налета проводят визуально или используя окрашивающие растворы. Расчет индекса складывается из значений, полученных для каждого компонента индекса с делением на количество обследованных поверхностей, с последующим суммированием обоих значений (OHI-S).

Ставят диагноз осложнения кариеса, при условии его наличия (Pt -периодонтит (остр.(1); хр. (2); обостр.(3)) (фиброзный, гранулирующий, гранулематозный), Р - пульпит (остр.(1); хр. (2); обостр. (3)); (простой, гнойный, гипертрофия)).

Для уточнения диагноза периодонтита проводят рентгенологическое исследование. При обследовании тканей перио- и пародонта проводят расчет индекса РМА, исследуют наличие кровоточивости (3 степени), подвижность (по Tosky), определяют наличие очагов деструкции, причем ткани, окружающие зуб, так же условно делят на 4 зоны. Определяют характер и количество выделений из карманов, их глубину (в 4-х зонах, вокруг зуба: апроксимальных, вестибулярных (щечных), небных (язычных)), ретракцию десны. В отдельную карту фиксируют данные проведенных проб: Н. Kotzschke, Н. Rotter, Кавецкого - Базарновой, исследование, проведенное при использовании метода В.И.Кулаженко, пародонтальный индекс (ПИ). Определяют количественный индекс ОКГ, индекс стертости зубов. Данные по каждому обследуемому параметру заносят в оригинальные карты. При обследовании слизистой учитываются все патологические явления на слизистой полости рта, входящей в определенный сегмент, отдельно фиксируют данные, касающиеся состояния слизистой не входящей ни в один из сегментов, включая язык и слизистую небных дужек, изменения заносятся в отдельную оригинальную карту, включающую схематическое изображение ротовой полости.

В зависимости от количественного показателя объема тканей, вовлеченных в патологический процесс, каждой тканевой составляющей по возрастающей условно присваивают баллы по 4-бальной системе (0 - отсутствие поражения, 1 - легкая степень поражения, 2 - средняя (среднетяжелая) степень, 3 - тяжелая, но обратимая, 4 - необратимое поражение; причем, если речь идет о периодонтите, то суммируют все предшествующие ему диагнозы, т.е. кариес - 4 балла, пульпит - 4 балла), далее складывают все баллы по одному сегменту. При значении суммы, равной 0 баллов, определяют как состояние сегмента зубочелюстной системы в норме; при значении суммы баллов от 1 до 10 - как первую степень тканевого поражения сегмента; при значении суммы баллов от 11 до 20 - вторую степень поражения; а при сумме равной 21 баллу и более - третью степень поражения. Затем полученные данные обобщают в математической таблице. На основании анализа этой таблицы формулируют солидарный, системный диагноз. Данное обследование проводят в динамике: день посещения, далее через 1, 2 и 4 недели. Данные исследования фиксируют в специальной оригинальной «карте динамического наблюдения статуса зубочелюстной системы»

Нами проведено с помощью данного способа обследование 54 больных (женщин от 18 до 59 лет) с различными заболеваниями органов и полости рта.

Обследование больных с помощью предложенного способа позволило повысить качество диагностики заболеваний полости рта, дало возможность выявить причинно-следственную связь между заболеваниями твердых тканей зуба, пульпы, перио- и пародонта, выявить динамику изменений в этих тканях. Занесение данных в карту обследования позволило изучить состояние органов полости рта по сегментам. Обобщение данных в таблицу позволило математически оценить величину патологического процесса, сформулировать солидарный, системный диагноз.

Пример 1. Больная Ф., 35 лет. При обследовании были выявлены жалобы эстетического характера по поводу «кариозных дефектов на передних зубах», периодическую кровоточивость десен при чистке зубов. Со слов больной, дефекты появились около 5-ти месяцев назад, кровоточивость беспокоит около года, к стоматологу обращается 2 раза в год.

Объективно: данные внешнего осмотра без особенностей. Слизистая оболочка полости рта бледно-розовая, влажная, блестящая, без патологических элементов. Прикус II кл.(I) по Энглю. При осмотре полости рта выявлено (на примере 11 и 21 сегментов): зуб 11 - глубокая кариозная полость, IV класс по Блеку, распространяющаяся на мезиальную контактную поверхность и режущий край, заполненная размягченным дентином, после экскавации которого обнаруживается плотная пигментированная поверхность. Зондирование полости слегка болезненно в области дна; положительна термопроба на холодное, неприятные ощущения проходят сразу после прекращения действия раздражителя. Имеется пломба в области слепой ямки, выполненная из композиционного материала химического отверждения; пломба функционально состоятельна. На зубе обнаружен темный налет, покрывающий коронку с небной поверхности на 1/3.

Зуб 21 - кариозная полость средних размеров, IV класс по Блеку, распространяющаяся на мезиальную контактную поверхность и режущий край, дно и стенки полости плотные, пигментированные, зондирование и термопробы отрицательны. На зубе обнаружен темный налет, покрывающий коронку с небной поверхности на 1/3. Данные заносим в карту:

где: «+» - наличие симптома;

«- » - отсутствие симптома;

- наглядное изображение исследуемого зуба, разделенного диагоналями на части (для графического изображения локализации патологического очага). Зоны, очерчивающие центральное изображение зуба, представляют собой (от центра к внешнему краю): экватор зуба, пришеечную область, цемент корня. Зоны делятся диагоналями на вестибулярную, лингвальную и две апроксимальные (мезиальную - правый треугольник для левых половин челюстей, левый треугольник для правых половин челюстей; дистальную - левый треугольник для правых половин челюстей, правый треугольник для левых половин челюстей) поверхности.

Далее проводилось обследование тканей пародонта. При проведении пробы Шиллера - Писарева (индекса РМА) окрасилась маргинальная десна. Патологических зубодесневых карманов не обнаружено. Данные внесли в карту:

где:

ткани пародонта, разделенные диагоналями на вестибулярную (нижний треугольник), оральную (верхний треугольник) и апроксимальные (мезиальную - правый треугольник для левых половин челюстей, левый треугольник для правых половин челюстей; дистальную - левый треугольник для правых половин челюстей, правый треугольник для левых половин челюстей) зоны. Такой же принцип используется для графического изображения очагов деструкции (только при условии их наличия знаком «+», отсутствие - не отмечается пометками) на схеме:

где внутренний квадрат отображает резорбцию костной ткани более 1/2 длины корня, следующий - от 1/3 до 1/2 и наружный - менее 1/3 длины корня.

Провели пробу Rotter H: после нанесения на высушенную поверхность языка капли Тильманса, обесцвечивание наступило спустя 16 секунд. При проведении пробы Кулаженко гематома в области фронтальных зубов образовалась в течение 50 секунд. Определили пародонтальный индекс. Данные занесли в карту:

При заполнении граф относящихся к пунктам: «Индекс OHI-S», «Подвижность», «Кровоточивость», «РМА», «Пародонтальный индекс» отмечается «+» только наличие какого-либо симптома, отсутствие - не отмечается знаком «-».

Т.к. патологии со стороны слизистой оболочки полости рта не выявлено, карта по этому разделу не заполнялась.

Диагноз: глубокий кариес 11, IV кл. по Блеку, хроническое течение (3 балла), средний кариес зуба 21, IV кл. по Блеку, хроническое течение (2 балла), хронический генерализованный катаральный гингивит, средняя степень тяжести (2 балла). Таким образом, 11 сегмент имеет суммарно 3+2=5 баллов, а 21 сегмент 2+2=4 балла соответственно, что является первой степенью тканевого поражения в обоих сегментах.

Пример 2. Больная Г., 26 лет. При обследовании были выявлены жалобы на неприятный запах изо рта, зуд, кровоточивость десен при чистке зубов; разрушенность коронок зуба 36, зуба 46 и боли в зубе 46 при накусывании. Со слов больной, зуб 36 разрушился около 1 года назад, болевых ощущений нет; зуб 46 беспокоит около 4 месяцев, разрушился около 3-х лет назад.

Объективно: прикус ортогнатический, тесное положение фронтальных зубов верхней и нижней челюстей. Имеются обильные зубные отложения. Слизистая десны отечна, гиперемирована, при зондировании обильно кровоточит.

При осмотре твердых тканей зубов (на примере 46 сегмента): коронка зуба 46 разрушена на 3/4, сохранена медиальная контактная стенка, полость заполнена остатками пищи, после экскавации которых обнаружен размягченный дентин. Зондирование, термопробы отрицательны, перкуссия положительная (вертикальная и горизонтальная). Больная направлена на ортопантомограмму. Рентгенологически: на верхушке дистального корня обнаружен очаг деструкции кости с нечеткими границами, размером около 3 - 4 мм. Данные занесены в карту:

Далее проводилось обследование тканей пародонта. При проведении пробы Шиллера - Писарева (индекса РМА) окрасилась альвеолярная десна. Определился пародонтальный карман глубиной 4 мм. Данные внесли в карту:

Провели пробу Rotter H: после нанесения на высушенную поверхность языка капли Тильманса обесцвечивание наступило спустя 16 секунд. При проведении пробы Кулаженко гематома в области 46 зуба образовалась в течение 10 секунд. Определили пародонтальный индекс. Данные занесли в карту:

Т.к. патологии со стороны слизистой оболочки полости рта не выявлено, карта по этому разделу не заполнялась.

Диагноз: обострение хронического гранулирующего периодонтита зуба 46 (4+4+3=11), генерализованный пародонтит в стадии обострения средней степени тяжести (4+2=6). Таким образом, 46 сегмент имеет суммарно 11+6=17 баллов, что является второй степенью тканевого поражения сегмента зубочелюстной системы.

Пример 3. Больная М., 44 года. Предъявляет жалобы на наличие неприятного запаха изо рта, подвижность зубов нижней челюсти. Боли в зубе 36 при накусывании. Со слов больной, неприятный запах появился около 1 года назад, за помощью к врачам не обращалась, боли при накусывании в зубе 36 беспокоят около недели, появляются периодически в течение последних 3-4 лет, проходят самопроизвольно.

Больную обследовали по вышеуказанной схеме. Данные внесены в карты.

Объективно: внешний осмотр без патологии. Слизистая полости рта без патологических элементов. Слизистая альвеолярного отростка нижней и верхней челюстей гиперемирована, отечна, при зондировании кровоточит. В области 36 сегмента: имеется пародонтальный карман, глубина зондирования с щечной стороны - 5 мм, с язычной и апроксимальных - 4 мм. Из кармана имеется гнойное отделяемое. Зуб 36 подвижен, отклоняется на 2 мм по трансверзали. На зубе штампованная коронка с покрытием, нефункциональна. Перкуссия вертикальная и горизонтальная положительны, термопробы отрицательны. Рентгенологически: резорбция кости межзубных перегородок (с обеих сторон) на 1/3 длины корня. В области апекса дистального корня наблюдается очаг разряжения кости с нечеткими контурами, диаметром примерно 4 мм.

Диагноз (на примере сегмента 36): хронический (генерализованный) пародонтит тяжелой степени в стадии обострения (3 балла), III степень подвижности по TOSKY (3 балла): (4+3+3=10 баллов); хронический гранулирующий периодонтит зуба 36 в стадии обострения (3 балла): (4+4+3=11), нефункциональная штампованная коронка на 36 (3 балла). Таким образом, 36 сегмент имеет суммарно 10+11+3=24 балла, что является третьей степенью тканевого поражения в сегменте зубочелюстной системы.

Пример 4. Больная К., 43 года. Подобным образом, после диагностики зубочелюстной системы выявлено, что сумма баллов (на примере сегмента 34) равна 1. Следовательно, сегмент 34 представляет собой первую степень тканевого поражения.

Пример 5. Больная О., 41 год. Была обследована по схеме, аналогичной описанной в примерах 1, 2. После диагностики сегмента 36 сумма баллов оказалась равна 10, что представляет собой первую степень тканевого поражения сегмента зубочелюстной системы.

Пример 6. Больная Д., 32 года. Подобным образом, после обследования зубочелюстной системы выявлено, что сумма баллов (на примере сегмента 44) составила 11. Следовательно, сегмент 44 представляет собой вторую степень тканевого поражения.

Пример 7. Больная Ж., 25 лет. Обследование проведено по схеме, аналогичной описанной в примерах 1,2. После диагностики сегмента 37 сумма баллов оказалась равна 20, что представляет собой вторую степень тканевого поражения сегмента зубочелюстной системы.

Таким образом, практическое применение предложенного способа диагностики состояния зубочелюстной системы, позволяет выявить на более ранних стадиях развития заболевания полости рта, более точно прогнозировать их течение. Подобный подробный системный подход в диагностике дает возможность провести более тщательное диагностирование патологии полости рта у каждого пациента, выявление наиболее пораженного сегмента, влияние его на окружающие ткани, а также влияние окружающих тканей на него. Такой подход позволяет выявить первопричину патологии, более тщательно разработать наиболее адекватный, этиопатогенетический план лечения в соответствии со всей обнаруженной патологией, проводить лечение комплексно, что в дальнейшем приведет к снижению вероятности ранних и поздних осложнений, более раннему и более стабильному наступлению благополучия в каждом сегменте в отдельности, а соответственно, и во всей зубочелюстной системе.

1. Способ диагностики состояния зубочелюстной системы, включающий ее рутинный осмотр, отличающийся тем, что осуществляют последовательную оценку сегментов зубочелюстной системы, включающих следующие элементы: твердые ткани зуба, пульпу, внезубные и внутризубные конкременты, прилегающие к зубу ткани перио- и пародонта, альвеолу зуба, кость челюсти, десну, затем, в зависимости от поражения, каждому элементу по 4-бальной шкале присваивают условно уровень поражения: 0 баллов - отсутствие поражения, 1 - легкая степень поражения, 2 - средняя, среднетяжелая степень, 3 - тяжелая, но обратимая, 4 - необратимое поражение; при значении суммы баллов в сегменте, равной 0 - определяют как состояние данного сегмента зубочелюстной системы в норме, при значении суммы баллов от 1 до 10 - как первую степень тканевого поражения сегмента; при значении суммы баллов от 11 до 20 - вторую степень поражения, а при сумме, равной 21 баллу и более - третью степень поражения.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что при наличии периодонтита дополнительно при оценке сегментов зубочелюстной системы учитывают предшествующие диагнозы, а именно кариес и пульпит, присваивая каждому из них по 4 балла.