Способ пластики островковым мышечным лоскутом после радикальной хирургической обработки остеомиелитического очага в области вертлужной впадины

Способ пластики островковым мышечным лоскутом после радикальной хирургической обработки остеомиелитического очага в области вертлужной впадины

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к медицине, в частности к травматологии, ортопедии и хирургии, и может быть использовано в ходе оперативного лечения больных с остеомиелитом таза, имеющих значительные дефекты тканей в области вертлужной впадины.

Упорное течение болезни, когда пациенты лечатся многие десятки лет, подвергаясь многократным оперативным вмешательствам и повторным безуспешным курсам консервативной терапии, создало остеомиелиту костей таза репутацию неизлечимого заболевания. Поэтому число научных публикаций по этой проблеме весьма ограничено как в отечественной, так и в зарубежной литературе (Акжигитов Г.Н. и др., 1986, Rand N. et. al., 1993). Большие полости после удаления омертвевшей головки бедренной кости или тотального эндопротеза тазобедренного сустава являются резервуаром для скопления экссудата. В последующем происходит его прорыв наружу и вторичное инфицирование, обуславливающее рецидив заболевания, предотвратить который удается лишь посредством замещения полости хорошо кровоснабжаемыми тканевыми комплексами (Г.Д.Никитин, А.В.Рак, 2000).

К аналогам предложенного способа можно отнести известный вариант замещения переднего отдела полости в области вертлужной впадины лоскутом из портняжной мышцы, выделенной на проксимальном основании (Г.Д.Никитин с соавт., 1990).

Известен также способ замещения полости в области вертлужной впадины лоскутами из ягодичных мышц и напрягателя широкой фасции с нижним основанием, который может быть рассмотрен в качестве прототипа (Г.Д.Никитин, А.В. Рак, 2000).

Однако формирование указанных лоскутов происходит в непосредственной близости от патологического очага, что неизбежно снижает жизнеспособность таких тканевых комплексов и значительно усложняет этап их выделения (Т.Я.Арьев, Г.Д.Никитин, 1955). К тому же формирование мышечных лоскутов на широком основании требует выделения больших мышечных массивов и не всегда обеспечивает адекватное их питание. В отличие от известных способов, пластика в области вертлужной впадины осровковым мышечным лоскутом позволяет выделить мышечный фрагмент строго заданной формы и размеров на значительном удалении от патологического очага (более 25 см), обеспечить надежное его кровоснабжение и переместить такой тканевой комплекс в область реконструкции на постоянной исключительно сосудистой питающей ножке.

Техническим результатом изобретения является улучшение исходов хирургического лечения больных с остеомиелитом в области вертлужной впадины, уменьшение травматичности выполняемой реконструктивной операции за счет пластики островковым мышечным лоскутом, выделенным на значительном удалении (более 25 см) от области реконструкции, на постоянной крупной сосудистой ножке, что позволяет пересаживать мышечную ткань, не измененную патологическим процессом, а также обеспечивает надежное кровоснабжение перемещаемого тканевого комплекса.

Результат изобретения достигается выделением островкового мышечного лоскута из латеральной широкой мышцы бедра на расстоянии более 25 см от области реконструкции - в средней и нижней третях бедра на прередне-латеральной его поверхности и пересадкой его на постоянной сосудистой ножке - нисходящей ветви латеральной огибающей бедренную кость артерии и сопутствующих венах в область остеомиелитического очага вертлужной впадины после его радикальной хирургической обработки.

Отсутствие в патентной и научной литературе сведений о возможностях замещения дефектов в области вертлужной впадины при лечении остеомиелита таза посредством транспозиции островкового мышечного лоскута на постоянной сосудистой ножке - нисходящей ветви латеральной огибающей бедренную кость артерии и сопутствующих венах - свидетельствует о соответствии заявленного технологического решения критерию "новизна".

Замещение дефектов вертлужной впадины при лечении остеомиелита вертлужной впадины посредством транспозиции островкового мышечного лоскута из латеральной широкой мышцы бедра на постоянной сосудистой ножке - нисходящей ветви латеральной огибающей бедренную кость артерии и сопутствующих венах ранее никем не предпринималась. Возможность формирования такого островкового мышечного лоскута на передне-латеральной поверхности бедра и перемещение его в область дефекта вертлужной впадины на указанной выше сосудистой ножке была доказана в результате прикладных топографо-анатомических исследований, выполненных на 47 нижних конечностях 25 нефиксированных трупов, включавших инъекцию артерий черным латексом с последующим прецизионным препарированием.

Проведенные топографо-анатомические исследования показали, что латеральная огибающая бедренную кость артерия отходит от глубокой артерии бедра на 0,5-2,5 см ниже ее начала. На 9 наших препаратах (19,1% случаев) указанная артерия отходила самостоятельно от бедренной артерии. Диаметр артерии в месте ее отхождения в среднем составил 5,2±0,7 мм. Затем эта артерия направлялась вниз и латерально, прободала глубокий листок широкой фасции, и позади медиального края прямой мышцы бедра, кпереди от конечной части подвздошно-поясничной мышцы делилась на восходящую, нисходящую и поперечные ветви. Анатомически постоянная и достаточно крупная (средний диаметр 3,1±0,9 мм) нисходящая ветвь рассматриваемой артерии направлялась вниз и латерально позади прямой мышцы бедра в борозде между промежуточной и латеральной широкой мышцами бедра, кровоснабжая все эти мышцы. Топография ветвей латеральной огибающей бедренную кость артерии показана на фиг.1 (препарат правого бедра, прямая мышца бедра иссечена, инъекция артериального русла черным латексом). Уровень вхождения нисходящей ветви в латеральную широкую мышцу бедра примерно соответствовал середине брюшка указанной мышцы. Нисходящая ветвь латеральной огибающей бедренную кость артерии сопровождались на всех изученных препаратах парными комитантными венами, впадающими в глубокую вену бедра. При этом возможная длина сосудистой ножки предложенного островкового мышечного лоскута из латеральной широкой мышцы бедра варьировалась от 14 до 19 см, а в среднем составила 16,7±2,3 см.

Полученные данные позволили сделать вывод о возможности выделения на описанной сосудистой ножке (постоянная нисходящая ветвь латеральной огибающей бедренную кость артерии и сопутствующие парные вены) надежно кровоснабжаемого островкового мышечного лоскута размерами до 20×10×5 см из средней и нижней трети латеральной широкой мышцы бедра. При этом форма лоскута может быть практически произвольной и максимально соответствовать потребностям реконструкции в реципиентной области. Такой мышечный лоскут может быть перемещен изолированно на указанной постоянной сосудистой ножке и использован для заполнения дефектов вертлужной впадины после выполнения радикальной хирургической обработки очага остеомиелита указанной локализации.

Выделение на передне-латеральной поверхности бедра островкового мышечного лоскута на нисходящей ветви латеральной огибающей бедренную кость артерии и сопутствующих венах с последующим его перемещением к дефекту в области вертлужной впадины обеспечивает достижение качественно нового эффекта: позволяет улучшить результаты лечения и снизить травматичность операции посредством выделения хорошо кровоснабжаемого за счет собственной сосудистой ножки лоскута вдали от патологического очага и формирования тканевого комплекса заданных размеров и формы, оптимально соответствующих задачам реконструкции.

Таким образом, предложенное техническое решение соответствует критерию "существенное отличие".

Показанием для выполнения предложенной операции является наличие обширной полости после радикальной хирургической обработки остеомиелитического очага в области вертлужной впадины.

Способ осуществляли следующим образом. Перед началом операции на коже бедра намечали проекцию промежутка между прямой и латеральной широкой мышцами бедра. Эта проекция практически совпадает с линией, соединяющей переднюю верхнюю подвздошную ость с наружным краем надколенника. До операции выполняли также прокрашивание свищевых ходов в области реконструкции посредством инъекции раствора бриллиантового зеленого.

Далее по общепринятым методикам проводили ревизию и санацию гнойного очага с обязательным удалением всех пораженных тканей. Рану обильно промывали растворами антисептиков. Определяли размеры сформированной в ходе операции костной и мягкотканной полости, рассчитывали оптимальные размеры мышечного лоскута. Операционный разрез продлевали в дистальном направлении. Мобилизовали кожно-фасциальные лоскуты по краям кожной раны до намеченной проекции межмышечного промежутка. Затем проникали в указанный межмышечный промежуток и отводили пластинчатыми крючками прямую мышцу бедра кнутри. На передней поверхности промежуточной и латеральной широкой мышц бедра находили питающие лоскут сосуды - нисходящую ветвь латеральной огибающей бедренную кость артерии и сопутствующие вены и выделяли их в проксимальном направлении на протяжении 15-18 см вплоть до основных стволов латерального огибающего бедренную кость сосудистого пучка. При этом перевязывали и пересекали все мышечные ветви, отходящие от указанной сосудистой ножки к другим мышцам переднего костно-фасциального футляра бедра. Далее формировали из брюшка латеральной широкой мышцы бедра островковый лоскут, соответствующий по форме и размерам задачам реконструкции.

Следующим этапом проводили выделенный комплекс тканей на постоянной сосудистой ножке над проксимальным отделом бедренной кости и помещали в область сформированного дефекта вертлужной впадины, плотно заполняя его перемещенной мышцей. При этом сосудистую ножку ротировали назад до угла 140-160°. Мышечный лоскут подшивали к краям раневого дефекта. Операционную рану дренировали перфорированными полихлорвиниловыми трубками и послойно ушивали. Иммобилизацию оперированной конечности осуществляли задней гипсовой лонгетой или накладывали скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости (груз - 5 кг) на срок три недели. Выписку больных из стационара проводили через 4-5 недель после достаточной их активизации.

Клинический пример.

Больная С., 63 года. Диагноз: Деформирующий артроз правого тазобедренного сустава III ст. Тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава в 1993 году. Нестабильность вертлужного компонента. Реэндопротезирование от 1996 г. Нестабильность вертлужного компонента. Реэндопротезирование от 2004 г. Глубокая инфекция в области хирургического вмешательства. Хронический послеоперационный остеомиелит таза. Удаление тотального эндопротеза правого тазобедренного сустава, постановка цементного спейсора (сентябрь 2004 г.). Рецидив инфекции.

После клинико-рентгенологического обследования 2 февраля 2005 года была выполнена операция: удаление цементного спейсора, ревизия, санация гнойных очагов в области правого тазобедренного сустава. После удаления цементного спейсора выявлен дефект дна вертлужной впадины. Размеры полости составили 15×6×4 см. Учитывая размеры сформированной в ходе операции костной и мягкотканной полости, рассчитали оптимальные размеры мышечного лоскута.

Операционный разрез продлили в дистальном направлении. Мобилизовали кожно-фасциальные лоскуты по краям кожной раны до намеченной ранее проекции промежутка между прямой и латеральной широкой мышцами бедра. Вошли в указанный межмышечный промежуток, нашли и выделили сосудистую ножку лоскута - нисходящую ветвь латеральной огибающей бедренную кость артерии и сопутствующие ей парные вены в проксимальном направлении на протяжении 16 см - до места деления основных стволов латерального огибающего бедренную кость сосудистого пучка на три основные ветви. По ходу мобилизации указанного сосудистого пучка выделили, перевязали и пересекли все мышечные ветви, отходившие от сосудистой ножки формируемого лоскута к другим мышцам бедра.

Далее сформировали прямоугольной формы островковый мышечный лоскут из латеральной широкой мышцы бедра (фиг.2). Его размеры соответствовали задачам реконструкции и составили 18×7×4 см. После тщательного гемостаза мышечный лоскут, который адекватно кровоснабжался через сохраненную сосудистую ножку, провели без пересечения питающих его сосудов над проксимальным отделом резецированной бедренной кости, поместили в дефект вертлужной впадины (фиг.3) и подшили к краям раневого ложа. Операционную рану дренировали перфорированными полихлорвиниловыми трубками и послойно ушили. Иммобилизацию оперированной конечности в послеоперационном периоде осуществляли задней гипсовой лонгетой. Дренажи удалили на седьмые сутки, швы сняли на четырнадцатые сутки. После операции было отмечено полное приживление лоскута, купирование хронического гнойно-некротического процесса.

Предложенный способ несвободной пластики островковым лоскутом из латеральной широкой мышцы бедра может быть использован как заключительный реконструктивный этап оперативного вмешательства у взрослых пациентов, которым выполняется радикальная хирургическая обработка очага остеомиелита в области вертлужной впадины.

Использованная литература

1. Акжигитов Г.Н. с соавт. Остеомиелит. - М.: Медицина, 1986. - 203 с.

2. Арьев Т.Я., Никитин Г.Д. Мышечная пластика костных полостей. - М.: Медгиз, 1955 - 174 с.

3. Никитин Г.Д. с соавт. Хирургическое лечение остеомиелита. - СПб.: Русская графика, 2000. - 286 с.

4. Никитин Г.Д. с соавт. Хронический остеомиелит. - Л.: Медицина, 1990. - 198 с.

5 Rand N., Mosheiff R., Matan Y. Osteomyelitis of the pelvis // J. Bone Jt. Surg-Br. - 1993. - V.75 - В, №5. - Р.731-733.

Способ пластики островковым мышечным лоскутом после радикальной хирургической обработки остеомиелитического очага в области вертлужной впадины путем выделения, перемещения и фиксации к дефекту вертлужной впадины мышечного лоскута на постоянной питающей ножке, отличающийся тем, что на передне-латеральной поверхности бедра в средней и нижней его третях формируют мышечный лоскут из латеральной широкой мышцы бедра на постоянной сосудистой питающей ножке, содержащей нисходящую ветвь латеральной огибающей бедренную кость артерии и сопутствующие вены.